2025年醫(yī)院安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的實(shí)施方案2025年醫(yī)院安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，以“消除存量隱患、遏制增量風(fēng)險(xiǎn)、構(gòu)建長效機(jī)制”為目標(biāo)，聚焦醫(yī)療質(zhì)量、消防安全、設(shè)備運(yùn)行、?；饭芾?、信息安全、建筑結(jié)構(gòu)等六大核心領(lǐng)域，通過全流程、全要素、全周期排查治理，切實(shí)提升醫(yī)院本質(zhì)安全水平，為患者、員工及家屬提供安全可靠的就醫(yī)和工作環(huán)境。具體實(shí)施方案如下：一、工作目標(biāo)1.實(shí)現(xiàn)隱患排查覆蓋率100%，一般隱患整改率100%，重大隱患整改完成率95%以上（剩余5%需落實(shí)臨時(shí)管控措施并明確整改時(shí)限）；2.建立“排查-登記-整改-驗(yàn)收-銷號(hào)”閉環(huán)管理體系，隱患重復(fù)發(fā)生率同比下降30%；3.完善安全管理制度20項(xiàng)以上，修訂應(yīng)急預(yù)案10套，開展全員安全培訓(xùn)4次，應(yīng)急演練覆蓋率100%；4.年內(nèi)不發(fā)生因安全隱患導(dǎo)致的亡人事故、重大醫(yī)療事故、大面積信息系統(tǒng)癱瘓或危化品泄漏事件。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工成立醫(yī)院安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由院長任組長，分管安全、醫(yī)療、后勤的副院長任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)科、設(shè)備科、藥學(xué)部、信息中心、后勤保障部、院感科等部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)6個(gè)專項(xiàng)工作組，明確職責(zé)如下：-醫(yī)療安全組（醫(yī)務(wù)部牽頭）：負(fù)責(zé)診療流程、危急值管理、圍手術(shù)期安全、高風(fēng)險(xiǎn)藥品使用等醫(yī)療核心環(huán)節(jié)隱患排查；-消防安全組（保衛(wèi)科牽頭）：負(fù)責(zé)消防設(shè)施、電氣線路、疏散通道、易燃物管理等消防領(lǐng)域隱患排查；-設(shè)備安全組（設(shè)備科牽頭）：負(fù)責(zé)大型醫(yī)療設(shè)備（如MRI、DSA）、急救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)）、電梯等特種設(shè)備運(yùn)行隱患排查；-?；饭芾斫M（藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部牽頭）：負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品、化學(xué)試劑、放射性物質(zhì)存儲(chǔ)與使用隱患排查；-信息安全組（信息中心牽頭）：負(fù)責(zé)HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等信息領(lǐng)域隱患排查；-建筑安全組（后勤保障部牽頭）：負(fù)責(zé)房屋結(jié)構(gòu)、裝修改造、給排水系統(tǒng)、避雷設(shè)施等建筑領(lǐng)域隱患排查。各工作組設(shè)專職聯(lián)絡(luò)員，每周向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展；領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開專題會(huì)議，研究解決重大隱患治理難題。三、排查范圍與重點(diǎn)內(nèi)容（一）醫(yī)療安全領(lǐng)域1.診療規(guī)范執(zhí)行：重點(diǎn)排查門急診超量接診、三級(jí)查房制度落實(shí)不到位、多學(xué)科會(huì)診（MDT）流于形式、手術(shù)安全核查“三步核對(duì)”漏項(xiàng)等問題；2.危急值管理：檢查危急值登記本記錄是否完整（含接收時(shí)間、報(bào)告人、處理措施）、臨床科室接報(bào)后30分鐘內(nèi)處置率、醫(yī)技科室未及時(shí)上報(bào)危急值的追責(zé)情況；3.高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理：核查毒麻精藥品“五專管理”（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記）執(zhí)行情況，重點(diǎn)關(guān)注胰島素、化療藥物、高濃度電解質(zhì)的標(biāo)識(shí)清晰度、存儲(chǔ)溫度（2-8℃）達(dá)標(biāo)率；4.圍手術(shù)期安全：抽查手術(shù)患者身份識(shí)別（腕帶、病歷、影像三核對(duì)）、術(shù)中輸血“雙人雙簽”、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制落實(shí)情況；5.院感防控：檢查重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室、新生兒科）空氣凈化設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、醫(yī)療廢物分類（感染性、病理性、化學(xué)性）準(zhǔn)確率、手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)值≥90%）。（二）消防安全領(lǐng)域1.消防設(shè)施：測試火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)功能（每季度至少1次全系統(tǒng)測試）、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)末端試水壓力（要求≥0.05MPa）、滅火器有效期（指針需在綠色區(qū)域）、應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志完好率（≥95%）；2.電氣安全：檢測配電房電纜橋架防火封堵（縫隙≤1cm）、病房及辦公區(qū)域私拉電線（重點(diǎn)排查插線板串聯(lián)、使用“熱得快”等違規(guī)電器）、老舊建筑電氣線路老化程度（絕緣層破損率＞10%需整改）；3.疏散通道：檢查樓梯間、消防通道是否堆放雜物（含醫(yī)療設(shè)備、紙箱等）、防火門閉門器是否完好（關(guān)閉時(shí)間≤15秒）、安全出口夜間照明亮度（≥1lx）；4.易燃物管理：核查氧氣罐存放區(qū)與火源距離（≥5米）、藥房和實(shí)驗(yàn)室酒精（75%）、甲醛等易燃試劑存量（單柜≤50L）、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)每日清運(yùn)率（≥95%）。（三）設(shè)備安全領(lǐng)域1.醫(yī)療設(shè)備：檢查大型設(shè)備（如CT、直線加速器）年度檢測報(bào)告（需由省級(jí)以上資質(zhì)機(jī)構(gòu)出具）、急救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)）每周功能測試記錄（含電池續(xù)航時(shí)間、參數(shù)準(zhǔn)確性）、設(shè)備維修后“三查”（外觀、功能、參數(shù)）執(zhí)行率；2.特種設(shè)備：核查電梯年度檢驗(yàn)合格證（有效期內(nèi)）、維保記錄（每月≥2次）、緊急報(bào)警裝置響應(yīng)時(shí)間（≤30秒）；高壓氧艙壓力表、安全閥校驗(yàn)周期（每年1次）、艙內(nèi)通風(fēng)系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)（換氣次數(shù)≥15次/小時(shí)）；3.后勤設(shè)備：檢測鍋爐水位計(jì)、溫度計(jì)靈敏度（誤差≤2%）、中央空調(diào)冷卻水系統(tǒng)legionella菌檢測（每季度1次，濃度≤1000CFU/L）、污水處理設(shè)備運(yùn)行參數(shù)（余氯≥0.5mg/L）。（四）?；饭芾眍I(lǐng)域1.藥品類：麻醉藥品和第一類精神藥品保險(xiǎn)柜雙人雙鎖管理（鑰匙分存）、專用賬冊(cè)與實(shí)際庫存核對(duì)（賬物相符率100%）、空安瓿回收登記（回收率≥98%）；2.化學(xué)試劑：實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)酸（如硫酸）、強(qiáng)堿（如氫氧化鈉）分柜存放（間距≥1米）、易制毒試劑（如鹽酸）領(lǐng)用審批（需科室主任簽字）、廢棄試劑分類處置（委托有資質(zhì)單位處理，轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存≥3年）；3.放射性物質(zhì)：放射科鉛屏防護(hù)厚度（≥2mmPb）、個(gè)人劑量計(jì)佩戴率（100%）、輻射監(jiān)測儀校準(zhǔn)記錄（每半年1次）、放射性廢物暫存庫鉛門密封性（漏射劑量≤2.5μSv/h）。（五）信息安全領(lǐng)域1.系統(tǒng)安全：HIS系統(tǒng)訪問控制（實(shí)行最小權(quán)限原則，醫(yī)護(hù)人員僅開放必要模塊）、電子病歷修改痕跡留存（含修改人、時(shí)間、內(nèi)容）、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)雙機(jī)熱備（切換時(shí)間≤30秒）；2.數(shù)據(jù)安全：患者隱私數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)（采用AES-256算法）、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備管理（禁止私接U盤，需經(jīng)信息中心登記備案）、數(shù)據(jù)備份頻率（重要數(shù)據(jù)每日增量備份，每周全量備份）；3.網(wǎng)絡(luò)安全：邊界防火墻策略（禁止非授權(quán)端口開放）、入侵檢測系統(tǒng)（IDS）日志分析（每日查看異常訪問記錄）、員工網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)（每季度1次，覆蓋釣魚郵件識(shí)別、密碼強(qiáng)度設(shè)置）。（六）建筑安全領(lǐng)域1.主體結(jié)構(gòu)：檢查老舊病房樓（2000年前建成）墻體裂縫（寬度＞3mm需專業(yè)鑒定）、屋頂防水滲漏（雨后48小時(shí)內(nèi)無積水）、外窗玻璃膠老化（脫落長度＞20cm需更換）；2.裝修改造：核查近年裝修工程消防驗(yàn)收合格證（未經(jīng)驗(yàn)收不得投入使用）、臨時(shí)搭建物（如核酸采樣亭）抗風(fēng)等級(jí)（≥10級(jí)）、承重結(jié)構(gòu)拆改審批（需原設(shè)計(jì)單位或有資質(zhì)機(jī)構(gòu)出具安全證明）；3.附屬設(shè)施：室外雨棚鋼結(jié)構(gòu)焊縫探傷檢測（無裂紋、氣孔）、路燈基礎(chǔ)混凝土強(qiáng)度（C25以上）、無障礙通道坡度（≤1:12）及扶手高度（0.85-0.9m）。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段（2025年3月）1.制定《2025年醫(yī)院安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，明確各工作組任務(wù)清單；2.召開全院動(dòng)員大會(huì)，院長部署工作要求，各科室簽訂《安全隱患排查治理責(zé)任書》；3.組織安全管理人員參加省級(jí)醫(yī)院安全培訓(xùn)（3月15日前完成），邀請(qǐng)消防、特種設(shè)備專家開展專題講座2場。（二）全面排查階段（2025年4-5月）1.科室自查（4月1-30日）：各科室對(duì)照排查重點(diǎn)，形成《自查隱患清單》（含隱患描述、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、整改建議），經(jīng)科主任簽字后報(bào)對(duì)應(yīng)工作組；2.交叉檢查（5月1-20日）：由領(lǐng)導(dǎo)小組抽調(diào)非本科室人員組成檢查組，采用“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）方式，對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、藥房、放射科）進(jìn)行抽查，抽查比例≥30%；3.專家評(píng)估（5月21-31日）：聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)（需具備醫(yī)院安全評(píng)價(jià)資質(zhì)）對(duì)建筑結(jié)構(gòu)、電氣系統(tǒng)、信息安全進(jìn)行專業(yè)檢測，出具《安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》。（三）集中治理階段（2025年6-8月）1.建立臺(tái)賬（6月1-10日）：各工作組匯總自查、抽查、專家評(píng)估結(jié)果，形成《全院安全隱患治理臺(tái)賬》，按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為重大（紅色）、較大（橙色）、一般（黃色）三級(jí)；2.限期整改（6月11-8月20日）：一般隱患（黃色）由科室自行整改，5個(gè)工作日內(nèi)完成；較大隱患（橙色）由分管副院長督辦，15個(gè)工作日內(nèi)完成；重大隱患（紅色）由院長直接督辦，制定“一患一策”整改方案（含技術(shù)措施、資金保障、責(zé)任人），30個(gè)工作日內(nèi)完成；3.驗(yàn)收銷號(hào)（8月21-31日）：整改完成后，由原檢查部門或第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的在臺(tái)賬中銷號(hào)；未通過驗(yàn)收的，對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并重新限期整改。（四）總結(jié)提升階段（2025年9-10月）1.效果評(píng)估（9月1-20日）：領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，分析隱患高發(fā)領(lǐng)域（如電氣安全、信息安全），形成《安全隱患治理成效報(bào)告》；2.制度完善（9月21-10月10日）：針對(duì)排查中暴露的管理漏洞，修訂《醫(yī)院消防安全管理辦法》《醫(yī)療設(shè)備維護(hù)規(guī)程》等制度，新增《移動(dòng)設(shè)備信息安全管理規(guī)范》《?；窇?yīng)急處置流程》；3.長效管理（10月11-31日）：將安全隱患排查納入科室月度考核（占比15%），建立“日常巡查+季度普查+年度評(píng)估”機(jī)制，推廣使用安全管理信息系統(tǒng)（實(shí)現(xiàn)隱患上報(bào)、整改跟蹤、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)字化）。五、保障措施1.責(zé)任追究：對(duì)隱患排查走過場、整改不力的科室，扣除當(dāng)月績效10%-30%；導(dǎo)致事故的，追究科主任和直接責(zé)任人責(zé)任（視情節(jié)給予警告、記過直至解除勞動(dòng)合同）；2.經(jīng)費(fèi)保障：設(shè)立安全專項(xiàng)基金（年度預(yù)算≥500萬元），優(yōu)先保障消防設(shè)施升級(jí)（如更換老舊煙感探測器）、信息系統(tǒng)安全加固（如部署入侵防御系統(tǒng)）、?；反鎯?chǔ)柜更新等項(xiàng)目；3.宣傳引導(dǎo)：通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、公眾號(hào)、宣傳欄開展“安全月”活動(dòng)（6月），發(fā)布安全警示案例2