自請(qǐng)出院協(xié)議書(shū)甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在乙方處接受治療，現(xiàn)甲方因自身原因提出自請(qǐng)出院，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自請(qǐng)出院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方在乙方接受[具體疾病名稱(chēng)]的治療，目前治療已進(jìn)行至[具體階段]。甲方基于自身的考慮，決定自請(qǐng)出院，乙方為保障甲方的合法權(quán)益，同時(shí)明確雙方在甲方自請(qǐng)出院后的權(quán)利義務(wù)，特簽訂本協(xié)議。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)：乙方已為甲方提供了包括但不限于診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方接受了如下具體的醫(yī)療措施和服務(wù)：住院期間進(jìn)行了[具體檢查項(xiàng)目]等多項(xiàng)檢查，結(jié)果顯示甲方的病情處于[具體病情描述]狀態(tài)。接受了[具體治療手段，如藥物治療、手術(shù)治療等]治療，目前治療效果為[描述治療效果]。在護(hù)理方面，乙方醫(yī)護(hù)人員按照護(hù)理規(guī)范為甲方提供了[具體護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)護(hù)理內(nèi)容]的護(hù)理服務(wù)。2.醫(yī)療資料：乙方為甲方建立了完整的醫(yī)療檔案，包括病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等資料。這些醫(yī)療資料詳細(xì)記錄了甲方的病情發(fā)展、治療過(guò)程及各項(xiàng)檢查結(jié)果等信息，是甲方后續(xù)治療及健康管理的重要依據(jù)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否繼續(xù)在乙方接受治療，并提出自請(qǐng)出院的要求。甲方有權(quán)要求乙方提供已接受治療的詳細(xì)醫(yī)療資料，包括但不限于病歷本、檢查報(bào)告、診斷證明等。甲方有權(quán)就自身病情及后續(xù)康復(fù)事宜向乙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢(xún)。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與治療相關(guān)的重要信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。若因甲方故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。甲方應(yīng)按照乙方的醫(yī)囑按時(shí)服藥、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等，積極配合乙方的治療方案。若甲方未按照醫(yī)囑執(zhí)行，由此引發(fā)的病情變化或其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付乙方已提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。乙方有權(quán)在甲方自請(qǐng)出院前，對(duì)甲方的病情進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果向甲方提供關(guān)于出院后注意事項(xiàng)的建議，以保障甲方的健康安全。2.義務(wù)–乙方應(yīng)向甲方提供完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療資料，確保資料的真實(shí)性和完整性。–乙方應(yīng)在甲方自請(qǐng)出院時(shí)，為甲方出具詳細(xì)的出院小結(jié)，包括診斷結(jié)論、治療過(guò)程、出院時(shí)病情狀況、出院后注意事項(xiàng)等內(nèi)容。出院小結(jié)應(yīng)清晰明確，以便甲方準(zhǔn)確了解自身病情及后續(xù)康復(fù)要求。–在甲方自請(qǐng)出院后，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求，為甲方提供必要的復(fù)診咨詢(xún)服務(wù)，解答甲方關(guān)于病情及康復(fù)方面的疑問(wèn)。復(fù)診咨詢(xún)服務(wù)將通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行，具體的咨詢(xún)方式和時(shí)間安排由雙方另行協(xié)商確定。四、費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：甲方應(yīng)支付乙方截至自請(qǐng)出院之日已提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括住院期間產(chǎn)生的床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，以供甲方核對(duì)。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因追款產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。若甲方違反乙方出院時(shí)告知的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部后果，并不得以此為由要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任或其他法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療資料，或出具的出院小結(jié)存在錯(cuò)誤、遺漏等情況，乙方應(yīng)及時(shí)更正或補(bǔ)充相關(guān)資料，并向甲方賠禮道歉。若因乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供復(fù)診咨詢(xún)服務(wù)，或拒絕解答甲方關(guān)于病情及康復(fù)方面的合理疑問(wèn)，甲方有權(quán)要求乙方履行義務(wù)，并可要求乙方支付違約金人民幣[X]元。若乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律