診療免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供診療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、診療服務(wù)內(nèi)容1.診斷：甲方將對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確乙方的病情診斷。2.治療：根據(jù)診斷結(jié)果，甲方將為乙方制定個性化的治療方案，并采取相應(yīng)的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。3.護理：在治療過程中，甲方將為乙方提供必要的護理服務(wù)，包括病情觀察、生活護理、心理護理等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)按照本協(xié)議約定收取診療服務(wù)費用。2.有權(quán)根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排診療服務(wù)。3.有權(quán)拒絕乙方提出的不合理診療要求。義務(wù)1.按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的診療服務(wù)。2.向乙方如實告知診療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等相關(guān)信息，并取得乙方的書面同意。3.妥善保管乙方的病歷資料，不得泄露乙方的隱私信息。4.如因甲方原因?qū)е略\療失誤或醫(yī)療事故，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)了解自己的病情、診療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等相關(guān)信息。2.有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。3.有權(quán)拒絕甲方提出的不合理診療要求。義務(wù)1.如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息。2.按照甲方的要求進行各項檢查，并配合甲方完成診療服務(wù)。3.按照本協(xié)議約定支付診療服務(wù)費用。4.如因乙方原因?qū)е略\療失誤或醫(yī)療事故，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、費用及支付方式1.診療服務(wù)費用：乙方應(yīng)向甲方支付的診療服務(wù)費用為人民幣元（大寫元整）。該費用包含診斷費、治療費、護理費、藥品費等各項費用，但不包括特殊檢查、特殊治療、外購藥品等費用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起日內(nèi)，向甲方支付診療服務(wù)費用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；在診療服務(wù)結(jié)束后，乙方應(yīng)在日內(nèi)，向甲方支付剩余的診療服務(wù)費用，即人民幣元（大寫元整）。3.費用調(diào)整：如因診療服務(wù)內(nèi)容發(fā)生變更或乙方病情出現(xiàn)變化需要增加診療服務(wù)項目，甲方應(yīng)提前通知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后，相應(yīng)調(diào)整診療服務(wù)費用。四、免責(zé)條款1.因不可抗力因素導(dǎo)致甲方無法為乙方提供診療服務(wù)或乙方無法接受診療服務(wù)的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力因素包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。2.乙方在接受診療服務(wù)前，已向甲方如實告知自己的病史、過敏史及其他可能影響診療效果的因素，且甲方已根據(jù)乙方提供的信息制定了合理的診療方案，但仍因乙方自身特殊體質(zhì)或病情原因?qū)е略\療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)積極采取措施，協(xié)助乙方進行后續(xù)治療。3.乙方在診療服務(wù)過程中，未按照甲方的要求進行各項檢查、治療或護理，自行中斷診療服務(wù)或違反醫(yī)囑的，由此導(dǎo)致診療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.因乙方隱瞞或故意不告知甲方自己的病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進行診療服務(wù)，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供診療服務(wù)或提供的診療服務(wù)不符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還乙方已支付的診療服務(wù)費用，并按照已支付費用的%向乙方支付違約金。如因甲方違約行為給乙方造成損失的，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付診療服務(wù)費用或未按照甲方的要求進行各項檢查、治療或護理的，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，按照未支付費用的%向甲方支付違約金。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.如一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對方的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元（大寫元整）。如因違約行為給對方造成損失的，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.