藥品賠付協(xié)議書甲方（賠付方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受償方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方在使用由甲方提供的特定藥品過程中出現(xiàn)了與藥品相關(guān)的損害情況，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就藥品賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品及損害情況描述（一）藥品信息1.藥品名稱：[具體藥品名稱]2.藥品規(guī)格：[詳細(xì)規(guī)格，如片、粒、瓶等及具體含量]3.藥品生產(chǎn)廠家：[生產(chǎn)廠家名稱]4.藥品批準(zhǔn)文號：[批準(zhǔn)文號]5.藥品購買渠道：[如醫(yī)院藥房、藥店名稱等]6.購買時間：[具體年月日]（二）損害情況1.乙方使用藥品后的身體反應(yīng)：[詳細(xì)描述乙方在使用藥品后出現(xiàn)的身體不適癥狀，如頭痛、嘔吐、皮疹、呼吸困難等具體表現(xiàn)及出現(xiàn)時間]2.就醫(yī)診斷情況：乙方因上述身體反應(yīng)前往[醫(yī)院名稱]就診，診斷結(jié)果為[具體疾病名稱]，該疾病與使用甲方提供的藥品存在因果關(guān)系。醫(yī)院出具的診斷證明、病歷等相關(guān)資料作為本協(xié)議的附件（附件清單見本協(xié)議附件部分）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與藥品使用及損害情況相關(guān)的真實、完整資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢驗報告等。對乙方提出的賠付要求及提供的資料進(jìn)行審核，有權(quán)要求乙方對資料的真實性、完整性進(jìn)行補(bǔ)充或說明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，向乙方支付相應(yīng)的賠付款項。承擔(dān)因藥品質(zhì)量問題給乙方造成損害的賠償責(zé)任。協(xié)助乙方處理與藥品損害相關(guān)的其他事宜，如提供必要的證明文件等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠付款項。要求甲方對藥品質(zhì)量問題進(jìn)行調(diào)查、處理，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)如實向甲方陳述藥品使用情況及自身損害情況，提供真實、完整的相關(guān)資料。積極配合甲方進(jìn)行調(diào)查、核實工作，并按照甲方要求提供必要的協(xié)助。在獲得賠付款項后，不得就本次藥品損害事件再向甲方主張其他超出本協(xié)議約定的賠償要求，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、賠付金額及支付方式（一）賠付金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付藥品賠付款共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該賠付金額包括但不限于乙方因藥品損害所產(chǎn)生的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等各項損失。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，將賠付款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠付款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠付款項及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任或故意拖延處理賠付事宜，給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實影響甲方對藥品損害情況的判斷及賠付決定，乙方應(yīng)返還已獲得的賠付款項，并按照賠付金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于調(diào)查費用、法律費用等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，就本次藥品損害事件再向甲方主張其他超出本協(xié)議約定的賠償要求，并給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的可解除協(xié)議的情形，一方有權(quán)通知另一方解除本協(xié)議，但應(yīng)提前[X]日書面通知對方。（三）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。