診所退費(fèi)協(xié)議書甲方（診所方）：名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者方）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方診所接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方診所的退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說明1.服務(wù)內(nèi)容乙方在甲方診所接受了[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、治療、藥品使用等]。具體服務(wù)明細(xì)如下：[逐一列舉各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目、對應(yīng)的時(shí)間、操作過程等詳細(xì)信息]2.費(fèi)用明細(xì)乙方為此支付的總費(fèi)用為人民幣[X]元，其中包括：診斷費(fèi)：人民幣[X]元；治療費(fèi)：人民幣[X]元；藥品費(fèi)：人民幣[X]元；[如有其他費(fèi)用，依次羅列]二、退費(fèi)原因及退費(fèi)金額1.退費(fèi)原因經(jīng)雙方協(xié)商一致，確認(rèn)本次退費(fèi)原因如下：[詳細(xì)說明退費(fèi)原因，如醫(yī)療服務(wù)未達(dá)到預(yù)期效果、發(fā)現(xiàn)新的病情導(dǎo)致原治療方案需調(diào)整等]2.退費(fèi)金額基于上述退費(fèi)原因，甲方同意退還乙方費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。具體退費(fèi)明細(xì)如下：已發(fā)生且合理的費(fèi)用扣除：[列出已發(fā)生且合理的費(fèi)用項(xiàng)目及金額，如已使用的藥品費(fèi)用、已進(jìn)行的必要檢查費(fèi)用等，并說明扣除依據(jù)]扣除金額總計(jì)：人民幣[X]元應(yīng)退費(fèi)用：退費(fèi)金額=總費(fèi)用已發(fā)生且合理的費(fèi)用扣除應(yīng)退費(fèi)用為人民幣[X]元三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與退費(fèi)相關(guān)的必要證明材料，如病歷、檢查報(bào)告、繳費(fèi)憑證等。對于乙方提出的退費(fèi)申請，有權(quán)根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審核，并作出是否同意退費(fèi)的決定。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還相應(yīng)費(fèi)用。向乙方提供詳細(xì)的退費(fèi)清單，注明退費(fèi)項(xiàng)目、金額及計(jì)算依據(jù)。妥善保管與乙方醫(yī)療服務(wù)及退費(fèi)相關(guān)的所有資料，以備查詢和監(jiān)管。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還費(fèi)用。有權(quán)對甲方的退費(fèi)審核過程及結(jié)果提出異議，并要求甲方作出合理說明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與退費(fèi)相關(guān)的真實(shí)信息和證明材料，不得隱瞞或提供虛假資料騙取退費(fèi)。在收到甲方退還的費(fèi)用后，向甲方出具收款收條。四、退費(fèi)方式及時(shí)間1.退費(fèi)方式甲方將通過以下方式向乙方退還費(fèi)用：[選擇具體的退費(fèi)方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等，并注明收款賬戶信息]乙方收款賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：2.退費(fèi)時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)操作。如因特殊原因需要延長退費(fèi)時(shí)間，甲方應(yīng)提前通知乙方，并說明具體延長時(shí)間及原因。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部應(yīng)退費(fèi)用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。2.若乙方提供虛假證明材料騙取退費(fèi)，甲方有權(quán)追回已退費(fèi)用，并要求乙方按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對方造成的全部損失，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。六爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟解決。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充