自費患者協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（自費患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方作為自費患者，自愿選擇甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項目甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護理服務(wù)、康復(fù)指導等，具體服務(wù)內(nèi)容以乙方實際接受的醫(yī)療行為及甲方出具的病歷記錄為準。2.醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的相關(guān)物品及材料甲方將根據(jù)乙方的病情及治療需要，使用必要的醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、試劑、耗材等物品及材料。對于乙方治療過程中所需的高值耗材、進口藥品等特殊物品及材料，甲方將在使用前向乙方或其授權(quán)代理人充分說明其用途、價格、質(zhì)量等相關(guān)信息，并經(jīng)乙方或其授權(quán)代理人確認同意后使用。乙方有權(quán)要求甲方提供所使用物品及材料的詳細清單及發(fā)票，并對物品及材料的質(zhì)量、來源等情況進行查詢核實。如乙方發(fā)現(xiàn)甲方所使用的物品及材料存在質(zhì)量問題或不符合相關(guān)標準的情況，有權(quán)要求甲方及時更換并承擔相應(yīng)責任。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，制定合理的醫(yī)療方案，并按照醫(yī)療方案為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)要求乙方如實告知病情、病史、過敏史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，以便準確診斷和治療。有權(quán)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用，并要求乙方按時足額支付。在緊急情況下，為保護乙方生命健康權(quán)益，有權(quán)采取必要的緊急醫(yī)療措施，但應(yīng)及時通知乙方或其家屬。2.義務(wù)應(yīng)當具備與所開展醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的資質(zhì)、設(shè)備、技術(shù)人員等條件，并按照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)活動，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。應(yīng)當為乙方提供詳細的醫(yī)療服務(wù)告知書，向乙方或其授權(quán)代理人充分說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風險、注意事項等相關(guān)信息，并解答乙方提出的疑問。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，尊重乙方的人格尊嚴和隱私，保護乙方的合法權(quán)益。未經(jīng)乙方書面同意，不得泄露乙方的個人信息及病情資料。應(yīng)當根據(jù)乙方的病情變化，及時調(diào)整醫(yī)療方案，并向乙方或其授權(quán)代理人說明調(diào)整的原因和必要性。應(yīng)當為乙方提供必要的醫(yī)療護理服務(wù)，密切觀察乙方的病情變化，及時處理醫(yī)療過程中出現(xiàn)的問題。如遇重大醫(yī)療風險或可能出現(xiàn)不良后果的情況，應(yīng)當及時告知乙方或其家屬，并采取相應(yīng)的防范措施。在乙方出院或治療結(jié)束后，應(yīng)當為乙方提供出院小結(jié)、病歷等相關(guān)醫(yī)療資料，并根據(jù)乙方的需要提供必要的康復(fù)指導和建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并在充分了解醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、風險等相關(guān)信息后，自主決定接受何種治療方案。有權(quán)要求甲方提供詳細的醫(yī)療費用清單，并對費用的合理性進行查詢核實。如乙方認為甲方收取的醫(yī)療費用存在不合理之處，有權(quán)與甲方進行協(xié)商解決或通過合法途徑維護自身權(quán)益。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范、侵害乙方權(quán)益等行為，有權(quán)向甲方提出意見和建議，并要求甲方采取措施予以糾正。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方出現(xiàn)病情變化或?qū)χ委熜Ч粷M意等情況，有權(quán)要求甲方重新評估病情并調(diào)整治療方案。有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病歷資料，但應(yīng)當按照甲方的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)應(yīng)當如實向甲方告知病情、病史、過敏史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。因乙方隱瞞或虛報重要信息導致醫(yī)療風險或不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。應(yīng)當按照甲方的要求按時足額支付醫(yī)療費用。如乙方未能按時支付醫(yī)療費用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付欠費及相應(yīng)的滯納金。應(yīng)當積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的指導和安排。如乙方因不配合醫(yī)療服務(wù)導致醫(yī)療風險或不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方需要轉(zhuǎn)院或更換醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當提前告知甲方，并辦理相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)甲方同意擅自轉(zhuǎn)院或更換醫(yī)療機構(gòu)的，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用乙方應(yīng)按照甲方實際提供的醫(yī)療服務(wù)項目及收費標準支付醫(yī)療費用。醫(yī)療費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、手術(shù)費、護理費、床位費等各項費用。甲方應(yīng)在乙方治療過程中定期向乙方或其授權(quán)代理人提供醫(yī)療費用清單，詳細列明各項費用的名稱、金額及計算依據(jù)。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時，向甲方支付一定金額的預(yù)付款，預(yù)付款金額為人民幣元。預(yù)付款用于支付乙方治療初期的部分醫(yī)療費用及相關(guān)押金。在乙方治療過程中，甲方將根據(jù)乙方的實際醫(yī)療費用支出情況，定期通知乙方或其授權(quán)代理人補足預(yù)付款。乙方應(yīng)在每次收到甲方醫(yī)療費用清單后的個工作日內(nèi)，將當期醫(yī)療費用支付至甲方指定的銀行賬戶。如乙方逾期未支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付滯納金。逾期超過日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付欠費及滯納金。乙方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將醫(yī)療費用支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：賬戶名稱：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方財務(wù)部門以現(xiàn)金方式支付醫(yī)療費用。四、醫(yī)療風險及責任承擔1.醫(yī)療風險醫(yī)療行為本身具有一定的風險性，即使甲方在醫(yī)療服務(wù)過程中嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，仍有可能因乙方自身病情的特殊性、個體差異等原因?qū)е箩t(yī)療意外、并發(fā)癥等不良后果的發(fā)生。甲方將在醫(yī)療服務(wù)過程中盡最大努力防范醫(yī)療風險，但對于無法預(yù)見、難以避免的醫(yī)療風險及不良后果，甲方不承擔責任。2.責任承擔因甲方違反醫(yī)療規(guī)范、操作規(guī)程或因甲方醫(yī)護人員的過錯導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金等法律法規(guī)規(guī)定的各項費用。因乙方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等重要信息，或因乙方不配合醫(yī)療服務(wù)、擅自轉(zhuǎn)院或更換醫(yī)療機構(gòu)等原因?qū)е箩t(yī)療風險或不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔全部責任。對于醫(yī)療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在糾紛解決期間，雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定繼續(xù)履行各自的義務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的正常進行。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起年。六、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)活動，或未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，并按照本協(xié)議約定支付違約金。違約金金額為人民幣元。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實告知病情、病史、過敏史等重要信息，或未按時足額支付醫(yī)療費用，或未配合甲方的醫(yī)療服務(wù)等，導致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，并按照本協(xié)議約定支付違約金。違約金金額為人民幣元。3.如一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.