病歷書寫考試題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（總共10題，每題2分）1.病歷書寫中，哪一項(xiàng)不是病歷書寫的核心內(nèi)容？A.病史采集B.體格檢查C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.個(gè)人主觀判斷答案：D2.在病歷書寫中，首次病程記錄的書寫時(shí)間要求是？A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)B.患者入院后12小時(shí)內(nèi)C.患者入院后24小時(shí)內(nèi)D.患者出院前答案：C3.病歷書寫中，對(duì)患者病情的描述應(yīng)遵循的原則是？A.主觀描述為主B.客觀描述為主C.情感描述為主D.患者自述為主答案：B4.病歷書寫中，醫(yī)囑的書寫要求不包括？A.清晰明確B.符合規(guī)范C.個(gè)人習(xí)慣D.及時(shí)執(zhí)行答案：C5.病歷書寫中，出院小結(jié)的書寫時(shí)間要求是？A.患者出院后6小時(shí)內(nèi)B.患者出院后12小時(shí)內(nèi)C.患者出院后24小時(shí)內(nèi)D.患者出院后48小時(shí)內(nèi)答案：C6.病歷書寫中，對(duì)患者生命體征的記錄要求是？A.每小時(shí)記錄一次B.每日記錄一次C.根據(jù)病情需要記錄D.無需記錄答案：C7.病歷書寫中，對(duì)患者過敏史的記錄要求是？A.僅記錄藥物過敏史B.僅記錄食物過敏史C.記錄所有過敏史D.無需記錄答案：C8.病歷書寫中，對(duì)患者既往史的記錄要求是？A.僅記錄住院史B.僅記錄手術(shù)史C.記錄所有既往史D.無需記錄答案：C9.病歷書寫中，對(duì)患者家族史的記錄要求是？A.僅記錄直系親屬病史B.僅記錄三代以內(nèi)親屬病史C.記錄所有家族史D.無需記錄答案：C10.病歷書寫中，對(duì)患者體格檢查的記錄要求是？A.僅記錄生命體征B.僅記錄系統(tǒng)檢查C.記錄所有體格檢查D.無需記錄答案：C二、多項(xiàng)選擇題（總共10題，每題2分）1.病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于病歷書寫的核心內(nèi)容？A.病史采集B.體格檢查C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.醫(yī)療決策答案：A,B,C2.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要及時(shí)更新？A.患者病情變化B.治療效果C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者主訴答案：A,B,C,D3.病歷書寫中，哪些原則需要遵循？A.客觀性B.真實(shí)性C.完整性D.及時(shí)性答案：A,B,C,D4.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要詳細(xì)記錄？A.病史采集B.體格檢查C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.醫(yī)療決策答案：A,B,C,D5.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要避免？A.主觀判斷B.情感描述C.個(gè)人習(xí)慣D.不完整記錄答案：A,B,C,D6.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要明確記錄？A.醫(yī)囑B.治療方案C.患者病情D.檢查結(jié)果答案：A,B,C,D7.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要及時(shí)執(zhí)行？A.醫(yī)囑B.治療方案C.患者病情D.檢查結(jié)果答案：A,B8.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要記錄？A.患者生命體征B.患者過敏史C.患者既往史D.患者家族史答案：A,B,C,D9.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要詳細(xì)描述？A.病史采集B.體格檢查C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.醫(yī)療決策答案：A,B,C,D10.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要避免？A.主觀判斷B.情感描述C.個(gè)人習(xí)慣D.不完整記錄答案：A,B,C,D三、判斷題（總共10題，每題2分）1.病歷書寫中，首次病程記錄的書寫時(shí)間要求是患者入院后6小時(shí)內(nèi)。答案：錯(cuò)誤2.病歷書寫中，對(duì)患者病情的描述應(yīng)遵循客觀描述為主的原則。答案：正確3.病歷書寫中，醫(yī)囑的書寫要求包括清晰明確、符合規(guī)范、及時(shí)執(zhí)行。答案：正確4.病歷書寫中，出院小結(jié)的書寫時(shí)間要求是患者出院后24小時(shí)內(nèi)。答案：正確5.病歷書寫中，對(duì)患者生命體征的記錄要求是根據(jù)病情需要記錄。答案：正確6.病歷書寫中，對(duì)患者過敏史的記錄要求是記錄所有過敏史。答案：正確7.病歷書寫中，對(duì)患者既往史的記錄要求是記錄所有既往史。答案：正確8.病歷書寫中，對(duì)患者家族史的記錄要求是記錄所有家族史。答案：正確9.病歷書寫中，對(duì)患者體格檢查的記錄要求是記錄所有體格檢查。答案：正確10.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要避免？主觀判斷、情感描述、個(gè)人習(xí)慣、不完整記錄。答案：正確四、簡(jiǎn)答題（總共4題，每題5分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫中，對(duì)患者病情的描述應(yīng)遵循的原則。答案：在病歷書寫中，對(duì)患者病情的描述應(yīng)遵循客觀描述為主的原則。描述應(yīng)基于患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等客觀依據(jù)，避免主觀判斷和情感描述。同時(shí)，描述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整，確保其他醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確了解患者的病情。2.簡(jiǎn)述病歷書寫中，醫(yī)囑的書寫要求。答案：在病歷書寫中，醫(yī)囑的書寫要求包括清晰明確、符合規(guī)范、及時(shí)執(zhí)行。醫(yī)囑應(yīng)明確具體，避免模糊不清或存在歧義，確?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確理解。同時(shí)，醫(yī)囑應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)范和臨床指南，確保治療方案的合理性和安全性。此外，醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，確保患者得到及時(shí)的治療。3.簡(jiǎn)述病歷書寫中，對(duì)患者生命體征的記錄要求。答案：在病歷書寫中，對(duì)患者生命體征的記錄要求是根據(jù)病情需要記錄。生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，應(yīng)根據(jù)患者的病情變化和醫(yī)療需求進(jìn)行記錄。記錄頻率應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和變化速度進(jìn)行調(diào)整，確保及時(shí)掌握患者的生命體征變化，為臨床決策提供依據(jù)。4.簡(jiǎn)述病歷書寫中，對(duì)患者過敏史的記錄要求。答案：在病歷書寫中，對(duì)患者過敏史的記錄要求是記錄所有過敏史。過敏史包括藥物過敏、食物過敏、接觸物過敏等，應(yīng)詳細(xì)記錄過敏物質(zhì)的種類、反應(yīng)癥狀、過敏發(fā)生的時(shí)間等。記錄過敏史有助于醫(yī)務(wù)人員了解患者的過敏情況，避免使用可能引起過敏反應(yīng)的治療方法，確?；颊叩陌踩?。五、討論題（總共4題，每題5分）1.討論病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要及時(shí)更新？答案：在病歷書寫中，以下內(nèi)容需要及時(shí)更新：患者病情變化、治療效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者主訴等?；颊卟∏樽兓轻t(yī)療過程中最重要的信息，需要及時(shí)記錄和更新，以便醫(yī)務(wù)人員了解患者的病情進(jìn)展，調(diào)整治療方案。治療效果是評(píng)估治療是否有效的關(guān)鍵指標(biāo)，需要及時(shí)記錄和更新，以便醫(yī)務(wù)人員了解治療的效果，調(diào)整治療方案。醫(yī)囑執(zhí)行情況是確保治療方案順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，需要及時(shí)記錄和更新，以便醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)囑的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行調(diào)整?；颊咧髟V是患者對(duì)病情的感受和描述，需要及時(shí)記錄和更新，以便醫(yī)務(wù)人員了解患者的感受和需求，提供更好的醫(yī)療服務(wù)。2.討論病歷書寫中，哪些原則需要遵循？答案：在病歷書寫中，需要遵循以下原則：客觀性、真實(shí)性、完整性、及時(shí)性。客觀性是指病歷書寫應(yīng)基于客觀依據(jù)，避免主觀判斷和情感描述，確保病歷的準(zhǔn)確性和可靠性。真實(shí)性是指病歷書寫應(yīng)真實(shí)反映患者的病情和治療過程，避免虛假或夸大的描述，確保病歷的真實(shí)性和可信度。完整性是指病歷書寫應(yīng)全面記錄患者的病情、治療過程、治療效果等信息，避免遺漏重要信息，確保病歷的完整性和全面性。及時(shí)性是指病歷書寫應(yīng)及時(shí)記錄和更新，確保病歷的時(shí)效性和實(shí)用性，為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確、及時(shí)的信息，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.討論病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要詳細(xì)記錄？答案：在病歷書寫中，以下內(nèi)容需要詳細(xì)記錄：病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)療決策等。病史采集是了解患者病情的重要環(huán)節(jié)，需要詳細(xì)記錄患者的癥狀、發(fā)病時(shí)間、既往病史等信息，以便醫(yī)務(wù)人員全面了解患者的病情。體格檢查是評(píng)估患者身體狀況的重要手段，需要詳細(xì)記錄患者的生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等信息，以便醫(yī)務(wù)人員了解患者的身體狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查是評(píng)估患者病情的重要手段，需要詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以便醫(yī)務(wù)人員了解患者的病情變化。醫(yī)療決策是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情和治療需求做出的決策，需要詳細(xì)記錄決策的過程和依據(jù)，以便醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療決策的合理性和科學(xué)性。4.討論病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要避免？答案：在病歷書寫中，以下內(nèi)容需要避免：主觀判斷、情感描述、個(gè)人習(xí)慣、不完整記錄。主觀判斷是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和理解對(duì)患者病情做出的判斷，應(yīng)避免主觀判斷，確保病歷的客觀性和準(zhǔn)確性。情感描述是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情和治療過程做出的情感上的描述，