廣泛期小細(xì)胞肺癌診療指南廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）是指病變超出單側(cè)胸腔范圍，或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺癌，約占小細(xì)胞肺癌（SCLC）的60%-70%。其生物學(xué)行為高度侵襲，進(jìn)展迅速，早期易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。以下從診斷、分期、治療及支持管理等方面系統(tǒng)闡述其診療規(guī)范。一、診斷與評(píng)估（一）病理診斷ES-SCLC的確診需依賴組織或細(xì)胞學(xué)證據(jù)。標(biāo)本獲取方式包括支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查。病理形態(tài)表現(xiàn)為小細(xì)胞（直徑約為淋巴細(xì)胞的2-3倍）、核質(zhì)比高、核深染、核仁不明顯、胞質(zhì)少，常見(jiàn)廣泛壞死及核分裂象（>10個(gè)/10HPF）。免疫組化是鑒別關(guān)鍵：需檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（CD56、Synaptophysin/Syn、ChromograninA/CgA），至少2項(xiàng)陽(yáng)性；同時(shí)需排除非神經(jīng)內(nèi)分泌癌（如肺腺癌、鱗癌），需加做TTF-1（SCLC多陽(yáng)性）、CK5/6、p40（鱗癌標(biāo)志物）、NapsinA（腺癌標(biāo)志物）等。Ki-67增殖指數(shù)通常>50%（多數(shù)>70%），可輔助鑒別類癌（Ki-67<3%）或不典型類癌（Ki-673%-20%）。（二）分期評(píng)估采用AJCC第8版肺癌分期系統(tǒng)，ES-SCLC定義為：①病變超出單側(cè)胸腔（包括對(duì)側(cè)肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；②存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1期）。具體轉(zhuǎn)移部位包括：-M1a：對(duì)側(cè)胸膜/心包轉(zhuǎn)移（惡性胸腔/心包積液需細(xì)胞學(xué)確認(rèn)）、對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；-M1b：?jiǎn)蝹€(gè)器官單灶轉(zhuǎn)移（如腦、肝、骨、腎上腺等）；-M1c：?jiǎn)蝹€(gè)器官多灶或多個(gè)器官轉(zhuǎn)移。分期檢查需涵蓋：-胸部+腹部增強(qiáng)CT（評(píng)估原發(fā)灶、縱隔淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移）；-頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)，優(yōu)先于CT，檢出腦轉(zhuǎn)移敏感度更高）；-全身骨掃描或PET-CT（PET-CT可更全面評(píng)估轉(zhuǎn)移灶，尤其對(duì)淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移的敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)檢查）；-骨髓穿刺/活檢（懷疑骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，約5%-10%ES-SCLC患者存在骨髓侵犯）；-腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE、胃泌素釋放肽前體ProGRP，可輔助診斷及療效監(jiān)測(cè)）。二、一線治療ES-SCLC的一線治療以全身系統(tǒng)治療為主，目標(biāo)為緩解癥狀、延長(zhǎng)生存及提高生活質(zhì)量。（一）免疫聯(lián)合化療方案基于IMpower133（阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鉑）、KEYNOTE-604（帕博利珠單抗+依托泊苷+順鉑）等III期臨床試驗(yàn)證據(jù)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）聯(lián)合依托泊苷+鉑類（EP方案）已成為標(biāo)準(zhǔn)一線方案。具體方案如下：-阿替利珠單抗（PD-L1抑制劑）：1200mgd1，聯(lián)合依托泊苷（100mg/m2d1-3）+卡鉑（AUC5d1），每3周1周期，共4周期；之后阿替利珠單抗單藥維持至疾病進(jìn)展或不可耐受毒性。-帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）：200mgd1，聯(lián)合依托泊苷（100mg/m2d1-3）+順鉑（75mg/m2d1），每3周1周期，共4周期；之后帕博利珠單抗單藥維持。鉑類選擇：順鉑（DDP）腎毒性及消化道反應(yīng)更顯著，適用于腎功能正常（肌酐清除率≥60ml/min）、PS評(píng)分0-1的患者；卡鉑（CBP）血液學(xué)毒性更突出，但耐受性更好，推薦用于老年（≥70歲）、PS評(píng)分2或腎功能輕度異常患者。療效評(píng)估：每2周期（6周）行影像學(xué)檢查（胸部+腹部CT，頭顱MRI根據(jù)基線是否有腦轉(zhuǎn)移調(diào)整），采用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效（完全緩解CR、部分緩解PR、疾病穩(wěn)定SD、疾病進(jìn)展PD）。若達(dá)到CR/PR/SD，完成4-6周期后進(jìn)入維持治療（僅免疫單藥）；若2周期后評(píng)估為PD，需更換二線方案。（二）單純化療方案（無(wú)法耐受免疫治療時(shí)）對(duì)于存在免疫禁忌（如未控制的自身免疫病、嚴(yán)重免疫缺陷）或經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法使用ICI的患者，可選擇EP方案（依托泊苷+順鉑/卡鉑）或EC方案（依托泊苷+卡鉑），療程4-6周期。三、二線及后線治療二線治療需根據(jù)一線治療結(jié)束至復(fù)發(fā)的時(shí)間（無(wú)治療間隔，TFI）分為鉑敏感（TFI≥90天）和鉑耐藥（TFI<90天）。（一）鉑敏感復(fù)發(fā)優(yōu)先推薦原方案再挑戰(zhàn)（如EP方案），或換用拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱等單藥/聯(lián)合方案。拓?fù)涮婵禐榻?jīng)典二線藥物，可選靜脈（1.5mg/m2d1-5，每3周1周期）或口服（2.3mg/m2d1-5，每3周1周期），口服劑型便利性更優(yōu)。此外，可聯(lián)合ICI（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗），尤其對(duì)于PD-L1陽(yáng)性或TMB高表達(dá)患者，需結(jié)合患者體能狀態(tài)評(píng)估。（二）鉑耐藥復(fù)發(fā)治療選擇有限，推薦參加臨床試驗(yàn)（如靶向藥物、新型免疫治療）。若無(wú)臨床試驗(yàn)入組機(jī)會(huì)，可選單藥拓?fù)涮婵怠擦_替尼（中國(guó)獲批用于三線治療，12mgqdd1-14，每3周1周期）、納武利尤單抗（3mg/kgq2w）等。其中，安羅替尼為抗血管生成藥物，可抑制VEGFR、PDGFR等，對(duì)部分耐藥患者有一定療效，但需注意高血壓、蛋白尿等不良反應(yīng)。四、局部治療的應(yīng)用盡管ES-SCLC以全身治療為主，局部治療在特定情況下可改善癥狀或控制寡轉(zhuǎn)移灶：（一）腦轉(zhuǎn)移約10%-20%ES-SCLC初診時(shí)合并腦轉(zhuǎn)移，治療后2年內(nèi)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)50%-80%。對(duì)于無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移，若全身治療有效，可優(yōu)先完成系統(tǒng)治療，之后行全腦放療（WBRT，劑量25Gy/10f或30Gy/10f）或立體定向放療（SRS，適用于≤3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，最大直徑≤3cm）。對(duì)于有癥狀腦轉(zhuǎn)移（如頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能缺損），需優(yōu)先予脫水降顱壓（甘露醇+地塞米松），并盡快啟動(dòng)局部放療。（二）原發(fā)灶或寡轉(zhuǎn)移灶鞏固放療一線治療后若原發(fā)灶顯著縮?。ㄈ鏟R/CR），且無(wú)其他轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，可考慮對(duì)原發(fā)灶行鞏固放療（劑量50-60Gy/25-30f），可能延長(zhǎng)局部控制時(shí)間。骨轉(zhuǎn)移引起疼痛或病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可行姑息放療（8Gy/1f或30Gy/10f）。（三）預(yù)防性腦照射（PCI）對(duì)于一線治療后達(dá)到CR/PR的ES-SCLC患者，推薦行PCI（劑量25Gy/10f），可降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約25%），但需評(píng)估神經(jīng)毒性（如記憶障礙、認(rèn)知功能下降），PS評(píng)分≥2或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者慎用。五、支持治療與并發(fā)癥管理（一）癥狀管理-疼痛：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛予非甾體抗炎藥（如布洛芬），中重度疼痛予阿片類藥物（如羥考酮、嗎啡），注意預(yù)防便秘、惡心等不良反應(yīng)。-呼吸困難：由腫瘤壓迫或胸腔積液引起時(shí)，可予吸氧、胸腔穿刺引流+胸膜固定術(shù)（滑石粉或順鉑）；阻塞性肺炎需聯(lián)合抗生素治療。-咯血：小量咯血予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），大咯血（>200ml/24h）需緊急介入栓塞或外科處理。（二）化療相關(guān)毒性處理-骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少（≤3級(jí)）予G-CSF（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）；血小板減少（≤2級(jí)）觀察，≥3級(jí)予IL-11或TPO受體激動(dòng)劑（如艾曲泊帕），≤10×10?/L時(shí)輸注血小板。-消化道反應(yīng)：高致吐方案（如順鉑）需予5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）+NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）+地塞米松三聯(lián)止吐；腹瀉（伊立替康相關(guān)）予洛哌丁胺，嚴(yán)重時(shí)予奧曲肽。（三）免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）常見(jiàn)irAEs包括肺炎（咳嗽、呼吸困難）、肝炎（轉(zhuǎn)氨酶升高）、甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）、結(jié)腸炎（腹瀉、腹痛）等。處理原則：1-2級(jí)予對(duì)癥治療（如激素）并繼續(xù)免疫治療；3-4級(jí)永久停用免疫治療，予大劑量激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d），必要時(shí)加用免疫抑制劑（如英夫利昔單抗）。六、隨訪與監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后2年內(nèi)每2-3個(gè)月隨訪1次，內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：癥狀詢問(wèn)、PS評(píng)分、體重變化；-影像學(xué)檢查：胸部+腹部增強(qiáng)CT（每3-6個(gè)月），頭顱MRI（每6個(gè)月，基線無(wú)轉(zhuǎn)移者）或每3個(gè)月（基線有轉(zhuǎn)移者）；-腫瘤標(biāo)志物：NSE、ProGRP，持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)可能；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（接受過(guò)免疫治療者）。2-5年每3-6個(gè)月隨訪1次，5年后每年1次。隨訪重點(diǎn)