急診常見病診療指南急性胸痛診療急性胸痛是急診最常見的主訴之一，需快速識(shí)別致命性病因。常見高危疾病包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層（AD）、肺血栓栓塞癥（PTE）及張力性氣胸。臨床表現(xiàn)與評(píng)估：-ACS：典型表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，可向左肩、下頜放射，持續(xù)＞20分鐘，伴出汗、惡心；不典型者（如糖尿病、老年患者）可僅表現(xiàn)為上腹痛、呼吸困難或乏力。-AD：突發(fā)“撕裂樣”劇烈胸痛，向背部或腹部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損（如截癱）或脈搏減弱。-PTE：胸痛常伴呼吸困難、咯血、暈厥，D-二聚體升高（＞500μg/L），低氧血癥（SpO?＜95%）。-張力性氣胸：?jiǎn)蝹?cè)突發(fā)銳痛，呼吸急促，患側(cè)呼吸音消失，氣管向健側(cè)偏移。緊急處理：1.ACS：立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG），若ST段抬高（STEMI），啟動(dòng)急診PCI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）；無ST段抬高（NSTEMI/UA），予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg）負(fù)荷，低分子肝素抗凝，硝酸甘油0.5mg舌下含服（收縮壓＞90mmHg時(shí)），疼痛劇烈予嗎啡2-4mg靜注。2.AD：嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)收縮壓100-120mmHg），首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾0.5mg/kg靜推，后0.05-0.2mg/kg/min維持）聯(lián)合尼卡地平（2-10mg/h靜滴）；急查主動(dòng)脈CTA明確分型（A型需外科手術(shù)，B型可藥物或介入治療）。3.PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者予低分子肝素抗凝；不穩(wěn)定（休克/低血壓）者考慮溶栓（尿激酶2萬IU/kg靜滴2小時(shí)）或介入取栓；氧療維持SpO?＞95%。4.張力性氣胸：立即用16G靜脈穿刺針在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，接單向活瓣（如輸液器末端剪口插入瓶內(nèi)液面下），后行胸腔閉式引流。轉(zhuǎn)診指征：ACS需轉(zhuǎn)至有PCI資質(zhì)醫(yī)院；AD（A型）、PTE（大面積）需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療；基層醫(yī)院無CTA設(shè)備時(shí)，穩(wěn)定患者需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)診。急性腹痛診療急性腹痛病因復(fù)雜，需區(qū)分外科急腹癥（需手術(shù)）與內(nèi)科腹痛。常見高危疾病包括急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、消化道穿孔及異位妊娠破裂。臨床表現(xiàn)與評(píng)估：-急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初始臍周痛，6-8小時(shí)轉(zhuǎn)移至右下腹），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3）壓痛、反跳痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。-急性膽囊炎：右上腹絞痛，向右肩放射，墨菲征（Murphysign）陽性（深吸氣時(shí)按壓膽囊區(qū)出現(xiàn)疼痛中止），B超見膽囊壁增厚（＞3mm）、結(jié)石。-急性胰腺炎：中上腹持續(xù)性劇痛，向腰背部放射，彎腰可緩解；血淀粉酶＞3倍正常值（6-12小時(shí)升高），脂肪酶（24-72小時(shí)升高）更敏感；CT可見胰腺水腫、滲出。-消化道穿孔：突發(fā)“刀割樣”全腹痛，板狀腹（腹肌緊張如板），肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。-異位妊娠破裂：育齡女性，停經(jīng)史（多＜6周），突發(fā)下腹痛伴陰道少量出血，血β-HCG升高，超聲見附件區(qū)包塊或盆腔積液。緊急處理：1.外科急腹癥：禁食水，胃腸減壓（消化道穿孔、腸梗阻）；闌尾炎予頭孢曲松2g+甲硝唑0.5g靜滴抗感染，盡快手術(shù)；膽囊炎予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜滴，膽囊壞疽或穿孔需急診手術(shù)；胰腺炎予奧曲肽0.1mg皮下q8h抑制胰酶，泮托拉唑40mg靜滴抑酸，液體復(fù)蘇（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）；消化道穿孔需立即手術(shù)，術(shù)前予抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3g靜滴）。2.內(nèi)科腹痛：胃腸炎予蒙脫石散3gpotid，口服補(bǔ)液鹽（ORS）糾正脫水；消化性潰瘍予奧美拉唑40mg靜推；避免盲目使用哌替啶等強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑（掩蓋病情），可慎用山莨菪堿10mg肌注緩解痙攣。轉(zhuǎn)診指征：懷疑外科急腹癥（如闌尾炎化膿、膽囊穿孔）、異位妊娠破裂（需急診手術(shù)）、重癥胰腺炎（APACHEⅡ評(píng)分＞8分）需立即轉(zhuǎn)診；基層醫(yī)院無超聲或CT時(shí)，生命體征穩(wěn)定的腹痛患者需在補(bǔ)液、抗感染后轉(zhuǎn)診。急性腦血管病診療急性腦血管病分缺血性（腦梗死）與出血性（腦出血），需快速判斷以決定治療方案。臨床表現(xiàn)與評(píng)估：-腦梗死：突發(fā)單側(cè)肢體無力/麻木、言語不清、口角歪斜、視物模糊（如基底動(dòng)脈閉塞可伴眩暈、復(fù)視），癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展；NIHSS評(píng)分（神經(jīng)功能缺損量表）評(píng)估嚴(yán)重程度，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)為靜脈溶栓時(shí)間窗。-腦出血：活動(dòng)中起病，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙（如基底節(jié)出血），血壓顯著升高（收縮壓常＞180mmHg），瞳孔不等大（提示腦疝）；CT見高密度出血灶。緊急處理：1.腦梗死：-靜脈溶栓：阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大90mg），10%靜推，剩余90%靜滴1小時(shí)（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）；排除禁忌癥（如近3月腦出血、嚴(yán)重高血壓未控制）。-抗血小板：未溶栓者，阿司匹林300mg+氯吡格雷75mgpo（24小時(shí)內(nèi)）；溶栓后24小時(shí)開始抗血小板。-血壓管理：溶栓前收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg時(shí)，予拉貝洛爾10mg靜推（可重復(fù)）；未溶栓者，血壓＜220/120mmHg暫不降壓，＞220/120mmHg予尼卡地平2-10mg/h靜滴（目標(biāo)降15%）。2.腦出血：-降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml靜滴q6h（腎功能正常時(shí)），呋塞米20mg靜推（減輕甘露醇腎損傷）；腦疝時(shí)快速靜滴250ml甘露醇。-血壓控制：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg時(shí)），首選尼卡地平（0.5-10mg/h靜滴）。-止血：凝血功能異常者予維生素K110mg靜注，或新鮮冰凍血漿200ml輸注。轉(zhuǎn)診指征：腦梗死需轉(zhuǎn)至有取栓條件的醫(yī)院（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大血管閉塞）；腦出血量＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下）、意識(shí)障礙加重需急診手術(shù)（如去骨瓣減壓），需立即轉(zhuǎn)診。急性呼吸困難診療急性呼吸困難常見于心肺疾病，需快速改善氧合并明確病因。臨床表現(xiàn)與評(píng)估：-心源性（急性左心衰）：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，奔馬律（S3），BNP＞400pg/ml（NT-proBNP＞2000pg/ml）。-肺源性：-支氣管哮喘急性發(fā)作：呼氣性呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音，PEF（呼氣峰流速）＜預(yù)計(jì)值60%。-COPD急性加重：桶狀胸，呼氣延長，血?dú)夥治鍪劲蛐秃羲ィ≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）。-氣胸：突發(fā)單側(cè)胸痛，呼吸音減弱，胸片見肺壓縮帶。-中毒性：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼氣有爛蘋果味，血糖＞13.9mmol/L，血酮＞3mmol/L。緊急處理：1.氧療：所有患者先予高流量吸氧（4-6L/min），SpO?目標(biāo)92-95%（COPD患者88-92%，避免抑制呼吸）。2.心源性：坐位，雙腿下垂；呋塞米20-40mg靜推（2分鐘內(nèi)）；硝酸甘油5-10μg/min靜滴（收縮壓＞90mmHg時(shí)），每5分鐘遞增5μg/min至癥狀緩解；嗎啡2-4mg靜注（呼吸抑制者禁用）；毛花苷丙0.2-0.4mg靜推（房顫伴快速心室率時(shí)）。3.支氣管哮喘：沙丁胺醇?xì)忪F劑4噴（每噴100μg）+異丙托溴銨氣霧劑2噴，每20分鐘重復(fù)3次；甲潑尼龍40mg靜推；嚴(yán)重者（意識(shí)模糊、PEF＜30%）予無創(chuàng)通氣（NIV），無效則氣管插管。4.COPD加重：低流量吸氧（1-2L/min），沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化（各2.5mg+0.5mg）；頭孢他啶2g靜滴抗感染；NIV改善通氣（IPAP12-20cmH?O，EPAP4-5cmH?O）。5.DKA：生理鹽水15-20ml/kg/h快速補(bǔ)液（第1小時(shí)），后根據(jù)血壓調(diào)整；小劑量胰島素0.1U/kg/h靜滴（血糖＜13.9mmol/L時(shí)改5%葡萄糖+胰島素）；補(bǔ)鉀（血鉀＜5.2mmol/L時(shí)，每升液體加氯化鉀1.5g）。轉(zhuǎn)診指征：心源性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)（經(jīng)治療未緩解）、COPD合并肺性腦病（意識(shí)障礙）需轉(zhuǎn)至ICU；氣胸肺壓縮＞30%需胸腔閉式引流，基層無設(shè)備時(shí)轉(zhuǎn)診。嚴(yán)重創(chuàng)傷診療嚴(yán)重創(chuàng)傷需遵循“ABCDE”原則（氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、暴露），優(yōu)先處理威脅生命的損傷。評(píng)估與處理：-氣道（A）：清除口腔異物（嘔吐物、血塊），昏迷患者置口咽通氣管；舌后墜者提頦法開放氣道；張力性氣胸、頜面外傷需緊急氣管插管（經(jīng)鼻或經(jīng)口）。-呼吸（B）：檢查呼吸頻率（＞30次/分或＜10次/分提示異常），聽診雙肺呼吸音；血胸（叩診濁音、氣管偏移）需胸腔穿刺（第5肋間腋中線）或閉式引流（引流量＞1500ml或每小時(shí)＞200ml需手術(shù)）。-循環(huán)（C）：觸摸頸動(dòng)脈（＞10秒無搏動(dòng)）立即心肺復(fù)蘇（CPR）；出血控制：直接壓迫止血（持續(xù)10分鐘），大動(dòng)脈出血用止血帶（記錄時(shí)間，每1小時(shí)放松1-2分鐘）；休克（收縮壓＜90mmHg）予乳酸林格液1000-2000ml快速靜滴，血紅蛋白＜70g/L時(shí)輸紅細(xì)胞懸液。-殘疾（D）：評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分＜8分提示昏迷），瞳孔大小（不等大提示腦疝），肢體活動(dòng)（截癱提示脊髓損傷，需軸線翻身）。-暴露（E）：充分暴露患者檢查隱蔽傷（如背部裂傷、骨盆擠壓痛），注意保暖（避免低體溫加重凝血障礙）。特殊損傷處理：-顱腦損傷：意識(shí)障礙、GCS下降者急查頭顱CT；顱內(nèi)壓高予甘露醇125ml靜滴q6h；腦疝（瞳孔散大）需立即手術(shù)。-骨盆骨折：用骨盆帶固定，避免搬動(dòng)；導(dǎo)尿見血尿提示尿道損傷，需膀胱造瘺；抗休克治療同時(shí)準(zhǔn)備輸血（可能失血3000-5000ml）。-四肢骨折：夾板固定（避免旋轉(zhuǎn)），開放性骨折用無菌敷料覆蓋，不復(fù)位外露骨端（防感染）。轉(zhuǎn)診指征：多發(fā)傷（2個(gè)以上系統(tǒng)損傷）、嚴(yán)重顱腦/胸腹腔損傷、休克未糾正（經(jīng)補(bǔ)液血壓仍低）需立即轉(zhuǎn)診至創(chuàng)傷中心，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、SpO?）。高熱診療高熱（體溫＞39℃）需區(qū)分感染性與非感染性，重點(diǎn)查找感染灶。臨床表現(xiàn)與評(píng)估：-感染性：伴寒戰(zhàn)（細(xì)菌感染）、咳嗽（肺炎）、尿頻尿急（尿路感染）、咽痛（化膿性扁桃體炎）；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌），淋巴細(xì)胞升高（病毒）；血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期抽取2套）、尿培養(yǎng)、胸片助診。-非感染性：中暑（高溫環(huán)境暴露，無汗）、藥物熱（用藥后7-10天發(fā)熱，伴皮疹）、自身免疫病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗核抗體陽性）。緊急處理：1.降溫：-物理降溫：冰袋置腋窩、腹股溝（避免胸前區(qū)）；溫水擦?。?2-34℃）；高熱伴抽搐者予冰鹽水（4℃）100ml灌腸。-藥物降溫：對(duì)乙酰氨基酚0.5gpo（避免用于嚴(yán)重肝損）；布洛芬0.4gpo（避免用于消化道潰瘍）；兒童首選對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）。2.抗感染：細(xì)菌感染（如肺炎）予頭孢呋辛1.5g靜滴q8h；尿路感染予左氧氟沙星0.5g靜滴qd；重癥感染（膿毒癥）予美羅培南1g靜滴q8h+萬古霉素1g靜滴q12h（覆蓋革蘭氏陰性菌+陽性菌）。3.非感染性：中暑立即移至陰涼處，冰毯降溫（目標(biāo)體溫38.5℃），補(bǔ)液（生理鹽水1000ml/h）；藥物熱停用可疑藥物，予氯雷他定10mgpoqd；自身免疫病予甲潑尼龍40mg靜推qd。轉(zhuǎn)診指征：膿毒癥休克（血壓＜90mmHg）、中樞性高熱（腦出血/腦梗死引起）、不明原因持續(xù)高熱（＞3天）需轉(zhuǎn)診至感染科或ICU進(jìn)一步檢查（如骨髓穿刺、PET-CT）。低血糖昏迷診療低血糖昏迷（血糖＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L）需快速糾正，避免腦損傷。臨床表現(xiàn)與評(píng)估：-有糖尿病史（使用胰島素/磺脲類藥物）、未規(guī)律進(jìn)食或劇烈運(yùn)動(dòng)史；表現(xiàn)為意識(shí)模糊、抽搐、出汗、心悸（交感神經(jīng)興奮期未及時(shí)處理進(jìn)展至昏迷）。-快速血糖儀檢測(cè)血糖＜2.8mmol/L可確診（需與癲癇、腦血管病鑒別）。緊急處理：-意識(shí)清醒者：口服15-20g葡萄糖（如50%葡萄糖液30-40ml或含糖飲料200ml），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，仍低重復(fù)給藥。-昏迷/無法口服者：50%葡萄糖40-60ml靜推（1-2分鐘內(nèi)），繼以10%葡萄糖500ml靜滴（4-6mg/kg/min）維持血糖＞4mmol/L；長效降糖藥（如格列本脲）引起者需持續(xù)靜滴24-48小時(shí)。-無靜脈通路時(shí)：胰高血糖素1mg皮下/肌注（適用于＜15歲兒童0.5mg），5-10分鐘起效。轉(zhuǎn)診指征：昏迷時(shí)間＞30分鐘、合并心腦血管疾病（如心梗）、藥物過量（如胰島素瘤）需轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科，完善C肽、胰島素抗體檢測(cè)。過敏性休克診療過敏性休克是速發(fā)型超敏反應(yīng)，需立即搶救。臨床表現(xiàn)與評(píng)估：-接觸過敏原（藥物、食物、昆蟲叮咬）后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)發(fā)作；表現(xiàn)為皮疹（蕁麻疹）、喉頭水腫（聲嘶、喘鳴）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、支氣管痙攣（呼吸困難）。緊急處理：1.腎上腺素：0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（3-5mg）皮下或肌注（大腿中外