慢性前列腺炎診療指南慢性前列腺炎是男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，以盆腔區(qū)域疼痛或不適、排尿異常及性功能障礙為主要表現(xiàn)，病程通常超過3個(gè)月。其病因復(fù)雜，涉及感染、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌、盆底肌肉功能異常及心理因素等多方面，臨床需結(jié)合詳細(xì)評估制定個(gè)體化診療方案。一、診斷流程與評估要點(diǎn)（一）病史采集需系統(tǒng)詢問以下內(nèi)容：1.癥狀特征：重點(diǎn)記錄疼痛或不適的部位（會陰部、恥骨上區(qū)、腰骶部、睪丸等）、性質(zhì)（脹痛、刺痛、灼痛）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)/緩解因素（如久坐、飲酒、性生活后加重，熱敷或排便后減輕）；排尿異常表現(xiàn)（尿頻、尿急、尿不盡感、尿等待、尿線變細(xì)）及嚴(yán)重程度（夜間排尿次數(shù)、每次尿量）；性功能影響（勃起功能障礙、早泄、射精痛、性欲減退）。2.病程進(jìn)展：癥狀首次出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)作頻率（持續(xù)性/間歇性）、是否有急性加重史（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示合并急性感染）。3.既往治療：是否使用過抗生素、α受體阻滯劑、非甾體抗炎藥等，用藥種類、劑量、療程及療效反饋；是否接受過物理治療（如前列腺按摩、熱療）及效果。4.生活習(xí)慣：久坐時(shí)間（每日＞4小時(shí)需關(guān)注）、飲食偏好（辛辣食物、酒精攝入頻率）、性生活頻率（每周＜1次或＞3次均可能影響）、吸煙史（每日吸煙量及年限）。5.伴隨疾病：是否合并糖尿病、高血壓（影響盆底血流）、焦慮/抑郁狀態(tài)（慢性疼痛常伴心理問題）、便秘（增加盆底壓力）。（二）體格檢查1.直腸指檢（DRE）：取側(cè)臥位或胸膝位，動作輕柔。重點(diǎn)評估前列腺大小（正常約4cm×3cm×2cm）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、表面光滑度（是否有結(jié)節(jié)）、壓痛程度（輕/中/重）及范圍（局部/彌漫）；同時(shí)觸診肛門括約肌張力（增高提示盆底肌痙攣）。2.其他體征：檢查下腹部是否有壓痛（與膀胱區(qū)疼痛鑒別）、睪丸/附睪是否腫大壓痛（排除附睪炎）、會陰部皮膚是否異常（排除皮炎或神經(jīng)痛）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液分析：清潔中段尿（VB2）常規(guī)及沉渣鏡檢，排除尿路感染（白細(xì)胞＞5個(gè)/HP提示炎癥）；尿培養(yǎng)用于檢測是否存在尿路病原體（如大腸桿菌、變形桿菌）。2.前列腺液（EPS）檢查：前列腺按摩后收集EPS（需避免按摩前3天性生活），鏡檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞10個(gè)/HP提示炎癥）、卵磷脂小體數(shù)量（減少提示功能異常）；細(xì)菌培養(yǎng)（需同時(shí)留取按摩前中段尿VB2和按摩后尿VB3），若VB3細(xì)菌數(shù)＞VB210倍或EPS培養(yǎng)陽性，支持慢性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅱ型）診斷。3.精液檢查：適用于無EPS或按摩后無法獲取者，白細(xì)胞＞1×10?/mL或細(xì)菌培養(yǎng)陽性可輔助診斷。4.尿流率及殘余尿測定：評估排尿功能，最大尿流率＜15mL/s或殘余尿＞50mL提示膀胱出口梗阻或逼尿肌功能異常。5.前列腺特異性抗原（PSA）：年齡＞50歲或合并前列腺結(jié)節(jié)者需檢測，按摩后48小時(shí)內(nèi)避免檢查（可能導(dǎo)致PSA升高），若PSA＞4ng/mL需警惕前列腺癌，建議進(jìn)一步行MRI或穿刺活檢。6.尿動力學(xué)檢查：對排尿異常明顯者，可明確是否存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）或膀胱過度活動（OAB）。（四）影像學(xué)檢查1.經(jīng)直腸超聲（TRUS）：首選檢查，可顯示前列腺大小、內(nèi)部回聲（不均質(zhì)提示炎癥）、鈣化（強(qiáng)回聲灶）、結(jié)石（后伴聲影）及周圍組織情況（精囊腺是否增大）。2.MRI：對鑒別前列腺癌（T2加權(quán)像低信號灶）、局部膿腫（環(huán)形強(qiáng)化）或其他占位性病變有重要價(jià)值，適用于PSA異常或DRE觸及結(jié)節(jié)者。3.CT：一般不首選，僅用于評估盆腔結(jié)構(gòu)異常（如恥骨骨炎）或排除其他急癥（如腎絞痛）。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下條件：-盆腔區(qū)域（會陰、恥骨上、腰骶等）疼痛或不適持續(xù)≥3個(gè)月；-伴隨至少1項(xiàng)排尿癥狀（尿頻、尿急、尿不盡）或性功能異常；-EPS/精液/VB3檢查提示炎癥（白細(xì)胞升高）或細(xì)菌感染（培養(yǎng)陽性）；-排除其他疾病（如膀胱過度活動癥、間質(zhì)性膀胱炎、前列腺癌、腰椎間盤突出癥）。二、分型治療策略根據(jù)NIH分型，慢性前列腺炎分為Ⅱ型（慢性細(xì)菌性）、Ⅲ型（慢性非細(xì)菌性/慢性盆腔疼痛綜合征，ⅢA為炎癥性，ⅢB為非炎癥性）、Ⅳ型（無癥狀性），治療需分型制定。（一）Ⅱ型（慢性細(xì)菌性前列腺炎）核心目標(biāo)是根除病原體，預(yù)防復(fù)發(fā)。1.抗生素治療：根據(jù)EPS或VB3細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇，首選脂溶性高、前列腺組織濃度高的藥物。常用方案：-喹諾酮類（如左氧氟沙星500mgqd，療程4-6周）；-大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素500mgqd×3天，后250mgqd，總療程4周）；-磺胺類（如復(fù)方磺胺甲噁唑1片bid，療程6-8周）。若培養(yǎng)陰性但臨床高度懷疑細(xì)菌感染（如既往急性發(fā)作史），可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素2-4周，無效則停用。2.輔助治療：聯(lián)合α受體阻滯劑（如坦索羅辛0.2mgqn，療程≥12周）緩解排尿困難及疼痛；非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid，療程2-4周）減輕炎癥反應(yīng)；植物制劑（如普適泰1片bid，療程3個(gè)月）調(diào)節(jié)前列腺局部免疫。（二）Ⅲ型（慢性盆腔疼痛綜合征）以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為核心，需綜合干預(yù)。1.ⅢA型（炎癥性）：-抗生素：經(jīng)驗(yàn)性使用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類2-4周，若癥狀無改善（NIH-CPSI評分下降＜25%）則停用；-α受體阻滯劑：首選坦索羅辛（0.2mgqn）或多沙唑嗪（2mgqn），療程≥12周，可降低尿道阻力、緩解盆底肌痙攣；-非甾體抗炎藥：塞來昔布（200mgbid）或布洛芬（400mgtid），療程4-6周，注意胃腸道副作用；-植物制劑：槲皮素（500mgtid）或沙巴棕（160mgbid），可抑制炎癥因子釋放；-物理治療：前列腺按摩（每周1-2次，4-6周為1療程）促進(jìn)EPS排出，緩解局部充血；經(jīng)直腸微波（溫度42-45℃，每次30分鐘，每周2次）或射頻治療（45-50℃，每次20分鐘）改善局部血液循環(huán)，但需避免溫度過高導(dǎo)致組織損傷。2.ⅢB型（非炎癥性）：-α受體阻滯劑：同上，為基礎(chǔ)治療；-M受體阻滯劑：對尿頻、尿急明顯者（白天排尿＞8次，夜間＞2次），可選用托特羅定（2mgbid）或索利那新（5mgqd），注意尿潴留風(fēng)險(xiǎn)（殘余尿＞50mL慎用）；-生物反饋治療：通過盆底肌電/壓力監(jiān)測，指導(dǎo)患者收縮/放松盆底?。咳?次，每次15分鐘），改善肌肉協(xié)調(diào)性；-心理干預(yù)：約50%患者伴焦慮/抑郁（PHQ-9評分＞10分需關(guān)注），可聯(lián)合認(rèn)知行為療法（CBT）或選擇性5-HT再攝取抑制劑（如舍曲林50mgqd，療程3個(gè)月）；-針灸治療：選取中極、關(guān)元、三陰交等穴位（每周3次，4周為1療程），部分患者可緩解疼痛。（三）Ⅳ型（無癥狀性前列腺炎）通常無需特殊治療，但若合并男性不育（精液質(zhì)量異常）或前列腺穿刺活檢提示炎癥，可短期使用抗生素（如左氧氟沙星2周）或抗氧化劑（如維生素E400IUqd）改善精子功能。三、生活方式干預(yù)與長期管理1.行為調(diào)整：避免久坐（每小時(shí)起身活動5-10分鐘）、騎行（減少會陰部壓迫）；規(guī)律性生活（每周1-2次，避免忍精不射或過度頻繁）；保持大便通暢（多攝入膳食纖維，每日飲水1500-2000mL）。2.飲食管理：減少辛辣食物（辣椒、芥末）、酒精（白酒＜50mL/日，啤酒＜300mL/日）及咖啡因（咖啡＜2杯/日）攝入；增加番茄（含番茄紅素）、堅(jiān)果（含鋅）等抗氧化食物。3.運(yùn)動建議：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（慢跑、游泳、快走），每周3-5次，每次30分鐘，增強(qiáng)盆底血液循環(huán)；避免劇烈運(yùn)動（如深蹲、舉重）加重盆腔充血。4.心理支持：建立患者教育檔案，定期隨訪（每3個(gè)月1次），通過NIH-CPSI評分評估癥狀變化（總分0-43分，＜15分為輕度，16-30分為中度，＞30分為重度）；鼓勵加入患者互助小組，減輕焦慮情緒。四、隨訪與療效評估治療后4-6周進(jìn)行首次評估，重點(diǎn)觀察：-癥狀改善（NIH-CPSI評分下降≥25%為有效）；-排尿功能（尿流率、殘余尿是否恢復(fù)正常）；-心理狀態(tài)（PHQ-9/GAD-7評分是否降低）；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（EPS白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰）。若療效不佳，需重新