梅毒診療指南2025一、梅毒分期與臨床表現(xiàn)梅毒是由梅毒螺旋體（Treponemapallidum）引起的慢性系統(tǒng)性傳染病，根據(jù)病程和受累器官分為以下階段：（一）早期梅毒（感染≤2年）1.一期梅毒：感染后2-4周出現(xiàn)硬下疳，典型表現(xiàn)為單個無痛性潰瘍（直徑1-2cm），邊界清晰、基底清潔、觸之如軟骨樣硬度，好發(fā)于生殖器（男性龜頭、冠狀溝，女性大小陰唇、宮頸）或肛門、口腔等性接觸部位。常伴單側或雙側無痛性腹股溝淋巴結腫大（硬化性淋巴結炎）。硬下疳未經(jīng)治療3-8周可自行消退。2.二期梅毒：感染后6-8周（硬下疳消退后）出現(xiàn)全身癥狀，包括發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛等，特征性表現(xiàn)為多形性皮疹（斑疹、丘疹、膿皰），分布廣泛（軀干、四肢、掌跖），無瘙癢；黏膜損害（口腔/生殖器黏膜斑、扁平濕疣）；可伴骨關節(jié)痛、眼炎（虹膜炎、葡萄膜炎）、神經(jīng)梅毒（無癥狀或腦膜炎）及全身淋巴結腫大。（二）晚期梅毒（感染＞2年）1.晚期良性梅毒：感染后3-10年出現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚黏膜樹膠腫（無痛性壞死性潰瘍，邊緣陡峭、中心愈合呈瘢痕）、骨膜炎（脛骨、顱骨）、眼梅毒（基質性角膜炎、視神經(jīng)萎縮）。2.心血管梅毒：感染后10-30年發(fā)病，以主動脈炎最常見（主動脈瘤、主動脈瓣關閉不全），可出現(xiàn)胸痛、心力衰竭、周圍血管雜音。3.神經(jīng)梅毒：可發(fā)生于各期，分為無癥狀神經(jīng)梅毒（腦脊液異常但無臨床癥狀）、腦膜神經(jīng)梅毒（頭痛、頸強直）、腦膜血管梅毒（卒中樣表現(xiàn)）、脊髓癆（閃電樣痛、深感覺障礙、阿-羅瞳孔）、麻痹性癡呆（認知障礙、精神異常、癲癇）。（三）潛伏梅毒（無癥狀期）無臨床癥狀，僅血清學陽性。病期≤2年為早期潛伏梅毒（具傳染性），＞2年為晚期潛伏梅毒（傳染性低，但仍可能進展為晚期梅毒）。（四）先天梅毒（胎傳梅毒）由感染梅毒的母親經(jīng)胎盤傳播給胎兒，分為早期先天梅毒（出生后2歲內(nèi)）和晚期先天梅毒（2歲后）。早期表現(xiàn)為皮膚黏膜損害（水皰-大皰、斑丘疹）、鼻炎（“涕溢”）、肝脾腫大、骨軟骨炎；晚期表現(xiàn)為鞍鼻、鋸齒形牙（郝秦生齒）、間質性角膜炎、神經(jīng)性耳聾等。二、診斷標準梅毒診斷需結合流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，強調(diào)“雙血清學試驗”原則（非螺旋體試驗+螺旋體試驗）。（一）實驗室檢查1.非梅毒螺旋體血清試驗：包括快速血漿反應素試驗（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST），檢測抗心磷脂抗體，用于初篩、療效判斷及隨訪（滴度變化反映活動性）。2.梅毒螺旋體血清試驗：包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）、化學發(fā)光免疫試驗（CLIA），檢測抗梅毒螺旋體特異性抗體，用于確認診斷（一旦陽性，通常終身陽性）。3.病原學檢測：早期皮膚黏膜損害（硬下疳、扁平濕疣）可取滲出液行暗視野顯微鏡檢查，觀察活螺旋體；分子生物學檢測（PCR）可檢測組織或體液中梅毒螺旋體DNA，適用于血清學陰性的早期感染或先天梅毒。4.腦脊液檢查：用于神經(jīng)梅毒診斷，需檢測白細胞計數(shù)（＞5×10?/L）、蛋白定量（＞0.45g/L）及腦脊液VDRL（特異性高，陽性可確診）；腦脊液TPPA陽性提示感染但不能單獨診斷神經(jīng)梅毒。（二）各期診斷要點-一期梅毒：有高危接觸史，典型硬下疳，暗視野顯微鏡陽性或非螺旋體試驗陽性且螺旋體試驗陽性。-二期梅毒：多形性皮疹+黏膜損害，非螺旋體試驗滴度≥1:8，螺旋體試驗陽性；或皮損滲出液暗視野陽性。-神經(jīng)梅毒：有梅毒感染史，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體征，腦脊液白細胞或蛋白升高，腦脊液VDRL陽性（或腦脊液FTA-ABS陽性結合臨床）。-潛伏梅毒：無臨床癥狀，非螺旋體試驗陽性，螺旋體試驗陽性；病期通過病史（如近期感染史、既往未治療）或非螺旋體試驗滴度動態(tài)變化（早期潛伏滴度常較高）判斷。-先天梅毒：母親確診梅毒，新生兒非螺旋體試驗滴度＞母親4倍（或出生后6個月滴度持續(xù)升高），或螺旋體試驗陽性且排除被動免疫；結合臨床表現(xiàn)（如皮疹、肝脾大、骨損害）。三、治療方案治療原則：早期、足量、規(guī)范用藥，首選青霉素類藥物；根據(jù)分期調(diào)整療程；治療期間禁止性生活，性伴侶需同步檢查治療。（一）成人梅毒治療1.早期梅毒（一期、二期、早期潛伏）-首選方案：芐星青霉素G240萬單位，分兩側臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共1-2次（一期、二期1次；早期潛伏若病期不明確或接觸史在1年內(nèi)，1次；接觸史超過1年或病期＞1年但按早期治療者，2次）。-青霉素過敏替代方案：頭孢曲松1g，每日1次肌內(nèi)注射或靜脈滴注，連續(xù)10-14天；或多西環(huán)素100mg，每日2次口服，連續(xù)14天；或米諾環(huán)素100mg，每日2次口服，連續(xù)14天（米諾環(huán)素可能引起眩暈，需告知患者）。2.晚期梅毒（晚期良性梅毒、晚期潛伏、心血管梅毒）-首選方案：芐星青霉素G240萬單位，分兩側臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次（總劑量720萬單位）。-心血管梅毒：需先排除神經(jīng)梅毒（因可能合并），若合并主動脈瘤等需外科干預；青霉素用法同晚期梅毒，但需從小劑量開始（避免吉海反應誘發(fā)心衰），首日10萬單位肌內(nèi)注射，次日20萬單位，第三日40萬單位，第四日起用芐星青霉素240萬單位/周，共3次。3.神經(jīng)梅毒-首選方案：水劑青霉素G1800萬-2400萬單位/天（300萬-400萬單位每4小時1次），靜脈滴注，連續(xù)10-14天；繼以芐星青霉素G240萬單位，每周1次肌內(nèi)注射，共3次（總療程覆蓋神經(jīng)及潛在系統(tǒng)感染）。-替代方案：普魯卡因青霉素G240萬單位/天，肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒500mg，每日4次，連續(xù)10-14天；繼以芐星青霉素G240萬單位，每周1次肌內(nèi)注射，共3次。-青霉素過敏者：頭孢曲松2g，每日1次靜脈滴注，連續(xù)14天（證據(jù)級別較高）；或多西環(huán)素100mg，每日2次口服，連續(xù)28天（需密切隨訪）。（二）先天梅毒治療1.早期先天梅毒（出生≤2歲）-腦脊液異常者：水劑青霉素G10萬-15萬單位/（kg·天）（出生7天內(nèi)，每12小時5萬單位靜脈滴注；7天后每8小時5萬單位），連續(xù)10-14天；或普魯卡因青霉素G5萬單位/（kg·天），每日1次肌內(nèi)注射，連續(xù)10-14天。-腦脊液正常但母親治療不規(guī)范/未治療，或新生兒血清學滴度＞母親4倍：芐星青霉素G5萬單位/kg，單次肌內(nèi)注射（若母親在妊娠晚期規(guī)范治療且新生兒無異常，可考慮此方案）。2.晚期先天梅毒（＞2歲）-首選水劑青霉素G20萬-30萬單位/（kg·天）（每4-6小時5萬單位），靜脈滴注，連續(xù)10-14天；繼以芐星青霉素G5萬單位/kg，肌內(nèi)注射（總療程同神經(jīng)梅毒）。-青霉素過敏者：紅霉素7.5-12.5mg/（kg·天），分4次口服，連續(xù)30天（8歲以下禁用四環(huán)素類）。（三）妊娠期梅毒-所有孕婦首次產(chǎn)檢需篩查梅毒（非螺旋體試驗+螺旋體試驗），未篩查者妊娠28周前及臨產(chǎn)前需補查。-治療時機：妊娠早期（最好孕12周前）和妊娠晚期（孕28-32周）各治療1個療程（若孕晚期發(fā)現(xiàn)感染，立即治療并在分娩前再補1療程）。-治療方案：同非妊娠成人各期梅毒（首選青霉素，禁用四環(huán)素、多西環(huán)素）；青霉素過敏者，需先脫敏治療（在有搶救條件的醫(yī)院進行）后使用青霉素（因頭孢曲松可能通過胎盤但安全性證據(jù)有限，僅作為次選）。-吉海反應預防：治療前口服潑尼松10mg，每日2次，連續(xù)3天（妊娠晚期慎用，需評估風險）。（四）HIV合并梅毒-治療方案與HIV陰性者相同，但需注意：-早期梅毒治療后需每3個月復查血清滴度（HIV陰性者每6個月），若滴度6個月內(nèi)未下降4倍，需重復治療或排查神經(jīng)梅毒。-CD4?T細胞＜350個/μL者，建議治療后2-4周復查腦脊液（排除無癥狀神經(jīng)梅毒）。-避免與抗反轉錄病毒藥物（如利福平）聯(lián)用影響療效（需調(diào)整用藥時間）。四、隨訪與療效評價（一）常規(guī)隨訪-早期梅毒：治療后第3、6、12個月復查非螺旋體試驗滴度；若為HIV陽性或晚期潛伏，延長至第18、24個月。-晚期梅毒：治療后第6、12、18、24個月復查，2-3年后若滴度穩(wěn)定（未轉陰但無升高）可終止隨訪。-神經(jīng)梅毒：治療后每6個月復查腦脊液（白細胞計數(shù)、蛋白、VDRL），直至正常（通常需2-3年）；若2年后仍異常，需重復治療。（二）療效判斷-治愈：臨床癥狀消退，非螺旋體試驗滴度下降≥4倍（如1:16降至1:4）或轉陰。-血清固定：非螺旋體試驗持續(xù)低滴度（≤1:8）超過1年（早期梅毒）或2年（晚期梅毒），排除再感染、神經(jīng)梅毒后，視為血清固定，無需重復治療但需終身隨訪。-復發(fā)或再感染：治療后滴度上升≥4倍，或轉陰后再次陽性，需排查再感染（性伴侶未治療）或治療失?。ㄐ柚貜椭委煵z查神經(jīng)梅毒）。（三）特殊人群隨訪-妊娠期梅毒：治療后每月復查非螺旋體試驗（直至分娩），分娩后按非妊娠者隨訪；新生兒出生后每3個月復查至18個月（螺旋體試驗轉陰，若18個月后仍陽性需重新評估）。-HIV合并梅毒：隨訪頻率加倍（每3個月），直至滴度穩(wěn)定下降；CD4?T細胞＜200個/μL者需延長隨訪至3年。五、注意事項1.吉海反應：多發(fā)生于首次治療后24小時內(nèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱、