手外科診療的指南手外科診療需遵循系統(tǒng)、規(guī)范的流程，涵蓋病史采集、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷與治療、圍手術(shù)期管理及術(shù)后康復(fù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)需緊密銜接以確保診療效果。一、病史采集病史采集是手外科診療的基礎(chǔ)，需全面、細(xì)致地獲取患者信息，為后續(xù)診斷提供線索。1.主訴：重點(diǎn)記錄患者就診的核心癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“右手拇指疼痛伴彈響3個(gè)月”“左手示指外傷后活動(dòng)障礙1天”等，需明確癥狀的部位、性質(zhì)（疼痛/麻木/無(wú)力）及進(jìn)展速度。2.現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問癥狀誘因（如外傷、長(zhǎng)期重復(fù)動(dòng)作、受涼）、發(fā)展過程（是否進(jìn)行性加重、有無(wú)緩解期）、伴隨癥狀（如發(fā)熱提示感染、夜間痛醒提示神經(jīng)卡壓）及已采取的治療措施（如外固定、藥物使用）和效果。外傷患者需明確致傷機(jī)制（切割傷、擠壓傷、撕脫傷）、受傷時(shí)間、是否接觸污染物（如生銹金屬可能合并破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)）。3.既往史：關(guān)注是否有糖尿?。ㄓ绊懷\(yùn)及愈合）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（易合并肌腱自發(fā)性斷裂）、周圍神經(jīng)病變（如腕管綜合征合并糖尿病需調(diào)整治療策略）、手部手術(shù)史（需了解術(shù)式及術(shù)后并發(fā)癥）。4.職業(yè)與生活習(xí)慣：手工勞動(dòng)者（如木工、理發(fā)師）易患狹窄性腱鞘炎；長(zhǎng)期使用電腦者需警惕腕管綜合征；運(yùn)動(dòng)愛好者（如籃球、攀巖）需排查指間關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷；吸煙史（影響微循環(huán)）需記錄以評(píng)估術(shù)后愈合風(fēng)險(xiǎn)。二、體格檢查手外科體格檢查需遵循“視、觸、動(dòng)、量、特殊試驗(yàn)”的順序，結(jié)合手部解剖特點(diǎn)針對(duì)性評(píng)估。（一）視診觀察手部整體形態(tài)，注意是否存在腫脹（局限性腫脹多見于感染或腱鞘炎，彌漫性腫脹可能為淋巴回流障礙）、皮膚顏色改變（蒼白提示缺血，發(fā)紺提示靜脈回流受阻）、畸形（如Colles骨折的“銀叉樣”畸形、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“鵝頸”畸形）、瘢痕（需判斷是否與深部組織粘連）、創(chuàng)面（開放性損傷需評(píng)估污染程度、組織缺損范圍）及指甲形態(tài)（匙狀甲提示貧血，甲下淤血提示擠壓傷）。（二）觸診1.皮溫：患側(cè)皮溫升高提示感染或炎癥，降低提示動(dòng)脈供血不足。2.壓痛：定位具體解剖結(jié)構(gòu)，如橈骨莖突壓痛提示狹窄性腱鞘炎（Finkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性），腕掌側(cè)正中壓痛伴放射痛提示腕管綜合征（Tinel征陽(yáng)性），掌骨頭處壓痛伴彈響提示掌指關(guān)節(jié)滑膜炎。3.腫塊：觸診腫塊的大小、質(zhì)地（囊性/實(shí)性）、活動(dòng)度（與周圍組織是否粘連），腱鞘囊腫多為囊性、活動(dòng)度好，神經(jīng)纖維瘤多為實(shí)性、可沿神經(jīng)走行滑動(dòng)。4.骨擦感與異常活動(dòng)：提示骨折可能，需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)。（三）動(dòng)診與量診1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：評(píng)估掌指關(guān)節(jié)（MCP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)范圍，區(qū)分是肌腱損傷（主動(dòng)活動(dòng)不能但被動(dòng)活動(dòng)正常）還是關(guān)節(jié)僵硬（主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限）。正常掌指關(guān)節(jié)屈曲80°-90°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲100°-120°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲60°-80°。2.肌力評(píng)估：采用徒手肌力檢查（MMT），0級(jí)為完全不能活動(dòng)，5級(jí)為正?？棺琛Ｖ攸c(diǎn)評(píng)估拇對(duì)掌?。ㄕ猩窠?jīng)支配）、骨間?。ǔ呱窠?jīng)支配）、伸指總?。锷窠?jīng)支配）功能，如拇對(duì)掌不能提示正中神經(jīng)損傷，手指內(nèi)收外展無(wú)力提示尺神經(jīng)損傷。3.感覺檢查：使用棉簽（輕觸覺）、一次性針（痛覺）、音叉（振動(dòng)覺）評(píng)估正中神經(jīng)（橈側(cè)3.5指）、尺神經(jīng)（尺側(cè)1.5指）、橈神經(jīng)（手背橈側(cè)半）支配區(qū)的感覺減退或消失，記錄感覺障礙的范圍（手套樣、片狀或沿神經(jīng)走行分布）。（四）特殊檢查1.神經(jīng)卡壓試驗(yàn)：Phalen試驗(yàn)（腕關(guān)節(jié)掌屈90°，1分鐘內(nèi)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)麻木為陽(yáng)性，提示腕管綜合征）；Tinel征（叩擊神經(jīng)走行區(qū)出現(xiàn)放射痛或麻木，提示神經(jīng)損傷或卡壓）；Froment征（拇指與示指用力對(duì)捏時(shí)拇指遠(yuǎn)節(jié)屈曲，提示尺神經(jīng)損傷致拇內(nèi)收肌無(wú)力）。2.肌腱功能試驗(yàn)：Finkelstein試驗(yàn)（拇指內(nèi)收屈曲，腕關(guān)節(jié)尺偏，橈骨莖突處疼痛為陽(yáng)性，提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）；Hollander征（手指主動(dòng)屈曲時(shí)出現(xiàn)“彈響”或“卡頓”，提示扳機(jī)指）。3.血管功能試驗(yàn)：Allen試驗(yàn)（雙手握拳，壓迫尺、橈動(dòng)脈，放松一側(cè)動(dòng)脈后觀察手部充血時(shí)間，>5秒提示該動(dòng)脈供血不足）；甲床毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)（按壓甲床后1-2秒恢復(fù)紅潤(rùn)為正常，延遲提示缺血）。三、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查1.X線：為手部骨折、脫位的首選檢查，需拍攝正位、斜位、側(cè)位（必要時(shí)加拍對(duì)側(cè)對(duì)比）。重點(diǎn)觀察骨皮質(zhì)連續(xù)性、關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系（如舟骨骨折需注意“環(huán)征”）、骨密度（骨質(zhì)疏松可能影響固定方式選擇）。2.CT：適用于復(fù)雜骨折（如腕骨骨折、掌指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）的三維重建，可清晰顯示骨折碎片位置及關(guān)節(jié)面塌陷程度，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。3.MRI：對(duì)軟組織損傷（如肌腱斷裂、神經(jīng)水腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷）敏感性高，可顯示屈肌腱Ⅱ區(qū)（“無(wú)人區(qū)”）損傷的具體部位及周圍炎癥反應(yīng)，對(duì)腕管綜合征患者可評(píng)估正中神經(jīng)受壓程度（如神經(jīng)截面積>10mm2提示嚴(yán)重卡壓）。4.超聲：動(dòng)態(tài)評(píng)估肌腱滑動(dòng)（如扳機(jī)指時(shí)腱鞘增厚、肌腱卡壓）、血管血流（如動(dòng)靜脈瘺）及神經(jīng)形態(tài)（如神經(jīng)瘤的低回聲團(tuán)塊），具有實(shí)時(shí)、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)。（二）電生理檢查肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）用于評(píng)估神經(jīng)損傷程度及定位：-神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低提示神經(jīng)受壓（如腕管綜合征正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度<40m/s）；-纖顫電位、正銳波提示神經(jīng)失支配（如尺神經(jīng)損傷后骨間肌出現(xiàn)自發(fā)電位）；-有助于鑒別中樞性損傷（如頸椎?。┡c周圍神經(jīng)損傷（如肘管綜合征）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染）、C反應(yīng)蛋白（CRP）/血沉（ESR）（評(píng)估炎癥活動(dòng)度）、血糖（排除糖尿病影響愈合）、凝血功能（指導(dǎo)圍手術(shù)期抗凝管理）為常規(guī)檢查；懷疑特異性感染（如結(jié)核）需行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）。四、常見疾病診療要點(diǎn)（一）手部骨折與脫位1.常見類型：Colles骨折（橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)移位）、Smith骨折（掌側(cè)移位）、舟骨骨折（易漏診，需CT確認(rèn)）、掌骨頸骨折（多為拳擊傷，需注意成角畸形）、指間關(guān)節(jié)脫位（常伴側(cè)副韌帶損傷）。2.治療原則：-無(wú)移位或輕度移位骨折：石膏/支具固定（如舟骨骨折需管型石膏固定6-12周）；-移位骨折：閉合復(fù)位（如Colles骨折手法復(fù)位后短臂石膏固定）或切開復(fù)位內(nèi)固定（克氏針、鋼板螺釘，適用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、開放性骨折或復(fù)位后不穩(wěn)定者）；-脫位：急診閉合復(fù)位（如指間關(guān)節(jié)脫位牽引后推擠復(fù)位），合并韌帶損傷需手術(shù)修復(fù)。（二）肌腱損傷1.伸肌腱損傷：按解剖位置分為8區(qū)（Ⅰ區(qū)：DIP背側(cè)，Ⅱ區(qū)：DIP至PIP間，Ⅲ區(qū)：PIP背側(cè)，Ⅳ區(qū)：PIP至MCP間，Ⅴ區(qū)：MCP背側(cè)，Ⅵ區(qū)：MCP至腕背，Ⅶ區(qū)：腕背，Ⅷ區(qū)：前臂）。Ⅰ區(qū)損傷（“錘狀指”）可保守治療（DIP過伸位固定6-8周），Ⅲ區(qū)損傷（“紐扣指”）需手術(shù)修復(fù)防止PIP掌側(cè)半脫位。2.屈肌腱損傷：分為5區(qū)（Ⅰ區(qū)：DIP至止點(diǎn)，Ⅱ區(qū)：PIP至A1滑車，Ⅲ區(qū)：A1滑車至腕橫韌帶，Ⅳ區(qū)：腕管內(nèi)，Ⅴ區(qū)：前臂）。Ⅱ區(qū)（“無(wú)人區(qū)”）因腱鞘限制，需一期縫合（4-0或5-0肌腱縫線行Kessler縫合加周邊縫合），術(shù)后早期保護(hù)性活動(dòng)（如2周內(nèi)被動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸直）防止粘連。（三）周圍神經(jīng)損傷1.正中神經(jīng)損傷：腕部損傷（腕管綜合征）表現(xiàn)為橈側(cè)3.5指麻木、拇對(duì)掌無(wú)力；肘部損傷（旋前圓肌綜合征）可伴前臂掌側(cè)疼痛。輕度卡壓（NCV減慢但無(wú)明顯肌力下降）可保守治療（腕關(guān)節(jié)中立位支具、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥），中重度（肌萎縮、夜間痛醒）需手術(shù)松解腕橫韌帶。2.尺神經(jīng)損傷：肘部損傷（肘管綜合征）表現(xiàn)為尺側(cè)1.5指麻木、骨間肌萎縮（“爪形手”），需評(píng)估屈肘時(shí)神經(jīng)是否脫位（“滑動(dòng)神經(jīng)”），手術(shù)方式包括肘管減壓、神經(jīng)前置（皮下或肌下）。3.橈神經(jīng)損傷：手背支損傷（“Wartenberg征”：小指外展不能）多因反復(fù)摩擦（如佩戴過緊手表），可行局部封閉（利多卡因+地塞米松）或神經(jīng)松解。（四）手部感染1.甲溝炎：早期熱敷、外用抗生素（莫匹羅星軟膏），膿腫形成需沿甲溝縱行切開引流，避免損傷甲床。2.膿性指頭炎：指腹張力高、劇烈跳痛時(shí)需及時(shí)切開（側(cè)方縱切口，避免跨越指橫紋），防止指骨壞死。3.化膿性腱鞘炎：表現(xiàn)為手指均勻腫脹、被動(dòng)伸直劇痛（“扳機(jī)痛”），需急診手術(shù)（腱鞘切開引流，置管沖洗），聯(lián)合廣譜抗生素（如頭孢呋辛）。（五）先天性手部畸形1.多指畸形：最常見，需評(píng)估主副指關(guān)系（X線明確骨、肌腱附著），手術(shù)時(shí)機(jī)1-2歲（骨骼發(fā)育穩(wěn)定前），重點(diǎn)重建功能（如拇指多指保留優(yōu)勢(shì)指，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶）。2.并指畸形：簡(jiǎn)單并指（皮膚軟組織相連）可于2歲前手術(shù)（Z字成形防瘢痕攣縮），復(fù)雜并指（骨融合）需分期手術(shù)（先分離軟組織，后期骨矯形）。五、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缪?lt;8mmol/L、血壓<160/100mmHg），糾正貧血（Hb>80g/L），吸煙者術(shù)前2周戒煙以減少吻合血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。2.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天清潔手部（肥皂水浸泡10分鐘），剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（范圍超過切口10cm），開放性損傷需急診清創(chuàng)（傷后6-8小時(shí)黃金期），徹底清除異物及失活組織。3.抗生素預(yù)防：污染或開放性手術(shù)術(shù)前30分鐘靜滴頭孢類抗生素（如頭孢唑林1g），感染手術(shù)根據(jù)藥敏調(diào)整。（二）術(shù)中注意事項(xiàng)1.微創(chuàng)操作：盡量使用小切口（如腕管松解可采用內(nèi)鏡輔助），減少軟組織損傷；2.組織保護(hù)：神經(jīng)、血管需用橡皮片牽引，避免鉗夾；肌腱縫合時(shí)保持無(wú)張力；3.止血徹底：電凝止血為主，避免過多結(jié)扎影響血運(yùn)；4.閉合原則：皮膚缺損需一期植皮（中厚皮片）或皮瓣轉(zhuǎn)移（如鄰指皮瓣修復(fù)指腹缺損），避免暴露深部組織。（三）術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理1.生命體征：重點(diǎn)觀察指端血運(yùn)（顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈），動(dòng)脈危象（蒼白、皮溫低）需立即處理（解除壓迫、罌粟堿擴(kuò)血管）；靜脈危象（發(fā)紺、腫脹）需抬高患肢、局部放血（肝素鹽水棉球濕敷）。2.傷口管理：術(shù)后24-48小時(shí)更換敷料，觀察滲液性質(zhì)（血性/膿性），感染傷口需及時(shí)拆線引流；3.疼痛控制：采用多模式鎮(zhèn)痛（口服非甾體類抗炎藥+局部神經(jīng)阻滯），避免阿片類藥物影響血運(yùn)；4.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后早期活動(dòng)未固定關(guān)節(jié)（如未受傷手指主動(dòng)屈伸），使用氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓；長(zhǎng)期制動(dòng)患者補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3）預(yù)防骨質(zhì)疏松。六、術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)需根據(jù)損傷類型制定個(gè)體化方案，目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及精細(xì)感覺。（一）早期康復(fù)（術(shù)后0-2周）1.制動(dòng)與保護(hù)：肌腱/神經(jīng)修復(fù)術(shù)后需支具固定（如屈肌腱修復(fù)后腕關(guān)節(jié)掌屈20°-30°、掌指關(guān)節(jié)屈曲50°-60°、指間關(guān)節(jié)伸直位）；2.被動(dòng)活動(dòng)：在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行無(wú)負(fù)荷被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（如每天3次，每次5-10個(gè)循環(huán)），防止關(guān)節(jié)僵硬；3.物理治療：冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）減輕腫脹，超短波（48小時(shí)后）促進(jìn)炎癥吸收，低頻電刺激（神經(jīng)損傷后）防止肌肉萎縮。（二）中期康復(fù)（術(shù)后2-6周）1.主動(dòng)活動(dòng)：去除支具后逐步進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸（如握力球訓(xùn)練），從無(wú)阻力到輕阻力（0.5-1kg）；2.感覺再訓(xùn)練：神經(jīng)修復(fù)患者從定位覺（閉眼觸摸物體）開始，逐步過渡到辨別覺（區(qū)分粗砂紙與細(xì)砂