國家登革熱診療指南一、病原學(xué)特征登革病毒（Denguevirus,DENV）屬于黃病毒科黃病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，直徑約50nm，核衣殼呈二十面體對稱，外覆脂質(zhì)包膜。病毒基因組全長約11kb，編碼3種結(jié)構(gòu)蛋白（衣殼蛋白C、膜蛋白M、包膜蛋白E）和7種非結(jié)構(gòu)蛋白（NS1-NS5）。包膜蛋白E是主要的中和抗原，與病毒吸附、入侵宿主細(xì)胞及誘導(dǎo)保護(hù)性免疫應(yīng)答密切相關(guān)。登革病毒分為4個(gè)血清型（DENV-1至DENV-4），各型間抗原性存在差異，感染某一型后僅對同型病毒產(chǎn)生長期免疫（約10年以上），但對其他血清型僅產(chǎn)生短暫、部分交叉免疫。不同血清型二次感染時(shí)，可能通過抗體依賴性增強(qiáng)（ADE）效應(yīng)增加重癥風(fēng)險(xiǎn)。病毒對熱敏感，56℃30分鐘可滅活；對乙醚、氯仿、甲醛等脂溶劑敏感；耐低溫，-70℃或冷凍干燥可長期保存；在pH7-9環(huán)境中穩(wěn)定，酸性條件下（pH＜6）易失活。二、流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：主要為登革熱患者、隱性感染者及帶毒的非人靈長類動(dòng)物?；颊咦园l(fā)病前6-18小時(shí)至病程第6天（尤其病程第3-5天）病毒血癥水平最高，傳染性最強(qiáng)。隱性感染者因無明顯癥狀，易被忽視，是重要的潛在傳染源。傳播途徑：主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊（俗稱“花斑蚊”）叮咬傳播。伊蚊吸血感染病毒后，經(jīng)8-12天外潛伏期（28-30℃時(shí)）可終身攜帶病毒并傳播，病毒可經(jīng)卵傳遞至子代。人群易感性：普遍易感，感染后對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒無交叉保護(hù)。二次感染異型病毒時(shí)，重癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。兒童、老年人及有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、慢性腎?。┱吒装l(fā)展為重癥。流行特征：-地域分布：主要流行于北緯25°至南緯25°的熱帶、亞熱帶地區(qū)，我國主要發(fā)生在廣東、廣西、海南、福建、云南等地區(qū)。-季節(jié)分布：與伊蚊活動(dòng)季節(jié)一致，我國南方多集中于5-11月，高峰在7-9月。-暴發(fā)模式：多呈散發(fā)或局部暴發(fā)，輸入性病例是引發(fā)本地流行的重要誘因。三、臨床表現(xiàn)與病程分期登革熱潛伏期為3-14天（通常5-8天），根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為普通登革熱和重癥登革熱，部分病例可表現(xiàn)為登革出血熱（DHF）或登革休克綜合征（DSS）。（一）普通登革熱典型病程分為發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。1.發(fā)熱期（病程第1-3天）-突發(fā)高熱：體溫可達(dá)39-40℃，呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)2-7天，部分病例伴畏寒或寒戰(zhàn)。-全身中毒癥狀：劇烈頭痛（多為前額或眼眶后痛）、肌肉關(guān)節(jié)痛（“碎骨樣痛”）、乏力、食欲減退；兒童可伴腹痛、腹瀉。-皮疹：病程2-5天出現(xiàn)，多為充血性斑丘疹或麻疹樣皮疹，始于四肢，向軀干、頭面部擴(kuò)散，壓之褪色，部分融合，伴瘙癢；退疹后無脫屑或色素沉著。-出血傾向：約25%-50%病例出現(xiàn)，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀點(diǎn)/瘀斑，重癥者可見消化道出血（嘔血、黑便）或血尿。-其他：約半數(shù)病例有肝大，部分伴輕度ALT升高。2.極期（病程3-7天）此期為病情關(guān)鍵階段，病毒誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)血漿滲漏。-血漿滲漏表現(xiàn)：血細(xì)胞比容（HCT）較基線升高≥20%（提示血液濃縮），或出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液；部分病例因血容量減少出現(xiàn)心動(dòng)過速、四肢濕冷、脈壓減?。ǎ?0mmHg）等休克前期表現(xiàn)。-器官損傷：可出現(xiàn)肝功能異常（ALT/AST＞100U/L）、心肌損傷（肌鈣蛋白升高）、急性腎損傷（血肌酐升高）或腦?。ㄒ庾R(shí)改變、抽搐）。3.恢復(fù)期（病程7-14天）體溫降至正常，血漿滲漏停止，HCT逐漸恢復(fù)；部分病例出現(xiàn)皮膚脫屑、瘙癢，或持續(xù)乏力、納差，通常2-4周內(nèi)完全恢復(fù)。（二）重癥登革熱符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)可診斷：-嚴(yán)重血漿滲漏：導(dǎo)致休克（收縮壓＜90mmHg或脈壓＜20mmHg）、胸腔積液/腹水伴呼吸困難；-嚴(yán)重出血：消化道、呼吸道、顱內(nèi)或其他部位大出血（血紅蛋白下降≥20g/L）；-嚴(yán)重器官損傷：急性肝衰竭（PT延長＞3秒或INR＞1.5伴膽紅素＞85μmol/L）、急性腎衰竭（血肌酐＞176.8μmol/L）、心肌炎/心功能衰竭、腦病或腦炎。預(yù)警指標(biāo)（病程3-7天）：持續(xù)高熱（＞48小時(shí)）、劇烈頭痛/嘔吐/腹痛、皮膚濕冷/煩躁/嗜睡、黏膜出血（鼻出血、牙齦出血）、肝大（肋下＞2cm）、血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L、HCT升高（較基線增加≥10%）、少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷1.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有登革熱流行區(qū)旅居史，或接觸過登革熱患者/伊蚊叮咬史。2.臨床表現(xiàn)：符合發(fā)熱期典型癥狀（高熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、皮疹），或出現(xiàn)極期血漿滲漏、出血及器官損傷表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷1.病原學(xué)檢測：-核酸檢測（RT-PCR）：病程1-5天陽性率最高（＞90%），可檢測病毒RNA并分型，用于早期確診。-抗原檢測（NS1抗原）：病程1-9天可陽性（早期敏感性＞80%），與RT-PCR聯(lián)合可提高檢出率。-病毒分離：采集病程3天內(nèi)急性期血清接種C6/36細(xì)胞，分離陽性可確診，但操作復(fù)雜、耗時(shí)（5-7天），主要用于科研。2.血清學(xué)檢測：-IgM抗體：病程3-5天開始陽性，7-15天達(dá)高峰，可作為早期診斷指標(biāo)（需排除既往感染）；單份血清IgM陽性需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合判斷。-IgG抗體：感染后2周出現(xiàn)，恢復(fù)期（病程≥14天）滴度較急性期升高≥4倍有診斷意義。（三）分型診斷-普通登革熱：符合臨床診斷，無重癥預(yù)警指標(biāo)及器官損傷；-重癥登革熱：符合臨床診斷且滿足重癥標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)預(yù)警指標(biāo)。五、治療原則登革熱無特效抗病毒藥物，以支持治療和對癥治療為主，重點(diǎn)在于早期識(shí)別重癥、防治并發(fā)癥。（一）一般治療-隔離：患者需防蚊隔離至退熱（病程至少7天），避免蚊蟲叮咬傳播病毒。-休息：發(fā)熱期嚴(yán)格臥床休息，恢復(fù)期逐步增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。-飲食：給予高熱量、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如粥、湯類），鼓勵(lì)口服補(bǔ)液（ORS溶液或淡鹽水），維持每日尿量＞1000ml（成人）或1-2ml/kg/h（兒童）。（二）對癥治療1.退熱與鎮(zhèn)痛：-體溫＞38.5℃或伴明顯不適時(shí)，可給予對乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，兒童10-15mg/kg/次，每4-6小時(shí)1次，每日≤4g）；避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥（可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)）。-肌肉關(guān)節(jié)痛明顯者可局部冷敷，嚴(yán)重者短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松10-20mg/日，療程≤3天）。2.補(bǔ)液治療：-目標(biāo)：維持有效血容量，糾正血液濃縮，預(yù)防休克。-判斷依據(jù)：監(jiān)測HCT（較基線升高≥10%提示血漿滲漏）、尿量（成人＜0.5ml/kg/h或兒童＜1ml/kg/h提示容量不足）、生命體征（心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg或脈壓＜20mmHg）。-補(bǔ)液方案：-輕度血漿滲漏（無休克）：口服補(bǔ)液為主（每日2000-3000ml），或靜脈輸注晶體液（0.9%氯化鈉或林格液），速度5-10ml/kg/h，維持尿量＞0.5ml/kg/h。-中重度血漿滲漏（休克或HCT升高≥20%）：快速靜脈補(bǔ)液（首劑10-20ml/kg晶體液，1小時(shí)內(nèi)輸注），若血壓未恢復(fù)，加用膠體液（如羥乙基淀粉130/0.4，5-10ml/kg）；注意避免過度補(bǔ)液（可能誘發(fā)肺水腫）。3.出血處理：-皮膚/黏膜出血：局部壓迫止血（如鼻出血用凡士林紗條填塞）；-消化道出血：禁食，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg/次，每日1-2次），口服凝血酶凍干粉（500-2000U/次）；-嚴(yán)重出血（血紅蛋白＜70g/L或血小板＜20×10?/L伴活動(dòng)性出血）：輸注血小板（成人1個(gè)治療量，兒童5-10ml/kg）或新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg），糾正凝血功能障礙（如維生素K110mg/日靜脈注射）。（三）重癥登革熱治療1.休克管理：-液體復(fù)蘇：首小時(shí)內(nèi)輸注晶體液20-30ml/kg（兒童）或1000-2000ml（成人），若血壓仍低，加用膠體液（如白蛋白5-10g）；-血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后休克未糾正（平均動(dòng)脈壓＜65mmHg），使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或多巴胺（5-10μg/kg/min）維持血壓。2.器官功能支持：-急性肝衰竭：補(bǔ)充凝血因子（纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物），避免使用肝毒性藥物；-急性腎損傷：限制液體入量（前一日尿量+500ml），出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）或少尿＞48小時(shí)時(shí)，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；-腦病/腦炎：控制顱內(nèi)壓（20%甘露醇0.5-1g/kg，每6-8小時(shí)1次），抽搐者給予地西泮（成人10-20mg靜脈注射，兒童0.3-0.5mg/kg）。六、預(yù)防措施1.防蚊滅蚊：-環(huán)境治理：清除伊蚊孳生地（如積水容器、廢舊輪胎、花盆托盤），定期對下水道、綠化帶噴灑滅蚊劑（如溴氰菊酯、氯氰菊酯）；-社區(qū)干預(yù)：開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)居民翻盆倒罐、疏通溝渠，降低布雷圖指數(shù)（≤5）。2.個(gè)人防護(hù)：-穿長袖衣褲，暴露部位涂抹含避蚊胺（DEET，濃度＜30%）、派卡瑞?。≒icaridin）的驅(qū)蚊劑；-居住環(huán)境使用蚊帳、電蚊拍或安裝紗窗