贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院First

Afiliated

Hospital

of

Gannan

Medical

University骨質(zhì)疏松癥規(guī)范化診治匯報(bào)人：郭莉2024年11月抗洪搶險(xiǎn)植樹造林贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院First

Affliated

Hospital

of

Gannan

Medical

University行為

認(rèn)知

思維贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospital

ofGannanMedicalUniversity目錄CONTENTS定義診斷治療贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospital

ofGannanMedical

University123PART

1定義贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospital

ofGannanMedical

University一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(1994

WHO)以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度包括骨密度與骨質(zhì)量(2001

NIH)Osteoporoticbone◎MAYO

FOUNDATION

FOR

MEDICAL

EDUCATIONAND

RESEARCH.ALL

RIGHTS

RESERVED.Image:

https://OsteoporoticNormal贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity骨質(zhì)疏松癥的定義Image:

https://83

80男性

女性·

男性為129/10萬(wàn)·

女性為229/10萬(wàn)分別增加了1.61倍和2.76倍近年來(lái)我國(guó)髖部骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)■1990-1992

■2002-20062292.76倍129贛南醫(yī)科大學(xué)第

一

附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity2502001501005001.Xia

WB,HeSL,XuL,etal.Rapidlyincreasingratesofhipfracturein

Beijing,China

[J].JBone

Miner

Res,2012,27:125-129.50歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬(wàn)

女性為80/10萬(wàn)2002-20061990-19921.61倍·

·贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)骨質(zhì)疏松性骨折醫(yī)療費(fèi)用是老年患者致殘和致死主要原因之一發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折危害巨大20%死于各種并發(fā)癥16302050年13202035年50%致殘7202015年2000150010005000醫(yī)療費(fèi)用(億元)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，但知曉率、診斷率、治療率低(“一高三低”)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療水平在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間尚存在明顯差異我國(guó)骨質(zhì)疏松癥整體知曉率、診療率低脆性骨折后骨質(zhì)疏松癥

的治療率僅為30%贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliated

Hospital

ofGannan

Medical

University公眾對(duì)骨質(zhì)疏松癥的知曉率僅為7.4%骨質(zhì)疏松癥的診斷率

僅為6.4%男性骨密度檢測(cè)比例為3.2%女性骨密度檢測(cè)比例為4.3%城市骨密度檢測(cè)比例為7.4%農(nóng)村骨密度檢測(cè)比例為1.9%3.7%接受過(guò)骨密度檢測(cè)的比例為3.7%居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知普遍不足，骨密度檢測(cè)率亟待提高贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalof

GannanMedicalUniversityPART2診斷贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospital

ofGannanMedical

University骨質(zhì)疏松癥診斷和/或基于骨密度測(cè)定骨質(zhì)疏松癥的診斷基于詳細(xì)的病史采集、體格檢查、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、骨密度測(cè)量，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查?骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括DXA

骨密度測(cè)量和/或脆性骨折骨質(zhì)疏松癥診斷贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院基于脆性骨折FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity分類T-值正常T-值≥-1.0骨量減少-2.5<T-值<-1.0骨質(zhì)疏松T-值≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T-值≤-2.5+脆性骨折T-值=(實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z-值表示>Z-

值=(骨密度測(cè)定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

將Z-值≤-2.0視為"低于同年齡段預(yù)期范圍"或低骨量基于骨密度測(cè)定的診斷DXA

測(cè)量骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity臨床直接診斷為

骨

質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下三條中之一者)√

髖部或椎體脆性骨折√

DXA測(cè)量的中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的T-值≤-2.5√

骨密度測(cè)量符合低骨量(-2.5<T-值<-1.0)+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院基于脆性骨折的診斷脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折脆性骨折FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity不健康的生活方式體力活動(dòng)少、過(guò)量飲酒、吸煙等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、早絕經(jīng)等胃腸道疾病炎性腸病、胰腺疾病、吸收不良等風(fēng)濕免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等神經(jīng)肌肉疾病癲癇、卒中、肌萎縮、帕金森病等其他疾病慢性代謝性酸中毒、終末期腎病等骨質(zhì)疏松癥可由多種病因所致>

診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診藥物糖皮質(zhì)激素、抗癲癇病、抗病毒藥物等骨質(zhì)疏松癥需鑒別的病因血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤、白血病等贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥垂體前葉功能減退癥早絕經(jīng)(絕經(jīng)年齡<40歲)庫(kù)欣綜合征性腺功能減退癥糖尿病(1型和2型)甲狀腺功能亢進(jìn)癥神經(jīng)性厭食雄激素抵抗綜合征高鈣尿癥胃腸道疾病炎性腸病胃腸道旁路或其他手術(shù)原發(fā)性膽汁性肝硬化胰腺疾病乳糜瀉吸收不良血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤白血病淋巴瘤單克隆免疫球蛋白病血友病鐮狀細(xì)胞貧血系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥珠蛋白生成障礙性貧血風(fēng)濕免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病其他風(fēng)濕免疫性疾病神經(jīng)肌肉疾病癲癇卒中肌萎縮帕金森病脊髓損傷多發(fā)性硬化其他疾病慢性代謝性酸中毒終末期腎病器官移植后骨病慢性阻塞性肺病充血性心衰結(jié)節(jié)病特發(fā)性脊柱側(cè)凸抑郁癥腸外營(yíng)養(yǎng)淀粉樣變艾滋病骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷·

骨質(zhì)疏松癥可由多種病因所致·

需詳細(xì)了解病史，評(píng)估可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的各種病因、危險(xiǎn)因素及藥物，特別強(qiáng)調(diào)部分導(dǎo)

致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病可能缺少特異的癥狀和體征，有賴于進(jìn)一步輔助檢查藥物糖皮質(zhì)激素質(zhì)子泵抑制劑芳香化酶抑制劑促性腺激素釋放激素類似物腫瘤化療藥抗癲癇藥甲狀腺激素(過(guò)量)噻唑烷二酮類胰島素增敏劑抗凝劑(肝素)抑酸劑SGLT-2抑制劑抗病毒藥物(如阿德福韋酯)環(huán)孢霉素A他克莫司選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院鑒別診斷——容易造成骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)疾病及藥物FirstAffiliatedHospitalof

GannanMedicalUniversity酌情檢查項(xiàng)目1.

C-反應(yīng)蛋白2.

性腺激素3.

血清泌乳素4.

甲狀腺功能5.

24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)6.

血?dú)夥治?.

尿本周氏蛋白8.

M

蛋白9.

血/尿輕鏈10.

放射性核素骨掃描11.

骨髓穿刺或骨活檢等基本檢查項(xiàng)目基本實(shí)驗(yàn)室檢查·血、尿常規(guī)、血沉、肝、腎功能·血鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥基維生素D·

甲狀旁腺素、BTMs、血清蛋白電泳·尿鈣、磷和尿肌酐等·原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，通常血鈣、磷和堿性磷酸酶

值在正常范圍，BTMs水平輕度升高骨骼X線影像·可反映骨骼的病理變化，為診斷和鑒別診斷提供依據(jù)骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷需檢查項(xiàng)目贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversityPART

3治療贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospital

ofGannanMedical

University基礎(chǔ)措施——調(diào)整生活方式加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)均衡膳食

①充足日照

②欲

規(guī)律運(yùn)動(dòng)

③贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity戒煙、限酒、避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料盡量避免或少用影響骨代謝的藥物采取避免跌倒的生活措施⑤⑥√

發(fā)生椎體脆性骨折(臨床或無(wú)癥狀)或髖部脆性骨折者√

DXA骨密度(腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠(yuǎn)端1/3)T-

值≤-2.5,無(wú)論是否有過(guò)骨折√

骨量低下者(骨密度：

-2.5<T-值<-

1

.0),且具備以下情況之

一：發(fā)生過(guò)某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端或骨盆)FRAX?工具計(jì)算的未來(lái)10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥20%抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)證抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑雙重作用藥物其他機(jī)制類藥物中成藥·

雙膦酸鹽類·RANKL單克隆抗體

(地舒單抗)·

降鈣素·

雌激素·SERMs·

甲狀旁腺激素類似物·

硬骨抑素單克隆抗體(羅莫佐單抗)·

活性維生素D及其類似

物(阿法骨化醇、骨化

三醇、艾地骨化醇)·

維生素K?·

骨碎補(bǔ)總黃酮制劑·

淫羊藿苷類制劑·

人工虎骨粉制劑·

仙靈骨葆膠囊·

芪骨膠囊·

骨疏康膠囊·

左歸丸防治骨質(zhì)疏松癥的主要藥物贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalof

GannanMedicalUniversity使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物臨床關(guān)注的問(wèn)題贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospital

ofGannanMedicalUniversity1.關(guān)于根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇治療藥物>符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，初始藥物可選擇：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等若口服藥物不耐受，可選擇唑來(lái)膦酸或地舒單抗等骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險(xiǎn)因素，均屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者危險(xiǎn)因素包括1.近期發(fā)生脆性骨折(特別是24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折)2.接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折3.多發(fā)性脆性骨折(包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等)4.

正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物[如高劑量糖皮質(zhì)激素(≥7.5mg/d

潑尼松龍超過(guò)3個(gè)月)等5.DXA測(cè)量的骨密度T-值<-3.06.高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史7.FRAX⑧計(jì)算未來(lái)10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)>30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)>4.5%極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者·特立帕肽、唑來(lái)膦酸、地舒單抗或羅莫佐單抗髖

部

骨

折

極

高

風(fēng)

險(xiǎn)的

患

者·唑來(lái)膦酸或地舒單抗贛南醫(yī)科大學(xué)第一

附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity仍處于高骨折風(fēng)險(xiǎn)序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物或繼續(xù)地舒單抗治療上述藥物均為短效作用藥物，療程結(jié)束或停藥后，須開啟序貫治療>

除雙膦酸鹽類藥物以外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物均無(wú)藥物假期口服雙膦酸鹽藥物治療5-10年2.關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程的建議特立帕肽目前批準(zhǔn)療程

不超過(guò)24個(gè)月羅莫佐單抗批準(zhǔn)療程為1

2

個(gè)

月贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院FirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity考慮進(jìn)入藥物假期>如下情況要考慮藥物序貫治療：(1)

某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過(guò)長(zhǎng)或存在副作用時(shí)；(2)

骨形成促進(jìn)劑(甲

狀旁腺素類似物等)的推薦療程已到，但患者骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，需后續(xù)繼續(xù)治療者；(3)

特立帕肽或地舒單抗等短效作用

藥物停藥之后，須維持治療效果者不同作用機(jī)制抗骨質(zhì)疏松癥藥物之間的序貫方案

相同作用機(jī)制抗骨質(zhì)疏松癥藥物之間的序貫方案相同機(jī)制藥物序貫推薦與否阿侖膦酸鈉