新疆醫(yī)科大學(xué)

婦產(chǎn)科臨床病例分析指導(dǎo)

第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室

目錄

一、婦科病歷分析題

1.婦科急腹癥

2.妊娠時(shí)限異常一流產(chǎn)

3.生殖道炎癥

4.宮頸病變

5.子宮肌瘤

6.子宮內(nèi)膜癌

7.卵巢腫瘤

8.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

9.生殖內(nèi)分泌疾病

10.子宮內(nèi)膜異位癥

11.計(jì)劃生育

二、產(chǎn)科病歷分析題

1.妊娠期高血壓疾病

2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

3.異常分娩

4.妊娠晚期出血性疾.前置胎盤(pán)

5.妊娠晚期出血一胎盤(pán)早剝

6.子宮破裂

7.產(chǎn)后出血

8.產(chǎn)褥感染

婦科臨床一一病歷分析題

一婦科急腹癥

病歷1

?患者，女性，20歲因“停經(jīng)3個(gè)余，下腹痛3小時(shí)伴暈厥一次”入院，末

次月經(jīng)2001年10月2日，停經(jīng)44天查尿HCG(+),B超提示：“宮內(nèi)見(jiàn)孕

囊21mm于2001年11月20日行藥物流產(chǎn)，未見(jiàn)絨毛，當(dāng)即給予清

宮，但是仍然未見(jiàn)絨毛。1周后復(fù)查尿HCG為弱陽(yáng)性，10日后陰道出血止。

流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)，有同房史。于2002年1月13日18時(shí)30分左右突感下腹痛，

伴肛門(mén)墜脹，暈厥一次，即來(lái)院就診，查尿HCG(+)。體格檢查：血壓

55/30mmHg,心率100次/分，體溫正常，患者呈失血貌,下腹有壓痛，移動(dòng)

性濁音(+),肝脾肋下未及。婦科檢查：宮頸舉痛明顯，子宮增大如孕50

天大小，左側(cè)附件區(qū)可以觸及10cm*9cm*8cm的包塊，有壓痛。輔助檢查：血

紅蛋白84g/L,血HCG:L。盆腔B超:盆腔內(nèi)見(jiàn)100mmX97mmX86mm的雜亂回

聲，輪廓不清，孕囊可能是在宮角部或子宮肌層。腹盆腔有中等量積液，后

穹隆穿刺抽出不凝血5mlo

?最可能的診斷

?診斷依據(jù)有那些

?鑒別診斷

?治療方案

病歷1答案：異位妊娠

?診斷：腹腔內(nèi)出血、異位妊娠、失血性休克

根據(jù)病史考慮是急腹癥，婦科的急腹癥主要有三大類(lèi)，出血、感染和腫瘤并發(fā)癥,

這名患者顯然是內(nèi)出血型，應(yīng)該考慮：異位妊娠、黃體破裂；子宮穿孔。因?yàn)榛?/p>

者尿HCG(+)首先想到是異位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黃體破裂及滋養(yǎng)

細(xì)胞疾病穿破子宮的出血?；颊咴谝粋€(gè)多月前因“早孕”而行藥物流產(chǎn)，手術(shù)前

B超提示宮內(nèi)有孕囊，可是在流產(chǎn)過(guò)程中未見(jiàn)到絨毛，流產(chǎn)后也未來(lái)月經(jīng)。應(yīng)考

慮前次的“早孕”可能是“異位妊娠”，而B(niǎo)超提示的孕囊可能是在宮角部或子

宮肌層，清宮也未能見(jiàn)到絨毛，（但是也不能肯定患者在家服藥3天中有無(wú)組織

從陰道排出）?；虮敬蔚娜焉锸撬幜骱笤俅稳焉铮ㄒ?yàn)槲崔D(zhuǎn)經(jīng)，有同房史）。不足

的是流產(chǎn)清宮后沒(méi)有復(fù)查B超，不能明確流產(chǎn)后子宮內(nèi)是否還有孕囊。依患者情

況，妊娠黃體破裂可能性小，絨癌引起子宮穿孔也不象。

?診斷依據(jù)：患者有停經(jīng)史、陰道出血、急性下腹痛，暈厥B超附件區(qū)有包塊,

腹腔內(nèi)有積液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG陽(yáng)性等。

?鑒別診斷：（1）不全流產(chǎn)；（2）卵巢黃體破裂或?yàn)V泡破裂；（3）卵巢腫瘤蒂

扭轉(zhuǎn)；（4）卵巢巧克力囊腫破裂；（5）卵巢腫瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急

性闌尾炎；（8）急性出血性輸卵管炎（9）急性胃腸炎。

?治療（1）支持療法：輸血補(bǔ)液，補(bǔ)足血容量；（2）手術(shù)治療：剖腹探查明

確診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮底部有蘭色淤斑，并有一個(gè)破口，有活動(dòng)性出血，兩側(cè)附

件未見(jiàn)異常，子宮周?chē)蟹e血塊，盆腔內(nèi)積血約2000ml,將破口打開(kāi)，挖出胚

胎樣組織，囊腔位于子宮肌層，不通子宮腔，縫合子宮肌層。

?最終的診斷是：子宮肌壁層妊娠。

病歷2

女性患者，32歲，停經(jīng)56天，3天前開(kāi)始有少量斷續(xù)陰道出血，昨日始右下腹

輕痛，今晨加強(qiáng)，嘔吐兩次?；颊咭酝陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮，3-5/28-30,無(wú)

痛經(jīng)史，已婚，G2P1,宮內(nèi)放置IUD2年。IMP:2005年5月4日。體格檢查：體

溫37.5℃血壓10/6Kpa（75/45mmHg）,P100次/分，R25次/分，W65Kg.發(fā)

育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇黏

膜蒼白，雙肺呼吸音急促，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，100次/分，心音

有力，無(wú)器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，右下腹部有壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音

（+）。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有陳舊性出血；子宮口閉，宮頸

舉痛（+）;子宮前傾前屈，較正常稍大，軟；子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀

物。血象：白細(xì)胞10X109/L,中性，血紅蛋白75g/L,尿HCG（±）,后穹窿

穿刺吸出10ml不凝血。

?最可能的診斷

?還應(yīng)該做那些檢查幫助診斷

?最合適的治療方法

病歷2答案

?診斷該患最可能的診斷應(yīng)該考慮患者是異位妊娠。

??診斷依據(jù)：已婚女性，帶環(huán)2年，本次發(fā)病前先有閉經(jīng)史，然后出現(xiàn)陰

道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有惡心，嘔吐3次。病人有

急性失血面容，外出血少量，后穹隆穿刺陽(yáng)性，說(shuō)明患者有內(nèi)出血，現(xiàn)在血

紅蛋白75g/L天，結(jié)合閉經(jīng)，尿HCG（±）,考慮是與妊娠有關(guān)性疾病，附

件區(qū)觸及到腫塊物，最可能的診斷是異位妊娠V

?輔助檢查1）B超檢查了解子宮腔內(nèi)有沒(méi)有孕囊，附件區(qū)內(nèi)可見(jiàn)囊性占位，

盆腔內(nèi)有積液；2）需要再作血HCG測(cè)定，3）必要時(shí)作腹腔鏡檢查并治療。

最合適的治療：1）建立靜脈通道，補(bǔ)液,必要時(shí)輸血：因?yàn)榛颊咭呀?jīng)出現(xiàn)血壓

下降，因此應(yīng)該盡快的來(lái)?yè)尵龋?）抽血測(cè)定血中此6含?，3）手術(shù)治療：可

以行腹腔鏡檢查，一方面明確診斷，一方面在鏡下手術(shù)，切除輸卵管，或是取

出妊娠物后，修復(fù)輸卵管。

病歷3

停經(jīng)月的25歲婦女主訴近1小時(shí)劇烈腹痛且自覺(jué)虛弱乏力。1天前早晨開(kāi)始有中量暗紅陰

道出血，患者特別提到可能有一些類(lèi)似肉樣組織從陰道排出。排除的組織置入生理鹽水中呈

現(xiàn)一種葉狀圖案。目前她否認(rèn)有陰道流血,但有頭暈。體檢：血壓90/60mmHg,心率120

次/分，體溫36℃。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震顫。婦科檢查：外陰、陰道正常；宮頸

閉合；子宮基本是正常大小，比較軟；兩側(cè)附件區(qū)未觸及異常。

?最可能的診斷是什么

?應(yīng)該如何選擇治療

病例3答案：黃體囊腫破裂伴腹腔積血。

?最可能的診斷是黃體囊腫破裂伴腹腔積血。

?治療方法入院手術(shù)（腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)）。

這位25歲女性在孕10周主訴的血容量減少的癥狀。自覺(jué)虛弱乏力是低血壓

癥狀，同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速。這些綜合癥狀符合失血性休克癥狀。并且，患者有劇

烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同時(shí)液波震顫陽(yáng)性。最可能的原因是腹腔積血。

腹腔內(nèi)血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。9/10的妊娠婦女伴有腹腔積血是異位妊

娠。然而，在此病例中，患者排出的組織在生理鹽水中漂洗呈現(xiàn)“葉狀圖案”。

這恰恰是妊娠產(chǎn)物的最好證據(jù)；事實(shí)上，漂洗試驗(yàn)對(duì)于診斷絨毛95%以上是正

確的。宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠是非常罕見(jiàn)的（1/10000）,因此，腹腔積血可能是黃

體破裂引起的，另一較少見(jiàn)原因是脾損傷或脾破裂。

病歷4

患者,27歲,G2P0A1,因停經(jīng)38+4周，橫位,B超懷疑子宮下段血管瘤入院，患

者平素月經(jīng)正常，早、中孕期無(wú)腹痛、陰道流血，孕34十周時(shí)因上腹痛在當(dāng)?shù)乜h

醫(yī)院診斷為“胰腺炎”，經(jīng)休息、抗炎后好轉(zhuǎn)。未在我院行產(chǎn)前檢查。入院前2天

院外B超懷疑子宮下段血管瘤轉(zhuǎn)入我院。B超，考慮診斷：①部分性葡萄胎②

子宮下段血管瘤

?該患者的診斷該如何考慮

?針對(duì)該疾病請(qǐng)總結(jié)

病歷4答案

初步診斷患者術(shù)前一直行常規(guī)產(chǎn)前檢查，均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。故診

斷可擬診：（1）孕38+4周單活胎橫位（2）部分性葡萄胎（3）子宮下段血管瘤經(jīng)

充分術(shù)前準(zhǔn)備于2002年4月1日行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮3+月孕大，左旋90°（術(shù)后探

查證實(shí)），整個(gè)子宮被羊膜囊及胎盤(pán)覆蓋、擠壓至盆腔左后下方，羊膜囊內(nèi)可見(jiàn)黃染胎糞，胎

盤(pán)部分種植于左側(cè)宮角,部分與大網(wǎng)膜相連,部分游離于腹腔（約1/3）,胎位為橫位,胎頭位

于右側(cè)腹腔，于胎頭前方無(wú)血管區(qū)分開(kāi)胎膜，羊水川度污染，■約1000ml,順娩一活女?huà)?

評(píng)分9?10?10分，體重2900g，身長(zhǎng)48cm，臍帶長(zhǎng)40cm。胎兒剛娩出，大量鮮血自胎盤(pán)

剝離面涌出，以左側(cè)宮角出血為甚,立即鈿夾出血部位，緊貼子宮左側(cè)角切下胎盤(pán),見(jiàn)胎盤(pán)附

著于子宮平滑肌層，未在宮腔，左側(cè)宮角處有一115cm直徑大小的小孔與宮腔相通。術(shù)中出

血約4500ml,輸全血2350ml,紅細(xì)胞懸液3IU。術(shù)中患者一度出現(xiàn)休克、煩躁,經(jīng)氣管

插管、加壓輸血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后診斷：①G2P1腹腔足月孕活胎橫位已剖一女活嬰。②失血

性休克。③足月成熟兒。

思考題

[]29歲女性，G1P0,訴下腹痛、陰道點(diǎn)滴出血，行后穹隆穿刺，共抽出凝固

血液3ml。下列哪一個(gè)是最佳解釋

A腹腔積血

B無(wú)腹腔積血

C抽出為血管內(nèi)血

D患者可能是異位妊娠

25歲女性，G1P0,主訴陰道點(diǎn)滴出血且6-hCG水平在1800mlU/mL。行刮

宮術(shù)鏡下未見(jiàn)絨毛。下列描述中哪一個(gè)是此患者最可能的診斷

A完全性葡萄胎

B宮腔內(nèi)妊娠

C部分性性葡萄胎

D異位妊娠

E自然流產(chǎn)

()健康婦女中下列哪一個(gè)是最早診斷血容量減少的指標(biāo)

A心動(dòng)過(guò)速

B低血壓

C正性?xún)A斜

D嗜睡及精神錯(cuò)亂

E尿量減少

【】急診患者20歲女性，血壓70/40mmHg,心率130次/分，有大量陰道出血

病史。哪一個(gè)是首要處理措施

A靜脈注射等滲液體

B迅速飲用液體

C立即輸血

D立即刮宮

E靜脈注射多巴胺治療

(125歲已婚婦女，在急診室。根據(jù)下列那項(xiàng)有價(jià)值的病史及體檢所見(jiàn)，考慮

為輸卵管妊娠破裂

A有停經(jīng)史

B出現(xiàn)多次嘔吐，面色蒼白

C下腹部脹感明顯

D陰道流血少量，與重度貧血外貌不成比例

(]26歲已婚婦女，停經(jīng)后突感下腹部劇痛伴休克。為確診最簡(jiǎn)便有效的輔助

診斷方法是

A陰道鏡檢查

B尿妊娠試驗(yàn)

C陰道后穹窿穿刺

D腹腔鏡檢查

思考題答案

[]C后穹隆穿刺術(shù)是經(jīng)陰道將穿刺針穿入子宮直腸陷凹盡力抽出腹膜內(nèi)液體。

腹腔內(nèi)血液應(yīng)為不凝血(由于腹腔內(nèi)凝血因子的消耗)；而凝固的血液可能來(lái)自

陰道內(nèi)血管。

【】D刮宮未見(jiàn)絨毛并且hCG水平為1800mlU/mL,最可能的診斷是異位妊娠。

【】E血容量減少的早期出現(xiàn)腎臟血流量減少，尿量減少是其反映。

【】A使低血容量患者恢復(fù)的首要措施是靜脈輸注等滲液體。

【】D由于腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致貧血外貌與陰道流血量不成比例，協(xié)助診斷有價(jià)

值。

【】C此例應(yīng)診斷為愉卵管妊娠破裂。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出暗紅不凝血。證明

有血腹證能協(xié)助診斷。

二妊娠時(shí)限異常一流產(chǎn)

病歷1

?25歲已婚女性，停經(jīng)60天，陰道少量流血兩天，色鮮紅，伴輕度下腹陣發(fā)

性疼痛。體格檢查：血壓100/60mmHg,心律規(guī)律，80次/分，心音有力，，

腹部微隆起，下腹部有壓痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許

鮮紅色出血，子宮口閉，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮前傾前屈，如孕八周大小，

軟，活動(dòng)好。

?尿HCG(+)；B超聲示：子宮前位，如孕八周大小，宮腔內(nèi)可見(jiàn)一21X17mm

大小的孕囊，內(nèi)可見(jiàn)少許胎芽，并可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。

?該患最可能的診斷是什么

?試述這樣診斷的依據(jù)

?最合適的治療原則是什么

?導(dǎo)致該疾病發(fā)生的病因有哪些

病歷1答案先兆流產(chǎn)

?診斷為先兆流產(chǎn)；

?診斷依據(jù)為陰道流血*少，子宮口未開(kāi)大，子宮大小符合停經(jīng)月份者，

為先兆流產(chǎn)。

?治療原則以保胎為治療原則，約60%先兆流產(chǎn)經(jīng)恰當(dāng)治療有效。先經(jīng)B超

檢查胚胎存活者，絕對(duì)臥床休息，待癥狀消失后適當(dāng)活動(dòng)。盡量避免一切能引起

子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。

內(nèi)分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮，另外絨毛膜促性腺激素早期應(yīng)用，

可促進(jìn)孕酮合成。維生素E(生育酚)有利于孕卵發(fā)育，可口服。

?導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見(jiàn)的原因?yàn)檫z傳基因缺

陷、環(huán)境因素、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形、胎盤(pán)內(nèi)分泌功能不足以及免

疫因素。

病歷2

29歲已婚女性，停經(jīng)9周，活動(dòng)后下腹部陣發(fā)性劇痛6小時(shí)伴陰道多量流

血，色鮮紅，超過(guò)月經(jīng)量，且腹痛癥狀有所加劇。體格檢查：心率80次/分，

心音有力，無(wú)器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，下腹部有壓痛。婦科檢查：外陰發(fā)育

正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口開(kāi)大2cm,宮頸著色，質(zhì)軟，子

宮后位，如孕八周大小，軟，活動(dòng)好。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿HCG(+),超聲示：子

宮后位，如孕八周大小，近宮頸內(nèi)口可見(jiàn)一27X21mm大小的孕囊，內(nèi)可見(jiàn)少許

胎芽，未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。

?該患最可能的診斷是什么

?診斷依據(jù)有那些

?下一步該患者應(yīng)該如何處理

病歷2答案：難免流產(chǎn)

?診斷難免流產(chǎn)。

?診斷依據(jù)子宮口開(kāi)大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，為診斷

難免流產(chǎn)的依據(jù)C

?治療方案一旦確診為難免流產(chǎn)，應(yīng)盡早使妊娠產(chǎn)物完全排除?？尚星鍖m術(shù)。

病歷3

?26歲婦女，停經(jīng)50天，下腹痛及陰道多量流血已10小時(shí)?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)

律，周期5—6/28-30天，停經(jīng)40天時(shí)自測(cè)尿HCG(+),G2P0,一年前

曾自然流產(chǎn)1次。10小時(shí)前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)陰道多量流血伴腹痛，并排

出肉樣組織后，腹痛緩解，但陰道流血量仍多，超過(guò)月經(jīng)量。體格檢查：血

壓90/60mmHg,P9。次/分，R25次/分，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病

房，口唇蒼白，貧血貌。心肺未見(jiàn)異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道通

暢，有多量鮮紅色出血；子宮口開(kāi)大2cm,宮口有胎盤(pán)組織填塞；子宮后位，

稍大，軟，活動(dòng)好。超聲示：子宮稍大，宮腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則液暗區(qū)，厚度10

mm,宮頸管內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形中強(qiáng)回聲團(tuán)塊填堵于內(nèi)，大小21*17mn0血常規(guī):

血紅蛋白：87g/L

?該患者最可能的診斷是什么診斷依據(jù)有那些

?患者最有效的緊急止血措施是什么

病歷3答案不全流產(chǎn)

?診斷不全流產(chǎn);失血性貧血。診斷依據(jù)為出血多，排出部分組織，且排出組

織后腹痛癥狀緩解。子宮小于停經(jīng)月份，為不全流產(chǎn)。流血時(shí)間長(zhǎng)，量多可致失

血性貧血，結(jié)合患者體征和血常規(guī)可明確診斷。

?治療方案應(yīng)清除宮腔內(nèi)殘留組織，可起到立即止血的作用。如流血多，合并貧血，有休

克征，應(yīng)輸液、輸血糾正貧血及休克，同時(shí)靜推或肌注催產(chǎn)素，并準(zhǔn)備清除宮腔殘留。

病歷4

?32歲已婚婦女，停經(jīng)三個(gè)月，間斷不規(guī)則陰道流血半月，加重三天?；颊咂?/p>

素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)，自測(cè)尿HCG(+),半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道

少量流血一天，當(dāng)時(shí)B超示：宮內(nèi)早孕，活胎。給予黃體酮10mg*5天肌注

后，陰道流血止。三天前再次出現(xiàn)陰道少量流血，無(wú)腹痛，否認(rèn)有肉樣組織

流出。體格檢查：體溫37.2℃,血壓100/60nmHg,P86次/分，R20次/分,

W55Kg,發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房，雙肺呼

吸音清，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，86次/分，心音有力，無(wú)器質(zhì)性

雜音，腹部平坦，腹部無(wú)壓痛，反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通

暢，子宮口閉，質(zhì)軟，子宮前位，如孕八周大小，質(zhì)中，活動(dòng)可。超聲提示:

子宮如孕8周大小，宮腔內(nèi)可見(jiàn)32*23mm的孕囊，內(nèi)未見(jiàn)胎芽及原始心管

搏動(dòng)。尿HCG(-)

?患者最可能的診斷是什么

?診斷依據(jù)有那些

?與那些疾病作鑒別

如果需要清宮，需要完善那些檢查

病歷4答案稽留流產(chǎn)

?診斷稽留流產(chǎn)

?診斷依據(jù)：胚胎停止發(fā)育后已死亡尚未自然排出者，稱(chēng)為稽留流產(chǎn)。孕婦多

有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過(guò)，此后子宮不再長(zhǎng)大，反漸縮小，且亦不象一般妊

娠那樣柔軟。妊娠試驗(yàn)從陽(yáng)性變?yōu)殛幮裕ケP(pán)機(jī)化與子宮壁緊密粘連，不易分

離。

?鑒別診斷流產(chǎn)時(shí)子宮出血量一般較異位妊娠為多；與其他異常妊娠亦不同。

異位妊娠多為點(diǎn)滴陰道流血；葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復(fù)流血，甚至發(fā)

生大量陰道流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)在血中可查到水泡樣組織。功能失調(diào)性子宮

出血?jiǎng)t多發(fā)生在生育期年齡的兩端，其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史，雖陰道

大量流血，但多無(wú)腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結(jié)合孕產(chǎn)史及有

無(wú)避孕措施，不難區(qū)別。如有疑問(wèn)，可行診斷性刮宮，經(jīng)病理檢查，多可確診；

也有利于治療。不少流產(chǎn)病例，確實(shí)誤診為功血。

?治療胚胎死亡時(shí)間愈久，由于組織機(jī)化，刮宮愈困難，胚胎死亡后，胎盤(pán)

溶解，產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因

子，稽留宮腔時(shí)間愈長(zhǎng)，引起凝血功能障礙的可能性愈大。清宮術(shù)前檢查血常規(guī),

出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原等，并作好輸血準(zhǔn)備。

思考題

對(duì)口-□的描述選出最合適的診斷.

A.先兆流產(chǎn)

B.難免流產(chǎn)

C.不全流產(chǎn)

D.完全流產(chǎn)

E.稽留流產(chǎn)

F.以上都不是

[]19歲的女性孕1產(chǎn)0,14周妊娠,既往曾做過(guò)宮頸錐切的手術(shù),主訴無(wú)腹痛，

宮口擴(kuò)張3厘米，宮頸管消失達(dá)90%。

[]33歲女性主訴陰道流血并有白色肉樣組織排出,仍然腹痛，宮頸擴(kuò)張2厘米。

[]孕2產(chǎn)1的20歲女性，12周妊娠懷孕期

間無(wú)不適，體檢無(wú)胎心，超聲提示孕泰10周大小，無(wú)胎心搏動(dòng)。

[]28歲孕3產(chǎn)2的女性，孕22周出現(xiàn)陰道

出血,胎心搏動(dòng)在140T45之間。

思考題答案

[]E.最可能的診斷是宮頸機(jī)能不全,因?yàn)閷m口是無(wú)痛性擴(kuò)張,宮頸錐切是一個(gè)危

險(xiǎn)因素。

[]c.宮口擴(kuò)張，有組織的排出，持續(xù)性的腹痛與不全流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)相符。

[]E.患者無(wú)癥狀，與稽留流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)相符。

[]F.這個(gè)患者無(wú)流產(chǎn)的過(guò)程，因?yàn)樵?2周，僅少量的

陰道流血，而流產(chǎn)的定義為妊娠小于20周。

三生殖道炎癥

病例1

?一名34歲未產(chǎn)婦主訴陰道腥臭味兩周余,性交后尤著。末次月經(jīng)為三周

前。患者否認(rèn)陰道炎或性傳播疾病治療史。平素體健，曾口服避孕藥，無(wú)其

他服藥史。體格檢查：血壓110/70,心率80/分鐘，無(wú)發(fā)熱，甲狀腺正常，

未觸及震顫，心肺查體正常。外生殖器正常，窺陰器檢查見(jiàn)均質(zhì)白色陰道

分泌物，有腥臭味，未見(jiàn)陰道紅斑或損傷。

?最可能的診斷是什么

?該病例最佳治療方法是什么

?病例1答案：細(xì)菌性陰道病

最可能的診斷：細(xì)菌性陰道病。

該病例最佳治療方法：口服或陰道放置甲硝陛；或氯林可霉素。

該34歲女性訴陰道有腥臭味，這是細(xì)菌性陰道病最常見(jiàn)癥狀。BV特征性分泌物

為白色均質(zhì)陰道壁被覆物，就像“牛奶潑在薄紙上”。病例中未給出PH值。同時(shí)，

雖然未使用K0H進(jìn)行胺臭味試驗(yàn)，從性交后癥狀加重可推測(cè)是由于精液為堿性。

陰道上皮未見(jiàn)紅斑或炎癥，此項(xiàng)同樣符合細(xì)菌性陰道病。在陰道感染的三種最常

見(jiàn)原因（念珠菌，滴蟲(chóng)，及BV）中，細(xì)菌性陰道病不是引起炎癥的病因；其實(shí)

際為厭氧菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)而非真正的感染。因此，針對(duì)厭氧菌的抗生素治療，比如甲

硝嗖或氯林可霉素均可使用。

病歷2

患者，女性，40歲，因“白帶增多伴外陰瘙癢5天”就診，自述白帶有臭味。

既往無(wú)性傳播疾病史，患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)干凈剛3天。婦科檢查：外陰黏

膜充血，陰道壁充血，呈草莓樣，分泌物黃色，稀薄，泡沫狀，宮頸充血，子

宮及附件未發(fā)現(xiàn)異常。

問(wèn)題：

?患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查

?患者診斷是什么最終的診斷要靠什么決定

?治療方法

?病例2答案：滴蟲(chóng)性陰道炎

?患者應(yīng)行陰道分泌物懸滴法查滴蟲(chóng)。此方法的敏感性60-70%,顯微鏡下見(jiàn)到

波壯運(yùn)動(dòng)的滴蟲(chóng)時(shí)即可確診。

?診斷：

根據(jù)白帶增多，外陰瘙癢等病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)的外陰黏膜充血，陰道里充血,

呈草莓樣，陰道分泌物呈黃色，稀薄，泡沫狀應(yīng)診斷滴蟲(chóng)性陰道炎。

?治療

（1）全身用藥：首選甲硝嚶。

（2）局部用藥：甲硝「坐片或甲硝嗖泡騰片200mg,每晚一粒，連用7日。

（3）性伴侶同時(shí)治療。滴蟲(chóng)性陰道炎主要由性交傳播，性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療,

治療期間禁止性交。

病歷3

?女性患者，32歲，因肺部感染，應(yīng)用兩周抗生素后出現(xiàn)陰道分泌物增多伴外

陰奇癢一周而就診。自述近一年曾先后3次出現(xiàn)上述癥狀，給予陰道栓劑局

部治療后好轉(zhuǎn)，患者月經(jīng)周期規(guī)律，G2P2,用避孕套避孕。婦科檢查見(jiàn)外陰

潮紅，陰道壁黏膜充血，陰道內(nèi)大量塊狀分泌物，無(wú)異味，宮頸充血,子宮及

附件未發(fā)現(xiàn)異常?；?yàn)：空腹血糖。

?該患最可能的診斷是什么

?其發(fā)病哪些因素有關(guān)

?最合適的治療方法是什么

?病例3答案：外陰陰道假絲酵母菌病

?最可能的診斷外陰陰道假絲酵母菌病。

?其診斷依據(jù)1.白帶增多，外陰瘙癢；2.婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁充血，陰道內(nèi)有

大量塊狀分泌物，無(wú)異味；3.曾復(fù)發(fā)過(guò)3次。

?發(fā)病誘因長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素；糖尿??；妊娠；免疫抑制劑。

.最合適的治療：1.積極消除誘因，治療糖尿病，停用抗生素；2.局部用藥：制

霉菌素栓劑等每晚一粒，連用774日，及下次月經(jīng)后進(jìn)行隨訪(fǎng)；3.口服藥物：

氟康口坐150mg頓服。

陰道炎

細(xì)菌性陰道病并不是真正的感染，它實(shí)際上

是厭氧菌過(guò)度生長(zhǎng)，取代了陰道內(nèi)正常的乳酸桿菌，雖然也可通過(guò)性傳播，但

并不常見(jiàn)。最常見(jiàn)的癥狀是陰道腥臭味，經(jīng)期及性交后尤著，因?yàn)檫@兩種情況

下陰道內(nèi)均有堿性物質(zhì)，陰道PH值高于正常，添加氫氧化鉀（KOH）會(huì)導(dǎo)致胺

釋放，散發(fā)胺臭味（胺臭味實(shí)驗(yàn)）。沒(méi)有炎癥反應(yīng)，因此患者不會(huì)訴刺痛及腫

脹，通常顯微鏡檢不會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞。分泌物鹽水涂片（濕固定）顯微鏡檢可發(fā)

現(xiàn)典型的線(xiàn)索細(xì)胞（表1）,為細(xì)菌附著于上皮細(xì)胞的外表面而形成。細(xì)菌性

陰道病與生殖道感染有關(guān)，如子宮內(nèi)膜炎，盆腔炎以及妊娠并發(fā)癥如早產(chǎn)及胎

膜早破。治療包括口服或陰道放置甲硝理。

滴蟲(chóng)性陰道炎是由一種單細(xì)胞厭氧鞭毛原生

動(dòng)物引起的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，通常是性傳播疾病，滴蟲(chóng)可在濕環(huán)境中存活長(zhǎng)達(dá)6

小時(shí)。除了引起陰道感染以外，這種生物還能在尿道或尿道旁腺中存活。滴蟲(chóng)

病最常見(jiàn)的癥狀是大■陰道分泌物（泡沫樣）或陰道刺激感。亦可發(fā)現(xiàn)陰道及

宮頸的重度炎癥伴典型的宮頸斑點(diǎn)狀損傷（草莓宮頸）。此病常伴腥臭味，臭

味是因滴蟲(chóng)無(wú)氧酵解碳水化合物，產(chǎn)生腐臭氣體。KOH可使其輕度加重。鹽水涂

片顯微鏡檢通常會(huì)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的有鞭毛的生物體。如果鹽水溫度較低或有過(guò)多的

白細(xì)胞存在，滴蟲(chóng)的運(yùn)動(dòng)可能受限。最佳治療包括相當(dāng)大劑■的甲硝嗖（口服2

克）作為單次劑量，及其他輔助治療。耐藥的病例可能需要每日服用同樣的劑

?連服七天。

思考題

[]下列每一項(xiàng)均符合細(xì)菌性陰道病除了

APH小于

B均質(zhì)陰道分泌物

C厭氧菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)

D胺臭味實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

口一名26歲女性因膀胱炎口服抗生素，訴陰道搔癢，燒灼感，并有淡黃色

分泌物。下列哪一項(xiàng)是最佳治療

A甲硝嗖

B紅霉素

C氟康嗖

D氫化可的松

E氫林可霉素

口下列那種生物在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時(shí)

A白色念珠菌

B陰道毛滴蟲(chóng)

C葡萄球菌

D消化鏈球菌

口一名27歲女性主訴陰道分泌物腥臭味，窺器檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁紅斑及宮頸斑點(diǎn)

狀損傷，哪一項(xiàng)是最可能的診斷

A念珠菌性陰道炎

B滴蟲(chóng)性陰道炎

C細(xì)菌性陰道病

D人乳頭瘤病毒

E單純皰疹病毒

思考題答案

□ABV中陰道PH值?！?/p>

□C經(jīng)過(guò)抗生素治療，念珠菌通常會(huì)增殖并可導(dǎo)致明顯的感染

[]B陰道毛滴蟲(chóng)是一種堅(jiān)硬的生物，在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時(shí)

□B草莓宮頸是滴蟲(chóng)導(dǎo)致的斑點(diǎn)狀炎癥反應(yīng)的典型表現(xiàn)

病歷4

?女性患者，30歲，G4P2,用避孕套避孕。白帶增多伴下腹不適3月為主訴就

診。查體：生命體征平穩(wěn)、，心肺陰性，腹軟，婦科檢查：外陰陰道未見(jiàn)異常,

宮頸糜爛，糜爛面凹凸不平，占整個(gè)宮頸面積的2/3以上，多發(fā)納囊，宮體

前位，正常大小，雙附件未及異常。宮頸刮片檢查結(jié)果為“慢性炎癥”。

?初步診斷及其診斷依據(jù)

?此病除了上述以外還有哪些病理改變

?宮頸納泰的發(fā)病機(jī)制

病歷4答案慢性宮頸炎

診斷慢性宮頸炎（宮頸糜爛川度，乳頭型）

其診斷依據(jù)是：1.生育年齡已婚婦女；2.白帶增多伴下腹不適；3.宮頸糜爛面

凹凸不平，占整個(gè)宮頸面積的2/3以上；4.宮頸刮片檢查結(jié)果為“慢性炎癥”。

?病理分型慢性宮頸炎除了糜爛，納囊以外還有

宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸管炎等病理變化。

?宮頸納囊的發(fā)病機(jī)制新生的鱗狀上皮覆蓋宮

頸腺管口或伸入腺管致管口阻塞，一般發(fā)生在宮頸糜爛的愈合過(guò)程。

慢性宮頸炎

病理;

1.宮頸糜爛：宮頸外口處的宮頸陰道部外觀(guān)呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)域。糜爛

分度輕度V1/3,中度1/3—2/3,重度＞2/3；糜爛深淺——單純型、顆粒型、

乳突型。

宮星康記分度

2.宮頸肥大

3.宮頸息肉

4.宮頸腺褰腫：新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管致管口阻塞。一般

發(fā)生在宮頸糜爛的愈合過(guò)程。

5.宮頸粘膜炎一又稱(chēng)宮頸管炎。

臨床表現(xiàn)及體征

臨床表現(xiàn)：慢性宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多，分泌物呈乳白色粘液狀,

有時(shí)呈淡黃色膿性，可有血性白帶和性交后出血，當(dāng)炎癥延宮能韌帶擴(kuò)散到盆

腔，可又腰能部疼痛下腹墜痛。也可無(wú)任何臨床表現(xiàn)。體征包括宮頸糜爛，納囊,

肥大，息肉及宮頸管炎。

診斷癥狀、體征、宮頸刮片、宮頸管吸片、陰道鏡檢查及活檢。

鑒別診斷與CIN,Ca,宮頸結(jié)核及宮頸尖銳濕疣等

治療

1.物理治療如：激光、電熨、冷凍、微波、紅外線(xiàn)凝結(jié)療法等。

2.手術(shù)息肉摘除、宮頸錐形切除術(shù)、宮頸環(huán)行切除術(shù)

3.藥物治療宮頸糜爛與病毒及沙眼衣原體感染有關(guān)，可誘發(fā)宮頸癌。重組人

-2a干擾素（奧平）外用.ONX7d

病例5

?22歲育齡期婦女，主訴同房后陰道排液、流血2周。她否認(rèn)性傳播疾病,近

期未口服避孕藥。她的藥物史無(wú)特殊。她最后1次月經(jīng)在1周前是正常的。

檢查血壓100/60,心跳80次/分，體溫38℃。心肺功能正常，腹軟沒(méi)有包塊。

婦科檢查提示陰道膿性分泌物，經(jīng)革蘭氏染色提示革蘭氏陰性雙球菌，妊娠

實(shí)驗(yàn)是陰性的。

?最可能診斷是什么

?下一步治療是什么

?此病的并發(fā)癥是什么

病例5答案：淋球菌性宮頸炎

?最可能診斷：淋球菌性宮頸炎

?下步治療：肌肉注射頭抱嘎的鈉治療淋球菌，口服強(qiáng)力霉素治療衣原

體。

?并發(fā)癥：輸卵管炎，可導(dǎo)致不孕或異位妊娠的危險(xiǎn)性增加，可能出現(xiàn)播散

性感染。

22歲孕齡婦女主訴排液和性交后出血，首先考慮與陰道出血相關(guān)的疾病是妊娠

相關(guān)疾病，如異位妊娠或先兆流產(chǎn)。在這個(gè)病例中，患者的妊娠實(shí)驗(yàn)是陰性。膿

性分泌物經(jīng)格蘭氏染色診斷為淋球菌感染，因?yàn)榱芮蚓菀浊址笇m頸粘膜，這

位婦女可以肯定至少患有宮頸炎。宮頸內(nèi)膜炎的診斷需要取材培養(yǎng)或作DNA檢測(cè),

下一步是估計(jì)病變的范圍。這個(gè)病人沒(méi)有輸卵管炎的證據(jù)，因?yàn)闆](méi)有附件區(qū)的壓

痛，沒(méi)有下腹部區(qū)的疼痛。而這些均表明為上生殖道疾病。而且，她的主訴中沒(méi)

有表明有淋球菌性關(guān)節(jié)炎，或者皮膚觸痛結(jié)節(jié)，表明沒(méi)有擴(kuò)散性的淋球菌性疾

病。

淋球菌性宮頸炎最常見(jiàn)的治療方法是頭抱睡月虧鈉。因?yàn)橐略w感染通常合并淋球

菌感染，治療要加用強(qiáng)力霉素100mg,一日2次口服，療程7—10天。在這個(gè)病

例中淋球菌似乎只局限于宮頸，但是并發(fā)癥包括上行感染輸卵管或者引起宮外

孕。

思考題

[]檢查發(fā)現(xiàn)宮頸點(diǎn)狀出血和分泌物中大■的細(xì)胞，下列哪項(xiàng)是最可能的

病因

A淋球菌

B沙眼衣原體

C尿支原體

D細(xì)菌性陰道炎

[]22歲女性，用節(jié)育器避孕，主訴下腹疼痛和性交痛。腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn),

輸卵管充血，下列哪種微生物可能被分離出來(lái)

A淋球菌

B沙眼衣原體

C消化鏈球菌

D放線(xiàn)菌

[]34歲女性診斷患有陰道炎，陰道分泌物腥臭同時(shí)患有外陰炎，宮頸正

常。下列哪項(xiàng)病原體是對(duì)的

A淋球菌

B沙眼衣原體

C都是

D都不是

[]21歲女大學(xué)生患有性傳播的咽炎。下列哪項(xiàng)病原體是對(duì)的

A淋球菌

B沙眼衣原體

C都是

D都不是

思考題答案

[]B.衣原體性宮頸炎通常引起宮頸黏液膿性分泌物。

[4.2]D.這個(gè)患者患有輸卵管炎，常見(jiàn)的病原體包括淋球菌，衣原體，革蘭氏

染色陰性的棒狀桿菌。宮內(nèi)節(jié)育器易導(dǎo)致放線(xiàn)菌感染,但是不常見(jiàn).

[]D.淋球菌和衣原體感染不會(huì)引起陰道炎。這個(gè)患者可能患有陰道炎，因?yàn)榉?/p>

泌物為腥臭。

[]A.淋球菌性咽炎通過(guò)取咽部分泌物進(jìn)行診斷。衣原體不是引起咽炎的常見(jiàn)病

原體。

思考題

□除了以下哪一種致病菌外，均是導(dǎo)致輸卵管炎的常見(jiàn)的病原體

A淋球菌

B衣原體

C鏈球菌屬

D梅毒螺旋體

口診斷輸卵管炎癥最準(zhǔn)確的方法是那種

A臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

B超聲波檢查

CCT掃描

D腹腔鏡檢查

□除了以下哪種外，均是導(dǎo)致PID的高危因素

A未孕者

B有多個(gè)性伴侶

C口服避孕藥

D陰道灌洗

[]33歲女性采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，有急性輸卵管炎的癥狀，腹腔鏡檢查,

可見(jiàn)輸卵管傘端有硫磺樣的顆粒物質(zhì)，最可能的病原體是以下哪項(xiàng)

A沙眼衣原體

B結(jié)核桿菌

C淋球菌

D梅毒螺旋體

E放線(xiàn)菌屬

思考題答案

[]D梅毒并非輸卵管炎的常見(jiàn)原因

[]D腹腔鏡是診斷輸卵管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”

[]C口服避孕藥能降低盆腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)性

[]E硫磺顆粒是放線(xiàn)菌的典型表現(xiàn)，放線(xiàn)菌常在放置宮內(nèi)節(jié)育器后出現(xiàn)屬

于G陽(yáng)性厭氧菌，通常對(duì)青霉素敏感

四宮頸病變

病例1

?57歲已婚女性，絕經(jīng)20年，腰酸，陰道分泌物增多2月余，G12Pl2o

入院查體：T:36.6℃,P80次/分,R:20次/分，Bp:130/85mmHg,心、肺

未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，有

少量黃色分泌物；宮頸光，萎縮；宮體前位，萎縮，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。

宮頸TCT檢查：良性反應(yīng)性改變（中度炎癥）；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性

宮頸炎，宮頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，CINII級(jí)。

?該患者的診斷及診斷依據(jù)

?該患者應(yīng)如何處理

病例1答案宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí)

?初步診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí)

診斷依據(jù)：①患者為57歲女性，G12P12;②陰道分泌物增多2月余;③宮頸TCT

檢查：良性反應(yīng)性改變（中度炎癥）；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性宮頸炎，宮

頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，CINII級(jí)。

處理原則：子宮全切術(shù)。

病例2

?48歲已婚女性，絕經(jīng)一年，陰道少許接觸出血。入院查體：T:36.7℃,P80

次/分，R：20次/分，Bp:130/85mmHg,心、肺未及異常，腹軟，肝、牌肋

下未觸及。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，穹窿未變淺；宮頸III度糜爛；

宮體前位，常大，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。陰道鏡下取活檢，報(bào)告為：宮頸鱗

狀上皮癌。

?該患者的診斷

?該患者應(yīng)如何處理

?病例2答案：

?初步診斷宮頸鱗狀上皮癌I期

處理原則：子宮全切術(shù)

思考題

口下列哪項(xiàng)HPV亞型與宮頸癌聯(lián)系最緊密

A6和11

B16和18

C55和57

D89和92

[]下列哪項(xiàng)陳述宮頸癌是正確的除了

A進(jìn)展期宮頸癌最好用放療

B近距放療法和遠(yuǎn)距放療治療宮頸癌都重要

C對(duì)早期宮頸癌放療較子宮全切有利的是保護(hù)性功能

D宮頸癌的主要分型是鱗狀細(xì)胞型

口下列哪項(xiàng)是宮頸癌的高危因素除了

A早期性生活

B多產(chǎn)

C吸煙

D晚絕經(jīng)

口33歲女性，Pap涂片示中度不典型增生（高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變）.下一步最

好做什么

A3月內(nèi)復(fù)查派普斯涂片

B宮頸錐切

C陰道鏡下直接取活檢

D全子宮切除術(shù)

ECT掃描腹部和盆

思考題答案

[]BHPV6和11亞型尖銳濕疣聯(lián)系最緊密（性病疣），而16和18亞型與宮頸不

典型增生和癌相關(guān)。

口C子宮全切較放療子宮全切有利的是保護(hù)性功能（歸因于陰道愈合）和保護(hù)卵

巢功能。放療用于進(jìn)展期手術(shù)條件較差的病人，如擴(kuò)散到盆里和腎盂積水。

[]D晚絕經(jīng)是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，而不是宮頸癌。

[]C評(píng)估異常Pap涂片的下一步是陰道鏡下直接取活檢。

五子宮肌瘤

病歷1

?女性，G2P1,46歲，因“尿頻半年，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月”入院。平素月

經(jīng)規(guī)律4/30天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年7月20日，無(wú)經(jīng)期經(jīng)量改變,近

半年無(wú)誘因出現(xiàn)尿頻，無(wú)尿急、尿痛，未在意，3月前晨起無(wú)意中觸摸下腹,

有一硬塊，無(wú)壓痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示子宮肌瘤。體格檢查：血壓

100/80mmHg,心率78次/分，體溫正常，心肺無(wú)異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上

方2橫指可觸及質(zhì)硬包塊，活動(dòng)，表面不平，無(wú)壓痛。婦科檢查：宮頸肥大,

II度糜爛，宮頸口見(jiàn)一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平,

多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，雙附件未觸及異常。血紅蛋白110g/L,TCTC-）o

盆腔B超：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見(jiàn)多發(fā)中低回聲，最大者

直徑6cm,子宮內(nèi)膜厚8mm,雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

?該患者如何診斷

?診斷依據(jù)是什么

?應(yīng)與哪些疾病鑒別

?應(yīng)該如何治療

病歷1答案：子宮肌瘤

?診斷：1.多發(fā)性子宮肌瘤

2.慢性宮頸炎

?診斷依據(jù)1.中年女性，無(wú)經(jīng)期經(jīng)量改變；2.尿頻半年，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月；

4.腹部檢查恥骨聯(lián)合上方2橫指可觸及質(zhì)硬包塊，活動(dòng)，表面不平，無(wú)壓痛；5.

婦科檢查：宮頸肥大，II度糜爛，宮頸口見(jiàn)一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周

大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，雙附件未觸及異常；5.盆腔B超:

子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見(jiàn)多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm,雙

側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

?鑒別診斷1卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸

及不清，可誤診子宮肌瘤；2.妊娠子宮及與妊娠有關(guān)的疾??；3.子宮增大，出現(xiàn)

尿頻等；4.子宮畸形：雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，B超檢查、腹控鏡

檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。

?治療全子宮切除術(shù)

病歷2

?患者，女性，21歲，未婚，有性生活。因“停經(jīng)56天，間歇腹痛一周，加

重1天”入院。平素月經(jīng)規(guī)律4/25-28天，元痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005年6月

20日。近一周無(wú)誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，1-3次/天，每次持續(xù)

10-30分鐘，能自行緩解，3天前去私人醫(yī)院檢查，尿HCG(+),B超提示早

孕，給以藥物流產(chǎn)，今晨10時(shí)，給予口服米索3片后，出現(xiàn)持續(xù)腹痛，無(wú)胚

胎流出，再次B超檢查考慮葡萄胎，急送我院，以“葡萄胎待查”收住院。

體格檢查：體溫36.80C,血壓95/55mmHg,心率88次/分，，心肺無(wú)異常，

腹部檢查恥骨聯(lián)合上方3橫指可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，表面光滑，輕壓痛。

婦科檢查：陰道暢，少量血性分泌物，宮頸光滑，口閉，子宮增大如孕16

周大小，表面光滑，質(zhì)中，有輕壓痛。雙附件未觸及異常。輔助檢查：血紅

蛋白120g/L,尿HCG（+）。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有

大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

?最可能的診斷是什么

?應(yīng)排除哪些疾病

?需進(jìn)一步作什么處理

病歷2答案子宮平滑肌瘤變性

?可能的診斷：

1.葡萄胎（侵蝕性）

（1）病人有停經(jīng)，HCG（十）

（2）子宮明顯大于正常停經(jīng)月份

⑶盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前

壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

2.妊娠合并子宮肌瘤（肌瘤變性）

（1）病人自覺(jué)腹部增大已近一年，以為發(fā)胖未在意

（2）停經(jīng)后未覺(jué)腹部有明顯增大

停經(jīng)后有間歇性腹痛，可能提示有肌瘤紅色變性可能。（妊娠時(shí)易發(fā)生肌瘤紅色

變性）

盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌

層分界不清。

?鑒別診斷

1）、子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不

均，可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清；

2）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清可

誤診子宮肌瘤。

3）、盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓

痛，抗炎治療效果好。

?治療：

1）第一步：立即清宮術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)探針無(wú)法進(jìn)入宮腔，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，故葡萄胎

值得懷疑。

2）經(jīng)全科討論后有剖腹手術(shù)探查指針：術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕16周大小，前壁

囊性感，漿膜表面無(wú)紫藍(lán)色，切開(kāi)前壁見(jiàn)巨大肌瘤突向?qū)m腔，呈多房囊性?xún)?nèi)見(jiàn)

透明粘液，部分肌瘤呈玻璃樣透明變性，給以完整挖除肌瘤，與宮腔相通，右

側(cè)后壁近宮角部見(jiàn)孕囊，予完整刮出見(jiàn)典型絨毛。常規(guī)縫合子宮。術(shù)后病檢回報(bào)

子宮平滑肌瘤變性（玻璃樣及囊性變性）。術(shù)后7天痊愈出院，服用米非司酮3

月，防止復(fù)發(fā)。

病歷3

?女性患者，28歲，因“停經(jīng)20周，腹痛、發(fā)熱1天”于2006年8月20日

入院。平素月經(jīng)規(guī)律6/22-30天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年3月15日。停

經(jīng)40天查尿HCGG）,無(wú)明顯早孕反應(yīng)，腹部逐月增大，自覺(jué)胎動(dòng)2周.今

日上午10時(shí)無(wú)誘因突感下腹脹痛，呈持續(xù)性，伴低熱37.90C,無(wú)陰道流血。

以往健康，結(jié)婚1年，無(wú)孕產(chǎn)史。體格檢查：體溫380C,血壓100/60mmH晶

心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，規(guī)律，無(wú)器質(zhì)

性雜音。腹部檢查：膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，

宮體左側(cè)有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，多普勒聽(tīng)診胎心146次/分。輔助檢查:

血紅蛋白120g/L。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)胎兒，胎心150次/分，羊

水透聲好，胎盤(pán)位于宮底后壁，0級(jí)，子宮左前壁，可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大

小約6*5cm,內(nèi)見(jiàn)多個(gè)液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

?最可能的診斷是什么

?診斷依據(jù)是什么

?鑒別診斷

?應(yīng)該如何治療

病歷3答案：子宮肌瘤紅色變性

?最可能的診斷：1）中期妊娠

2）子宮肌瘤紅色變性

?診斷依據(jù)1）青年女性，平素月經(jīng)規(guī)律；2）停經(jīng)20周，自覺(jué)胎動(dòng)2周.腹

痛、發(fā)熱1天；3）體格檢查：體溫380C,血壓100/60mmHg,心率95次/分.表

情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，腹膨隆，下腹正中可及增大的子宮，

質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，多普勒聽(tīng)診胎心

156次/分；4）盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)胎兒，胎心150次/分，羊水透聲

好，胎盤(pán)位于宮底后壁，0級(jí)，子宮左前壁，可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約6*5cm,

內(nèi)見(jiàn)多個(gè)液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

?鑒別診斷

D先兆流產(chǎn)：病人有停經(jīng)史，HCG（+）,出現(xiàn)腹痛，可有少量陰道流血，停經(jīng)

3個(gè)月之內(nèi)，多表現(xiàn)為持續(xù)性墜痛，有時(shí)為陣發(fā)性，大于3個(gè)月妊娠的病人,多

表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠。

2）卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)：多表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐，盆腔可觸及包

塊，有壓痛，尤以瘤蒂為重，超聲可協(xié)助診斷。

3）盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓

痛，抗炎治療效果好。

?治療原則保守治療：1）抗感染支持治療；2）保胎治療

病歷4

女性患者，30歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周”入院。平素月經(jīng)規(guī)律6/22-30

天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年6月12日。1周前單位體檢時(shí)，B超提示“子宮

左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm,與肌層界限清”。以往健康，未婚.無(wú)

性生活史，月經(jīng)量始終不多。體格檢查：體溫36.20C,血壓95/60mmHg,心率

75次/分，心肺無(wú)異常。腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無(wú)壓痛。

肛診:子宮增大，約孕3月，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm,質(zhì)中，無(wú)壓

痛。雙附件未觸及異常。血紅蛋白130g/L。盆腔B超：子宮增大變形，左前壁

外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm,與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

?最可能的診斷

?診斷依據(jù)有那些

?鑒別診斷

?治療方案

?病歷4答案：漿膜下子宮肌瘤

?最可能的診斷：漿膜下子宮肌瘤

?診斷依據(jù)：1）女性，30歲，平素月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)，未婚；2）體檢發(fā)現(xiàn)盆

腔包塊1周；3）腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無(wú)壓痛；4）肛

診:子宮增大，約孕12周，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm,質(zhì)中，無(wú)

壓痛。雙附件未觸及異常：5）盆腔B超；子宮增大變形，左前壁外突低回

聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm,與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。

鑒別診斷：

1）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清.可

誤診子宮肌瘤。

2）、妊娠子宮及與妊娠有關(guān)的疾?。鹤訉m增大，質(zhì)軟，與停經(jīng)月份相符或增

大，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，盆腔B超多可明確。

3）子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回

聲不均，可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清。

?處理：子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后服用米非司酮

3月，防止復(fù)發(fā)。

術(shù)中見(jiàn)子宮左前壁帶蒂漿膜下肌瘤，大小約

8*9*7cm,蒂寬約2cm，由蒂部切除肌瘤。術(shù)后病檢子宮平滑肌瘤。

思考題

[]下面哪種類(lèi)型子宮肌瘤最可能導(dǎo)致流產(chǎn)

A黏膜下肌瘤

B肌壁間肌瘤

C漿膜下肌瘤

D寄生的

E帶蒂的漿膜下肌瘤

[]下面哪一種是子宮肌瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

A不孕癥

B月經(jīng)過(guò)多

C輸尿管阻塞

D盆腔疼痛

E發(fā)生流產(chǎn)

[]一個(gè)29歲的孕39周的婦女，G2P1,以前因子宮肌瘤而不孕，在分娩

的第二產(chǎn)程中，出現(xiàn)胎心音過(guò)緩和陰道流血，胎頭以前在坐骨棘下+2位置，現(xiàn)

在上升到坐骨棘上-3,下面的哪一個(gè)是最可能的診斷

A黏膜下肌瘤

B月經(jīng)過(guò)多

C子宮破裂

D胎盤(pán)剝離

E胎兒先天性心臟阻塞

[7.4]一個(gè)65歲的婦女，體檢時(shí)懷疑有子宮肌瘤，過(guò)了一年，發(fā)現(xiàn)她的

子宮由近孕12周大小增長(zhǎng)到孕20周大小，下面哪一個(gè)是最佳的處理

A繼續(xù)仔細(xì)的觀(guān)察

B用超聲監(jiān)測(cè)

C子宮切除探查手術(shù)

DGnRH-a

E孕激素治療

思考題答案

[.A.黏膜下肌瘤對(duì)宮腔的影響是最可能引起再發(fā)生流產(chǎn)的。

[.氏月經(jīng)過(guò)多是子宮肌病最常見(jiàn)的癥狀。

[.C.多發(fā)肌瘤需剖宮產(chǎn)分娩因?yàn)樽訉m破裂的危險(xiǎn)，黏膜下肌瘤對(duì)宮腔的

影響是最可能引起再發(fā)生流產(chǎn)的。

[]C.子宮肌瘤的快速增長(zhǎng)要警惕肉瘤的發(fā)生，需要外科手術(shù)來(lái)診斷和治

療，絕經(jīng)后婦女子宮肌瘤持續(xù)增長(zhǎng)是不常見(jiàn)的。

六子宮內(nèi)膜癌

病例1

未產(chǎn)婦，66歲，55歲絕經(jīng)，2周前陰道流血。絕經(jīng)前，月經(jīng)不規(guī)律?；颊叻裾J(rèn)

雌激素替代治療，有糖尿病史，服用口服降糖藥控制。查體：體重：80Kg,身高

1.65m,血壓：150/90mmHg,,體溫正常，心肺檢查正常，腹壁較厚，未觸及包

塊。婦檢正常，子宮大小正常，附件未見(jiàn)異常。

?下一步應(yīng)該做什么

?可能的診斷是什么

病例1答案子宮內(nèi)膜癌

?下一步：子宮內(nèi)膜活檢

?可能的診斷：子宮內(nèi)膜癌

病人有絕經(jīng)后陰道流血，最大的可能應(yīng)該是子宮內(nèi)膜

癌。她也有許多子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素，包括肥胖、糖尿病、高血壓、不排

卵（不規(guī)則的月經(jīng)周期）、絕經(jīng)晚和未產(chǎn)。子宮內(nèi)膜的取樣或者抽吸可以通過(guò)宮

頸放置一根細(xì)的、有彈性的導(dǎo)管而實(shí)現(xiàn)，這是最初的估計(jì)子宮內(nèi)膜癌的檢測(cè)。這

類(lèi)病人不主張雌激素替代療法——內(nèi)膜癌發(fā)生的另一高危因素。如果診斷為子宮

內(nèi)膜癌，需要對(duì)病人進(jìn)行臨床分期。如果內(nèi)膜取樣結(jié)果是陰性，應(yīng)該考慮引起絕

經(jīng)后陰道流血的另外的原因，比如可能為子宮內(nèi)膜萎縮。用內(nèi)膜活檢器械盲目取

樣，對(duì)于已發(fā)現(xiàn)的癌有90%—95%的敏感性。對(duì)于有許多子宮內(nèi)膜癌高危因素

而內(nèi)膜活檢結(jié)果為陰性的患者，許多醫(yī)師將會(huì)選擇對(duì)子宮腔的直視觀(guān)察，如宮

腔鏡。如果臨床醫(yī)師選擇觀(guān)察內(nèi)膜活檢后的病人，對(duì)遠(yuǎn)期流血發(fā)生的遠(yuǎn)期調(diào)查是

必需的。

思考題

[]除了哪項(xiàng)都是子宮內(nèi)膜癌的高危因素

A未經(jīng)產(chǎn)

B肥胖

C糖尿病

D口服避孕藥

E高血壓

[]一個(gè)60歲絕經(jīng)后婦女宮頸涂片顯示正常內(nèi)膜細(xì)胞，下一步最好進(jìn)行

哪項(xiàng)

A3個(gè)月后復(fù)查宮頸涂片

B陰道鏡

C激素替代治療

D內(nèi)膜活檢

[]57歲絕經(jīng)后婦女有高血壓、糖尿病、有多囊卵巢綜合征病史，主訴陰

道流血兩周。子宮內(nèi)膜活檢顯示少量萎縮的內(nèi)膜碎片。開(kāi)始雌激素替代療法，3

個(gè)月后病人又出現(xiàn)幾次陰道流血，下一步如何處理

A繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察

B無(wú)人反對(duì)的雌激素替代治療

C宮腔鏡檢查

D內(nèi)膜消融

E血漿CA725檢測(cè)

[]哪一項(xiàng)是I期子宮內(nèi)膜癌（局限于子宮）的最重要的治療措施

A放療

B化療

C免疫刺激治療

D孕激素治療

E外科治療

思考題答案

[]D.孕激素的使用可以降低子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)

[]D.絕經(jīng)后婦女宮頸涂片發(fā)現(xiàn)正常子宮內(nèi)膜細(xì)胞提示內(nèi)膜癌，因此應(yīng)進(jìn)行內(nèi)膜

活檢。

[.C.絕經(jīng)后持續(xù)陰道流血，特別是有子宮內(nèi)膜癌高發(fā)因素的婦女，必須進(jìn)一步

追查原因，宮腔鏡是目前評(píng)價(jià)宮腔內(nèi)情況的最佳方法之一。

[8.4]E.外科治療是治療的基本方法，放療是可能轉(zhuǎn)移的輔助治療

七卵巢腫瘤

病歷1

?43歲女性，已婚，平素體健，月經(jīng)規(guī)律，G2P1,節(jié)育器避孕14年，

下腹隱痛3月。患者近3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹持續(xù)性隱痛，以右側(cè)為

重，未行診治，無(wú)發(fā)熱及體重減輕，時(shí)感胸部憋悶。入院查體：T36.GC,

P84次/分，R21次/分，BP110/80nlmHg,心、肺、腹未及明顯異常。

婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光滑，宮體前位，右側(cè)附

件區(qū)可及一8cm左右、界清，活動(dòng)、質(zhì)硬包塊，左側(cè)（一）°B超提示：子

宮形態(tài)規(guī)則，大小正常，子宮右側(cè)可及一8X8X7cm實(shí)性包塊，可見(jiàn)部

分卵巢組織，盆腔少量積液。

?此患者初步診斷

?還須哪些輔助檢查

?此患者治療方案

病歷1答案卵巢纖維瘤

?初步診斷：左卵巢纖維瘤

?輔助診斷：（1）胸片：了解有無(wú)胸水；

?治療方案：全子宮及雙附件切除。

卵巢纖維瘤小結(jié)

是一種實(shí)質(zhì)性的纖維結(jié)締組織腫瘤，起源丁卵巢的非特異性纖維結(jié)締組織，

為良性腫瘤，腫瘤多為單側(cè)，由卵巢表面向外突出生長(zhǎng)，表面呈結(jié)節(jié)狀突起，

表面有色灰白、光滑包膜，質(zhì)地堅(jiān)硬，直徑8—10cm。病理表現(xiàn)：鏡下為幼稚或

成熟的成纖維細(xì)胞核疏松的纖維結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成。臨床表現(xiàn):發(fā)病年齡平均歲。

(1)盆腔包塊(2)腹痛(3)腹水、胸水：合并腹水約為30—40%,合并拘水

約3%。診斷：腫瘤直徑在5cm以上，婦科檢查時(shí)可及外形不規(guī)則，質(zhì)地極為堅(jiān)

硬但活動(dòng)的包塊，并伴有腹水，則應(yīng)考慮此病。處理：此為良性腫瘤，預(yù)后較好,

因此年輕病人行腫瘤切除術(shù)即可，40歲以上女性則可切除全子宮及雙側(cè)附件切

除。

病歷2

20歲女性，未婚，體檢行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)有一8X8X7cm3囊實(shí)

性腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)面團(tuán)征，界限清晰，肛診：重物質(zhì)韌，活動(dòng)好，界清，表面

光滑，張力中等。

?本例最可能的診斷

?相關(guān)輔助檢查

?治療原則

病歷2答案卵巢良性泰性畸胎瘤

?初步診斷：卵巢良性囊性畸胎瘤

輔助檢查：AFP

處理：術(shù)中行快速冰凍，若為良性，行卵巢囊腫剝除術(shù)；若為惡性，行一側(cè)附

件切除術(shù)，以保留生育功能；若為lb期以上，術(shù)后需化療。

臨床思維：生殖細(xì)胞腫瘤

為來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒

童及青少年，青春期前發(fā)病率占60—9%。生殖細(xì)胞來(lái)源于生殖腺以外的內(nèi)如葉

組織，再其發(fā)生、移行及發(fā)育過(guò)程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細(xì)胞有發(fā)

生所有組織的功能。未分化這位無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)

分