子宮頸上皮內(nèi)病變演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)參考文獻：中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會.(2025).中國婦科腫瘤臨床實踐指南2025版（上卷?子宮頸癌）陰道惡性黑色素瘤01一、概述定義：子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，屬于癌前病變階段。發(fā)病年齡：國外CIN3發(fā)病高峰年齡為25-35歲中國CIN發(fā)病高峰在30-49歲，超25%的CIN2和CIN3患者年齡小于35歲。二、病變分類標準WHO分類標準2014年第4版：鱗狀上皮內(nèi)病變采用二級分類法，即低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）腺上皮內(nèi)病變僅保留原位腺癌（AIS）。2020年第5版：強調(diào)HSIL診斷時需標注CIN2或CIN3，以實現(xiàn)精準分層管理。二、病變分類標準具體分類內(nèi)容LSIL（低級別鱗狀上皮內(nèi)病變）：包含CIN1、扁平濕疣、挖空細胞等，病變程度較輕，多數(shù)可自然消退。HSIL（高級別鱗狀上皮內(nèi)病變）：包含CIN2、CIN3，病變風(fēng)險較高，需重點關(guān)注和干預(yù)。高級別上皮內(nèi)病變：涵蓋HSIL及AIS，AIS又稱高級別子宮頸腺上皮內(nèi)病變（HG-CGIN），未治療進展為浸潤性腺癌的風(fēng)險較高。二、病變分類標準ASCCP指南推薦2019版指南建議采用HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的報告形式，原因是年輕患者的CIN2病變多數(shù)可自然消退，僅少數(shù)會進展為浸潤癌，該分類便于臨床分層管理。三、致病因素核心致病因素：高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染是所有HSIL和絕大部分AIS的必要致病因素，其中HPV16、HPV18感染相關(guān)性最強，50%的AIS與HPV18感染相關(guān)。特殊情況：胃型原位腺癌、非典型小葉狀增生等病變與HR-HPV感染無關(guān)。HR-HPV風(fēng)險等級：2022年國際癌癥研究機構(gòu)將HR-HPV分為4個風(fēng)險等級，依次為16、18/45、33/31/52/58/35、39/51/59/56/68/66。初篩方法的選擇及分流策略02一、初篩方法對比細胞學(xué)檢查優(yōu)勢：特異度和陽性預(yù)測值高劣勢：敏感度低HPV檢測優(yōu)勢：敏感度和陰性預(yù)測值高劣勢：特異度低聯(lián)合篩查特點：細胞學(xué)檢查與HPV檢測聯(lián)合，實現(xiàn)優(yōu)勢互補二、國內(nèi)外指南推薦國際指南2012年ASCCP/ACS/ACOG指南：優(yōu)先推薦30～65歲女性進行聯(lián)合篩查。2018年USPSTF指南：不再優(yōu)先推薦30～65歲女性進行聯(lián)合篩查。2019年ASCCP指南：CIN3+風(fēng)險取決于HPV分型和持續(xù)感染時間，細胞學(xué)有助于評估即時風(fēng)險，但預(yù)測長期風(fēng)險作用有限。2020年ACS推薦：25～65歲女性聯(lián)合篩查僅在FDA批準的HPV檢測方法無法獲得時可接受，HPV初篩過渡期完成后，不再推薦聯(lián)合篩查。2020年ESGO-EFC文件：反對推薦聯(lián)合篩查作為初篩。二、國內(nèi)外指南推薦國內(nèi)推薦基于國內(nèi)11064例普通人群研究結(jié)果（HPV初篩和聯(lián)合篩查效能相似）及中國衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，HPV初篩是我國健康人群篩查的首選方法，需采用經(jīng)國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)認可、臨床驗證的HPV核酸檢測方法和試劑。三、關(guān)鍵研究證據(jù)ATHENA研究（42209例女性）：HPV初篩和聯(lián)合篩查預(yù)測CIN3+的敏感度、特異度及3年CIN3+累積風(fēng)險均無顯著性差異。Kaiser研究（1208710例女性）：聯(lián)合檢查僅比HPV檢測提高極少的敏感度。大樣本前瞻性隨機對照臨床研究：HPV初篩組（9552例）陰性患者CIN3+和CIN2+發(fā)生率顯著低于細胞學(xué)初篩組（9457例）陰性患者。薈萃分析和風(fēng)險評估模型：HPV初篩比聯(lián)合篩查有更好的獲益風(fēng)險平衡。四、HPV初篩陽性人群分流技術(shù)子宮頸脫落細胞p16/Ki-67雙染（DS）指南依據(jù)：2024年ASCCP《雙染用于HPV陽性女性分流的指南》；2025年CSCCP和中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會《p16/Ki-67雙染用于子宮頸癌篩查異常人群分流的專家共識》。適用人群：HR-HPV初篩不分型陽性或部分分型其他12種陽性人群。聯(lián)合篩查時HR-HPV不分型陽性或部分分型其他12種陽性，且細胞學(xué)正?；蜉p度異常人群。分流策略：DS（＋）轉(zhuǎn)診陰道鏡；DS（－）間隔1年復(fù)查。四、HPV初篩陽性人群分流技術(shù)HPV-DNA整合檢測臨床價值：HPV基因整合顯著增加子宮頸上皮細胞發(fā)生高級別病變的風(fēng)險，是病變向癌癥進展的關(guān)鍵事件；在HPV初篩陽性人群中具有重要風(fēng)險分層價值。分流策略：HPV初篩不分型或部分分型陽性：整合檢測陽性轉(zhuǎn)診陰道鏡，陰性間隔1年復(fù)查。聯(lián)合篩查HPV陽性（無論細胞學(xué)結(jié)果如何）：整合檢測陽性轉(zhuǎn)診陰道鏡。五、陰道鏡檢查補充管理陰道鏡存在漏診可能，尤其針對子宮頸腺癌，需采用風(fēng)險分層方法對轉(zhuǎn)診陰道鏡患者進行輔助管理，高風(fēng)險患者必要時行診斷性錐切術(shù)。低級別子宮頸上皮內(nèi)病變的管理03一、LSIL基礎(chǔ)特征組織學(xué)表現(xiàn)病變區(qū)域上皮上2/3層為分化成熟的上皮成分，其間可見HPV感染導(dǎo)致的挖空細胞，特征為細胞核增大，核周出現(xiàn)空暈。致病因素超過80%由HR-HPV感染所致，多為一過性感染。其余為低危HPV感染，可表現(xiàn)為生殖器疣。一、LSIL基礎(chǔ)特征自然轉(zhuǎn)歸隊列研究數(shù)據(jù)：CIN1自然消退率57%，持續(xù)率32%，進展至CIN2～CIN3為11%。綜述分析數(shù)據(jù)：CIN1自然消退率60%，持續(xù)率30%，進展至CIN3為10%，進展至浸潤癌為1%。國內(nèi)前瞻性研究（487例LSIL）：第1年、第3年、第4年逆轉(zhuǎn)為正常者分別為52.57%、84.41%、88.71%。進展為HSIL者分別為1.65%、4.05%、4.11%。HR-HPV持續(xù)陽性者第4年進展到HSIL高達18.9%，HPV持續(xù)陰性者僅為2.5%。長期隊列研究（818例CIN1，隨訪11年）：隨訪1年、2年、6年，約80%自然逆轉(zhuǎn)。進展為CIN2及以上病變分別為3.7%、8.5%、12.2%?；€HR-HPV陽性者隨訪期間CIN2+發(fā)生率分別為4.8%、10.7%、16.9%，是HR-HPV陰性者的2.7倍、2.9倍、12.0倍。二、核心管理原則診斷后原則上無需治療，以定期隨訪管理為主。管理關(guān)鍵：不漏診高級別病變，識別可能進展為高級別病變的患者。遵循ASCCP2019指南基于風(fēng)險的管理策略，細胞學(xué)HSIL（1年CIN3+風(fēng)險3.9%）比ASC-H（1年CIN3+風(fēng)險1.4%）管理更積極。三、不同細胞學(xué)結(jié)果的管理策略細胞學(xué)HSIL，活檢為LSIL（CIN1）或更低級別可選方案一：立即行診斷性切除手術(shù)?？蛇x方案二：間隔1年行基于HPV的檢測+陰道鏡檢查（需滿足：陰道鏡下鱗-柱交接部和病變上緣完全可見，且宮頸管取樣結(jié)果低于CIN2）。三、不同細胞學(xué)結(jié)果的管理策略細胞學(xué)ASC-H若陰道鏡下鱗-柱交接部和病變上緣完全可見，且宮頸管取樣陰性：間隔1年行基于HPV的檢測隨訪，不推薦診斷性切除手術(shù)。隨訪流程：1年隨訪陰性：1年后（初始細胞學(xué)檢查后2年）重復(fù)HPV檢測。1年、2年隨訪均陰性：3年時再次重復(fù)HPV檢測，后續(xù)進入長期隨訪。隨訪期間任何檢查異常：重復(fù)陰道鏡檢查，根據(jù)活檢結(jié)果管理。1年/2年隨訪出現(xiàn)HSIL細胞學(xué)結(jié)果，或2年隨訪持續(xù)ASC-H：推薦診斷性切除手術(shù)。補充檢查：陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)CIN2+時，需檢查陰道和外陰是否存在上皮內(nèi)瘤變。三、不同細胞學(xué)結(jié)果的管理策略LSIL持續(xù)2年及以上首選繼續(xù)觀察：HPV陽性、細胞學(xué)ASC-US/LSIL，陰道鏡活檢為CIN1或無病變者，5年CIN3+風(fēng)險約2%。特殊情況可考慮診斷性錐切術(shù)：存在CIN2+高危因素（篩查高危、既往宮頸治療史、宮頸管不能明確CIN等級）?；颊哂袕娏沂中g(shù)意愿。三、不同細胞學(xué)結(jié)果的管理策略組織學(xué)LSIL，細胞學(xué)AGC-NOS除外子宮內(nèi)膜病變后，分別在1年、2年行聯(lián)合篩查。任何篩查異常：轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。組織學(xué)LSIL，細胞學(xué)AGC-FN及AIS建議行診斷性錐切術(shù)，術(shù)中對殘留頸管行ECC（宮頸管搔刮術(shù)）。即使活檢未發(fā)現(xiàn)CIN2+或AIS+，仍需行診斷性錐切術(shù)（此類結(jié)果提示腺上皮病變或癌變風(fēng)險更高）。四、隨訪監(jiān)測關(guān)鍵數(shù)據(jù)連續(xù)兩次隨訪活檢為CIN1的患者中，52%HPV陰性，48%HPV陽性；HPV陽性組中，92%細胞學(xué)結(jié)果為NILM、ASC-US或LSIL。高級別子宮頸上皮內(nèi)病變的管理04一、核心管理原則高級別子宮頸上皮內(nèi)病變屬于癌前病變，進展為浸潤癌風(fēng)險高，原則上均推薦治療。二、治療方法選擇主要治療方式子宮頸錐形切除手術(shù)：包括LEEP（宮頸環(huán)形電切術(shù)）和CKC（冷刀錐切術(shù)），兩者療效相似，選擇取決于醫(yī)療機構(gòu)條件和醫(yī)師技術(shù)熟練度。子宮頸消融性治療：包括激光、電灼、冷凍治療，一般不推薦用于高級別病變，若需使用需嚴格排除浸潤癌。治療方式對比錐形切除手術(shù)優(yōu)勢：可提供組織學(xué)標本，明確是否存在更高級別病變，同時獲取手術(shù)切緣信息。消融性治療局限性：無法提供組織標本，存在漏診風(fēng)險，僅適用于嚴格篩選的低危病例。二、治療方法選擇消融性治療禁忌證腺上皮病變（如AIS）；病灶面積超過子宮頸表面積的75%；鱗-柱交接部或病變上緣不能完全可見；病變向頸管延伸；子宮頸管取樣診斷為CIN2+或無法分級的CIN；子宮頸活檢不足以確定組織學(xué)診斷；有HSIL治療史；懷疑浸潤癌。三、術(shù)后隨訪管理隨訪必要性HSIL（CIN3）/AIS治療后5年HSIL+復(fù)發(fā)風(fēng)險達8%～16%，患子宮頸癌風(fēng)險是普通人群的2～5倍，AIS患者風(fēng)險更高，術(shù)后必須長期隨訪。隨訪流程術(shù)后6個月：首次行基于HPV的檢測。檢測陰性者：每12個月檢測1次。連續(xù)3次陰性者：每3年檢測1次，持續(xù)隨訪至少25年。隨訪異常處理：HR-HPV陽性者，轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。四、不同人群的個體化管理組織學(xué)HSIL（CIN2）患者（≥25歲）常規(guī)推薦：切除治療。特殊情況可隨訪觀察（需滿足：鱗-柱交接部可見、宮頸管取樣未發(fā)現(xiàn)CIN2+或未分級CIN，且患者對妊娠的擔(dān)憂超過癌癥風(fēng)險）。觀察方案：每6個月1次陰道鏡檢查+HPV檢測，持續(xù)2年。隨訪轉(zhuǎn)歸：連續(xù)兩次結(jié)果為組織學(xué)低于CIN2且細胞學(xué)低于ASC-H：1年后重復(fù)HPV檢測。連續(xù)3年監(jiān)測陰性：納入長期隨訪。CIN2持續(xù)2年：推薦治療。自然轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)：保守處理的CIN2中，50%消退，32%持續(xù)，18%進展到CIN3+；年齡＜30歲女性消退率達60%，多數(shù)消退發(fā)生在前12個月，進展率隨時間增加。四、不同人群的個體化管理年齡＜25歲患者HSIL（CIN2）：首選隨訪觀察，可接受治療。隨訪方案為每6個月1次陰道鏡檢查+細胞學(xué)檢查，CIN2持續(xù)2年推薦治療。HSIL（CIN3）：任何年齡均需接受治療，因其是子宮頸癌直接前兆。核心依據(jù)：該人群HPV感染率高，但子宮頸癌發(fā)生率僅為1%，HSIL（尤其CIN2）消退率高，進展為浸潤癌風(fēng)險低。四、不同人群的個體化管理妊娠期患者管理原則：推薦隨訪觀察，不推薦手術(shù)治療，僅懷疑浸潤癌時可行診斷性宮頸切除手術(shù)。隨訪方案：每12周1次監(jiān)視性陰道鏡檢查+細胞學(xué)/HPV檢測，懷疑病變加重時重復(fù)活檢。產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后6～8周進行全面復(fù)查。安全性依據(jù)：妊娠不會加速腫瘤進展，宮頸癌前病變對妊娠結(jié)局及母兒安全無影響。宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的管理05一、切緣陽性的臨床意義核心定義：切緣陽性不意味著治療失敗，但提示存在病灶殘留可能，若不干預(yù)，疾病有進展風(fēng)險。流行病學(xué)數(shù)據(jù)：97項研究44446例CIN2+患者的薈萃分析顯示，錐切術(shù)后切緣陽性率達23.1%切緣陽性患者發(fā)生持續(xù)或復(fù)發(fā)HSIL（CIN2+）的相對風(fēng)險是切緣陰性患者的5倍（RR=4.8；95%CI3.2～7.2）。二、關(guān)鍵研究證據(jù)日