婦幼保健院感染控制質量標準細則婦幼保健院服務對象以婦女、兒童（含孕產婦、新生兒等特殊易感群體）為主，感染防控直接關乎母嬰安全與群體健康。結合婦幼專科診療特點及感染管理規(guī)范，制定本質量標準細則，為臨床實踐提供可操作的防控指引。一、組織管理規(guī)范（一）管理體系建設1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由院領導、臨床科室、護理部、檢驗科、后勤保障等部門負責人組成，每季度召開會議，統(tǒng)籌感染防控規(guī)劃、風險研判與問題處置。2.設立感染管理科（或專職人員），負責日常監(jiān)督、培訓、監(jiān)測與技術指導，確保感染防控措施全流程落地。（二）制度與流程建設1.制定覆蓋全流程的感染防控制度，包括《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離制度》《醫(yī)療廢物管理制度》《職業(yè)暴露處置流程》《重點部門感染防控細則》等，制度需貼合婦幼?？茍鼍埃ㄈ缧律鷥禾揭暪芾?、產科手術感染防控等）。2.建立應急預案，針對呼吸道傳染病、新生兒感染暴發(fā)、血源性病原體暴露等突發(fā)情況，明確處置流程、責任分工與物資儲備要求（如新生兒隔離單元、孕產婦防護物資等）。（三）培訓與考核1.全員培訓：新員工入職需接受感染防控崗前培訓，在職人員每年開展不少于2次專項培訓，內容涵蓋手衛(wèi)生、消毒滅菌、職業(yè)防護、重點部門防控要點等，培訓后考核合格率需達100%。2.專項培訓：對新生兒科、產房、手術室等重點科室人員，每半年開展針對性培訓（如新生兒暖箱消毒操作、產科手術無菌技術等）。二、重點部門感染防控（一）新生兒科（含NICU）1.環(huán)境管理：病房每日通風≥2次（每次30分鐘）；物體表面（暖箱、治療臺、嬰兒床等）采用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日≥2次；出院/轉出后終末消毒需采用1000mg/L含氯消毒劑或專用消毒設備。2.暖箱管理：暖箱內表面每日清潔，每周徹底消毒1次；濕化水使用無菌水（每日更換）；暖箱出箱后需終末消毒、干燥備用。3.探視管理：嚴格限制探視人數(shù)與時間，探視者需洗手、戴口罩、更換探視服/鞋套；呼吸道感染家屬禁止探視，必要時視頻探視。（二）產房與產科病房1.產房環(huán)境：每日清潔消毒，手術間術前術后采用空氣消毒機或紫外線消毒（無人狀態(tài)下）；接產器械一人一用一滅菌，產包滅菌效果每周監(jiān)測（生物/化學監(jiān)測）。2.產科病房：產婦床單元一用一消毒，分泌物污染后即刻清潔消毒；母嬰同室區(qū)域禁止吸煙，保持空氣流通；新生兒沐浴區(qū)每日清潔消毒，沐浴池使用后徹底刷洗并消毒。（三）手術室1.無菌管理：手術器械采用壓力蒸汽滅菌（植入物需生物監(jiān)測），外來器械需提前滅菌或規(guī)范處理；手術間按污染程度分區(qū)（清潔、污染手術分開安排），連臺手術間隔期需空氣消毒≥30分鐘。2.人員管理：手術人員嚴格執(zhí)行手消毒與無菌操作，參觀人員限制數(shù)量，避免在手術區(qū)域頻繁走動。（四）檢驗科與供應室1.檢驗科：血標本、分泌物標本需規(guī)范包裝，生物安全柜定期維護（每年≥1次）；實驗室廢棄物按感染性廢物處置，操作臺每日消毒。2.供應室：器械清洗、包裝、滅菌流程規(guī)范，滅菌包外貼化學指示膠帶，植入物包每批次生物監(jiān)測；滅菌物品存放區(qū)干燥、通風，過期包需重新滅菌。三、人員感染防控管理（一）員工健康管理1.全員每年體檢，重點篩查乙肝、結核等傳染病；新入職人員需提供傳染病篩查報告，患有傳染性疾病者需調離直接接觸患者崗位。2.高風險崗位（如新生兒科、產房）人員建議每年接種流感疫苗，乙肝抗體陰性者需接種乙肝疫苗。（二）手衛(wèi)生規(guī)范1.診療區(qū)域每床單元旁配備速干手消毒劑，重點部門（新生兒科、產房）每間操作室設置非接觸式洗手設施。2.以下情況必須執(zhí)行手衛(wèi)生：接觸患者前/后、無菌操作前、接觸體液后、接觸污染物品后、接觸患者周圍環(huán)境后。（三）職業(yè)暴露處置1.建立職業(yè)暴露報告流程，發(fā)生針刺傷、血液體液噴濺等暴露后，立即局部處理（如針刺傷擠出傷口血液、流動水沖洗；噴濺暴露需清潔污染皮膚/黏膜）。2.暴露后評估感染風險，必要時預防性用藥（如乙肝暴露后接種免疫球蛋白），并跟蹤隨訪至潛伏期結束。四、消毒隔離與滅菌管理（一）環(huán)境與物體表面消毒1.普通病房地面采用500mg/L含氯消毒劑拖地，每日1-2次；污染時即刻消毒，終末消毒采用1000mg/L含氯消毒劑。2.高頻接觸表面（門把手、床欄、呼叫器等）每日消毒≥2次，采用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦拭。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌1.高度危險性器械（如手術器械、穿刺針）必須壓力蒸汽滅菌，滅菌后生物監(jiān)測每周≥1次；不耐熱器械采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷），并監(jiān)測滅菌效果。2.中度危險性器械（如喉鏡、體溫表）采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡≥10小時），低度危險性器械（如聽診器）采用清潔或中水平消毒。（三）一次性用品管理1.一次性注射器、輸液器、手套等嚴禁重復使用，用后按感染性廢物處置；包裝破損或過期的一次性用品禁止使用。2.產婦用衛(wèi)生巾、新生兒護臍包等一次性用品需從正規(guī)渠道采購，使用前核查包裝完整性與有效期。（四）隔離措施1.疑似感染患者（如新生兒疑似敗血癥、產婦產褥感染）需單間隔離，懸掛“隔離”標識，限制探視與人員出入。2.隔離患者診療用品專人專用，出院后終末消毒（房間、物品、器械），醫(yī)療廢物雙層包裝并標注“隔離廢物”。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.感染性廢物（如污染敷料、一次性器械）、病理性廢物（如胎盤、流產組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過期藥品）分類放置，利器放入專用銳器盒。2.產婦胎盤處置需遵循倫理原則，經產婦知情同意后，可按醫(yī)療廢物或生物樣本規(guī)范處置。（二）暫存與轉運1.醫(yī)療廢物暫存點需遠離診療區(qū)域，每日清潔消毒，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設施；感染性廢物暫存時間≤48小時。2.轉運時雙層包裝，填寫轉運登記本（含種類、重量、時間），與醫(yī)廢公司交接時雙人核對。六、監(jiān)測與持續(xù)改進（一）感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測：臨床科室每日上報感染病例，感染管理科每周匯總分析，重點監(jiān)測新生兒敗血癥、產婦產褥感染、手術部位感染等目標性感染。2.環(huán)境監(jiān)測：每月對重點部門（新生兒科、產房、手術室）進行空氣、物表、手衛(wèi)生采樣，細菌菌落數(shù)需符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（空氣≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿），物表≤10CFU/cm2，手衛(wèi)生≤10CFU/cm2）。（二）滅菌效果監(jiān)測1.壓力蒸汽滅菌包每周進行生物監(jiān)測，植入物包每批次監(jiān)測；低溫滅菌包每月生物監(jiān)測，化學監(jiān)測每包必做。2.消毒后器械、物品每月采樣監(jiān)測，合格率需達100%。（三）質量控制與改進1.感染管理科每月開展現(xiàn)場督查，針對手衛(wèi)生依從性、消毒執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物分類等重點環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋并跟蹤整改。2.每季度召開感染管理委員會會