新生兒轉(zhuǎn)運護理記錄表規(guī)范填寫一、新生兒轉(zhuǎn)運護理記錄的核心價值新生兒轉(zhuǎn)運是連接基層醫(yī)療機構(gòu)與新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的“生命接力”，護理記錄表作為轉(zhuǎn)運全程的動態(tài)醫(yī)療文書，既承載著患兒生命體征監(jiān)測、護理措施實施、病情變化追蹤等核心信息，也是醫(yī)療行為追溯、糾紛舉證的法律性依據(jù)。其規(guī)范填寫直接影響轉(zhuǎn)運安全、護理連續(xù)性及多學(xué)科協(xié)作效率，是保障新生兒救治質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、填寫的基本原則（一）準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)真實，客觀映射病情護理記錄需與患兒實際情況高度一致，嚴禁主觀臆斷或“經(jīng)驗性”估算。例如：生命體征（心率、血氧飽和度等）需直接援引監(jiān)護儀/設(shè)備讀數(shù)，禁止以“大致正?！薄吧钥臁钡饶：枋鎏娲唧w數(shù)值；治療參數(shù)（用藥劑量、吸氧濃度）需與醫(yī)囑/執(zhí)行記錄完全匹配，避免筆誤或單位混淆（如“mg”與“μg”）。（二）及時性：同步記錄，還原動態(tài)過程轉(zhuǎn)運過程中病情變化快，需隨事件發(fā)生同步記錄。如患兒突發(fā)呼吸暫停，應(yīng)立即記錄發(fā)生時間、持續(xù)時長、復(fù)蘇措施（胸外按壓次數(shù)、氣囊加壓參數(shù)等）及后續(xù)反應(yīng)，禁止事后“補記”導(dǎo)致時間線混亂。建議采用“時間軸+事件鏈”記錄法，確保每個護理行為、病情變化都有清晰的時間標(biāo)記。（三）完整性：要素齊全，無關(guān)鍵信息缺失記錄表需涵蓋“患兒信息-評估-措施-監(jiān)測-交接”全流程：轉(zhuǎn)運前評估需包含胎齡、出生體重、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缭绠a(chǎn)兒、窒息史）；轉(zhuǎn)運中需記錄保暖方式（暖箱/輻射臺參數(shù)）、靜脈通路維護情況；交接時需明確雙方簽字確認的“生命體征、治療用藥、未完成事項”等，避免因信息缺失導(dǎo)致交接失誤。（四）規(guī)范性：術(shù)語統(tǒng)一，格式清晰使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語（如“呼吸窘迫”而非“喘氣困難”），避免方言或個人化表述；數(shù)值記錄需帶單位（如“心率145次/分”“氧流量5L/min”）；字跡需清晰可辨，建議使用黑色簽字筆填寫，禁止涂改（如需修正，應(yīng)“劃雙線保留原記錄+簽名+時間”，而非涂黑或撕頁）。三、核心內(nèi)容的規(guī)范填寫要點（一）患兒基本信息欄需準(zhǔn)確填寫姓名（無姓名時用“無名氏+性別”）、性別、胎齡（如34+2周）、出生體重（如2.1kg）、轉(zhuǎn)運編號（與轉(zhuǎn)運單一致）、轉(zhuǎn)運起止時間（精確到分鐘）、轉(zhuǎn)運目的地等。注意：胎齡需標(biāo)注“周+天”，出生體重帶單位，避免因“早產(chǎn)”“低體重”等模糊描述影響病情判斷。（二）轉(zhuǎn)運前評估記錄1.基礎(chǔ)狀態(tài)：記錄Apgar評分（1/5/10分鐘）、有無先天畸形（如唇腭裂、脊柱裂）、皮膚顏色（紅潤/發(fā)紺/蒼白）等；2.生命體征：首次記錄需包含心率、呼吸頻率、血氧飽和度（吸氧/未吸氧狀態(tài)）、體溫（測量部位：腋溫/肛溫）；3.治療基礎(chǔ)：是否已建立靜脈通路、使用呼吸機/CPAP、用藥情況（如肺表面活性物質(zhì)、抗生素），需標(biāo)注藥名、劑量、給藥時間。（三）轉(zhuǎn)運中護理措施記錄1.保暖管理：明確保暖方式（暖箱/輻射臺/包被），記錄設(shè)備參數(shù)（如暖箱溫度32℃、濕度55%），每30分鐘監(jiān)測體溫并記錄；2.呼吸支持：吸氧方式（鼻導(dǎo)管/面罩/氣囊）、氧濃度（如FiO?40%）、呼吸頻率（氣囊加壓次數(shù)），若使用呼吸機，需記錄模式（SIMV/CPAP）、參數(shù)（PEEP、潮氣量）；3.循環(huán)維護：靜脈通路類型（留置針/頭皮針）、液體種類（生理鹽水/葡萄糖）、輸注速度（如5ml/h），若有血管活性藥物（如多巴胺），需標(biāo)注劑量（μg/kg·min）及調(diào)整時間；4.病情觀察：記錄抽搐、嘔吐、皮膚出血點等異常表現(xiàn)，描述需具體（如“雙側(cè)肢體抽搐，持續(xù)15秒，予苯巴比妥5mg/kg靜推”）。（四）生命體征監(jiān)測記錄采用定時+事件觸發(fā)雙軌記錄：定時記錄：每30分鐘（或按轉(zhuǎn)運風(fēng)險等級調(diào)整）記錄心率、呼吸、血氧、體溫、血壓；事件觸發(fā)：病情變化（如呼吸暫停、心率驟降）時立即記錄，需標(biāo)注“事件前-中-后”數(shù)值（如“心率由140→85次/分，予胸外按壓后回升至130次/分”）。（五）特殊情況與應(yīng)急處理記錄若轉(zhuǎn)運中出現(xiàn)設(shè)備故障（如暖箱斷電）、道路延誤等意外，需記錄：事件時間：“14:30暖箱電源故障，改用輻射臺，溫度設(shè)置33℃”；處理措施：“聯(lián)系司機改道，預(yù)計延遲20分鐘到達，通知接收方做好準(zhǔn)備”；患兒反應(yīng)：“體溫暫穩(wěn)，血氧維持92%”。（六）轉(zhuǎn)運交接記錄交接時需雙方（轉(zhuǎn)運護士+接收護士）簽字，內(nèi)容包括：患兒當(dāng)前生命體征（最后一次記錄值）；未完成治療（如“余10ml抗生素待輸注，速度5ml/h”）；特殊注意事項（如“左側(cè)肢體活動稍弱，需警惕顱內(nèi)出血”）；交接時間（精確到分鐘）。四、常見問題與優(yōu)化對策（一）記錄不及時，依賴“事后補填”原因：轉(zhuǎn)運任務(wù)重，護士專注于操作，忽視同步記錄。對策：采用“雙人轉(zhuǎn)運制”，主班護士負責(zé)操作，副班護士同步記錄；或使用語音記錄工具（如手機錄音），結(jié)束后立即整理，確保時間線準(zhǔn)確。（二）信息遺漏，關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失案例：未記錄轉(zhuǎn)運前“是否使用肺表面活性物質(zhì)”，導(dǎo)致接收方重復(fù)用藥。對策：制定《轉(zhuǎn)運記錄核查清單》，每完成一個環(huán)節(jié)（如評估、措施、交接），護士對照清單勾選，確保無遺漏；重點信息（如特殊用藥、過敏史）用“★”標(biāo)注。（三）術(shù)語不規(guī)范，表述模糊錯誤示例：“小孩喘氣厲害”（應(yīng)為“呼吸窘迫，呼吸頻率70次/分，三凹征陽性”）。對策：科室定期培訓(xùn)《新生兒護理術(shù)語手冊》，要求護士用“癥狀+體征+數(shù)值”描述病情（如“腹脹，腹圍32cm，腸鳴音消失”）。（四）字跡潦草，無法辨認對策：統(tǒng)一使用黑色簽字筆，禁止使用圓珠筆/鉛筆；設(shè)置“書寫規(guī)范考核”，將記錄清晰度納入績效考核。五、質(zhì)量控制與持續(xù)優(yōu)化（一）三級審核機制護士自查：完成記錄后，對照“準(zhǔn)確性、及時性、完整性”三原則自查；護士長復(fù)核：每日抽查10%的轉(zhuǎn)運記錄，重點檢查高風(fēng)險患兒（如極早產(chǎn)兒、重度窒息）的記錄；科室質(zhì)控組：每月匯總問題，分析“信息遺漏率”“術(shù)語錯誤率”等指標(biāo)，針對性改進。（二）信息化工具應(yīng)用推廣電子轉(zhuǎn)運護理記錄表：內(nèi)置必填項提醒、術(shù)語下拉菜單（如“呼吸模式”可選SIMV/CPAP）、自動時間戳，減少人為錯誤；數(shù)據(jù)可實時上傳至醫(yī)院系統(tǒng)，方便多學(xué)科團隊（NICU、急診、轉(zhuǎn)運組）共享。（三）模擬演練與培訓(xùn)每季度開展“轉(zhuǎn)運記錄模擬考核”：設(shè)置“突發(fā)呼吸暫停”“設(shè)備故障”等場景，考核護士記錄的及時性、準(zhǔn)確性；結(jié)合典型案例（如因記錄不清導(dǎo)致的交接糾紛），分析教訓(xùn)，優(yōu)化流程。結(jié)語新