婦科臨床診療指南及操作規(guī)范一、外陰陰道假絲酵母菌病1.診斷外陰陰道假絲酵母菌病主要由假絲酵母菌引起，是常見的外陰陰道炎癥?；颊咄ǔＳ型怅庰W、灼痛，部分有性交痛及尿痛，陰道分泌物增多，其特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。婦科檢查可見外陰紅斑、水腫，常伴有抓痕，嚴重者可見皮膚皸裂、表皮脫落。陰道黏膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。實驗室檢查是確診的重要依據(jù)。對于有癥狀的患者，可取陰道分泌物，采用10%氫氧化鉀或生理鹽水制片，顯微鏡下觀察找到芽生孢子或假菌絲即可診斷。對于癥狀典型但多次顯微鏡檢查陰性的患者，可采用培養(yǎng)法，同時可進行藥敏試驗，指導(dǎo)后續(xù)治療。2.治療治療原則為消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身抗真菌藥物，以局部用藥為主。消除誘因方面，若患者有糖尿病應(yīng)積極治療，及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素，勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗。局部用藥可選用咪康唑栓劑，每晚1粒（200mg），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg），單次用藥。克霉唑栓劑，每晚1粒（150mg），塞入陰道深部，連用7日；或每日早、晚各1粒（150mg），連用3日；或1粒（500mg），單次用藥。制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬U），連用10-14日。全身用藥適用于未婚婦女及不宜采用局部用藥者。常用藥物有氟康唑150mg，頓服。伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3-5日；或采用1日療法，每日口服400mg，分2次服用。對于復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病，如復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。?年內(nèi)發(fā)作4次或以上），在強化治療達到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療半年。強化治療可根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇藥物，具體方案同單純性外陰陰道假絲酵母菌病，但療程要適當(dāng)延長。鞏固治療方案為：氟康唑150mg，每周1次，共6個月；或克霉唑栓劑500mg，每月1次，連用6個月。妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病以局部治療為主，禁用口服唑類藥物，可選用克霉唑栓劑、硝酸咪康唑栓劑、制霉菌素栓劑，以7日療法效果較好。二、細菌性陰道病1.診斷細菌性陰道病是陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染。患者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，尤其性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。婦科檢查可見陰道黏膜無充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物特點為灰白色，均勻一致，稀薄，常黏附于陰道壁，但黏度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去。診斷主要依據(jù)Amsel臨床診斷標準，以下4項中有3項陽性即可診斷：①勻質(zhì)、稀薄、灰白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁；②線索細胞陽性，即陰道脫落的表層細胞邊緣貼附顆粒狀物（主要為加德納菌），使細胞邊緣不清；③陰道分泌物pH值>4.5；④胺臭味試驗陽性，取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀1-2滴，產(chǎn)生一種爛魚肉樣腥臭氣味。此外，還可采用革蘭染色涂片檢查，根據(jù)各種細菌的相對數(shù)量進行診斷。2.治療治療原則為選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。全身用藥方案：甲硝唑400mg，每日2-3次，口服，共7日；或替硝唑2g，頓服，每日1次，連服3日；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。局部用藥方案：甲硝唑栓200mg，每晚1次，連用7日；或2%克林霉素軟膏陰道涂布，每次5g，每晚1次，連用7日。對于妊娠期細菌性陰道病，由于可能導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，因此建議治療。可選用甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。哺乳期應(yīng)用甲硝唑時，用藥期間及用藥后24小時內(nèi)不宜哺乳；應(yīng)用克林霉素時，用藥期間及用藥后3小時內(nèi)不宜哺乳。三、滴蟲性陰道炎1.診斷滴蟲性陰道炎是由陰道毛滴蟲引起的常見陰道炎癥，也是常見的性傳播疾病?；颊咧饕Y狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。婦科檢查可見陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸。實驗室檢查可采用懸滴法，取陰道分泌物用生理鹽水涂片，顯微鏡下觀察找到滴蟲即可確診，但敏感性約為60%-70%。對于臨床可疑但懸滴法結(jié)果陰性的患者，可采用培養(yǎng)法，其準確性達98%左右。2.治療治療原則為全身用藥，主要治療藥物為硝基咪唑類藥物。全身用藥方案：甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。性伴侶應(yīng)同時進行治療，治療期間禁止性交。因為滴蟲性陰道炎可通過性行為傳播，性伴侶未治療可能導(dǎo)致患者重復(fù)感染。對于妊娠期滴蟲性陰道炎，以往認為甲硝唑可能有致畸作用，孕期禁用。但目前研究顯示，妊娠期應(yīng)用甲硝唑治療并未增加胎兒畸形率。因此，在知情同意的情況下，可應(yīng)用甲硝唑2g頓服或400mg，每日2次，連服7日。哺乳期應(yīng)用甲硝唑時，用藥期間及用藥后24小時內(nèi)不宜哺乳；應(yīng)用替硝唑時，用藥期間及用藥后72小時內(nèi)不宜哺乳。治愈標準為治療后檢查滴蟲陰性時，應(yīng)于下次月經(jīng)干凈后復(fù)查白帶，連續(xù)3次檢查均陰性，方可稱為治愈。四、子宮頸炎1.診斷子宮頸炎包括子宮頸陰道部炎癥及子宮頸管黏膜炎癥。急性子宮頸炎主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外，可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查可見子宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有黏液膿性分泌物附著甚至從子宮頸管流出，子宮頸管黏膜質(zhì)脆，容易誘發(fā)出血。慢性子宮頸炎可由急性子宮頸炎遷延而來，也可為病原體持續(xù)感染所致。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)患者可有陰道分泌物增多，淡黃色或膿性，性交后出血，月經(jīng)間期出血，偶有分泌物刺激引起外陰瘙癢不適。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸呈糜爛樣改變、有黃色分泌物覆蓋子宮頸口或從子宮頸口流出，也可表現(xiàn)為子宮頸息肉或子宮頸肥大。實驗室檢查對于明確病原體至關(guān)重要。對于急性子宮頸炎，應(yīng)檢測沙眼衣原體及淋病奈瑟菌，常用方法有核酸擴增試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等。同時，可進行陰道分泌物檢查，了解有無其他病原體感染。對于慢性子宮頸炎，若有子宮頸息肉，應(yīng)切除并送病理檢查，以排除惡變。對于子宮頸糜爛樣改變，需進行子宮頸細胞學(xué)檢查和（或）人乳頭瘤病毒（HPV）檢測，以排除子宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮頸癌。2.治療急性子宮頸炎主要為抗生素治療，應(yīng)根據(jù)不同病原體選擇合適的抗生素。若為淋病奈瑟菌感染，常用藥物有頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射；或頭孢克肟400mg，單次口服。同時，為了減少耐藥的發(fā)生，可加用阿奇霉素1g，單次口服或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日。若為沙眼衣原體感染，常用藥物有阿奇霉素1g，單次口服；或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服10日；或紅霉素500mg，每日4次，連服7日。對于合并細菌性陰道病者，應(yīng)同時治療細菌性陰道病，否則將導(dǎo)致子宮頸炎持續(xù)存在。慢性子宮頸炎的治療根據(jù)不同情況選擇不同方法。對于子宮頸糜爛樣改變，若無癥狀的生理性柱狀上皮異位無需處理；若伴有分泌物增多、乳頭狀增生或接觸性出血，可給予局部物理治療，如激光、冷凍、微波等。治療前需排除子宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮頸癌。子宮頸息肉可行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除的息肉送病理檢查。子宮頸肥大一般無需治療。五、盆腔炎性疾病1.診斷盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。輕者無癥狀或癥狀輕微，常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。若病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。若有腹膜炎，可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成，可有下腹部包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀，若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。最低診斷標準為性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病的高危人群，若出現(xiàn)下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查符合子宮頸舉痛、子宮壓痛、附件區(qū)壓痛之一，即可給予經(jīng)驗性抗生素治療。附加診斷標準可增加診斷的特異性，包括體溫超過38.3℃（口表）、子宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物、陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細胞、紅細胞沉降率升高、C-反應(yīng)蛋白升高、實驗室證實的子宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。特異診斷標準有子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜炎；陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊；腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。2.治療治療原則為經(jīng)驗性、廣譜、及時及個體化。主要為抗生素藥物治療，必要時手術(shù)治療。門診治療適用于一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件的患者。常用方案有：①氧氟沙星400mg，口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg，口服，每日1次，同時加用甲硝唑400mg，每日2-3次，連用14日。②頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射，或頭孢西丁鈉2g，單次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日，可同時口服甲硝唑400mg，每日2次，連用14日。住院治療適用于一般情況差，病情嚴重，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐；或有盆腔腹膜炎；或輸卵管卵巢膿腫；或門診治療無效；或不能耐受口服抗生素；或診斷不清的患者。常用方案有：①頭孢西丁鈉2g，靜脈滴注，每6小時1次；或頭孢替坦二鈉2g，靜脈滴注，每12小時1次，加多西環(huán)素100mg，每12小時1次，靜脈或口服。②克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案：克林霉素900mg，靜脈滴注，每8小時1次；慶大霉素先給予負荷量（2mg/kg），靜脈滴注或肌內(nèi)注射，然后給予維持量（1.5mg/kg），每8小時1次，靜脈滴注或肌內(nèi)注射。臨床癥狀、體征改善后繼續(xù)靜脈應(yīng)用24-48小時，然后改為口服克林霉素450mg，每日4次，連用14日。手術(shù)治療主要用于治療抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術(shù)指征有：①藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。②膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2-3周），包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作。③膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等條件全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行全子宮及雙附件切除術(shù)；對極度衰弱危重患者的手術(shù)范圍須按具體情況決定。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹窿時，可經(jīng)陰道切開排膿，同時注入抗生素。六、子宮肌瘤1.診斷子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。多數(shù)患者無癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀與肌瘤部位、大小和有無變性相關(guān)，而與肌瘤數(shù)目關(guān)系不大。常見癥狀有經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，長期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。下腹部包塊，當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大小時可從腹部觸及。白帶增多，肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。壓迫癥狀，肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿困難、尿潴留等；壓迫直腸可致排便困難等。腹痛、腰酸、下腹墜脹，患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色樣變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。不孕或流產(chǎn)，肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床，導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮增大，表面不規(guī)則，單個或多個結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動；黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查可看到宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。輔助檢查可采用超聲檢查，是常用的輔助檢查方法，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。磁共振成像（MRI）對肌瘤的大小、數(shù)目和位置能準確判斷。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔內(nèi)情況，對于診斷黏膜下肌瘤有價值。腹腔鏡檢查可直接觀察子宮外觀、肌瘤大小、位置等，同時可在直視下進行手術(shù)。2.治療治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀和生育要求，以及肌瘤的類型、大小、數(shù)目全面考慮。觀察等待適用于肌瘤小、無癥狀，特別是近絕經(jīng)期婦女。絕經(jīng)后肌瘤多可萎縮和癥狀消失。每3-6個月隨訪一次，若出現(xiàn)癥狀可考慮進一步治療。藥物治療適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。常用藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），如亮丙瑞林3.75mg/次，或戈舍瑞林3.6mg/次，皮下注射，每月1次。機制是抑制垂體-卵巢軸，降低雌激素水平，使肌瘤縮小，達到減輕癥狀的目的。但停藥后肌瘤可逐漸增大至原來大小。米非司酮，每日12.5mg口服，可作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用，但不宜長期使用，因其拮抗孕激素后，子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激，增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險。手術(shù)治療適應(yīng)證有：①月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；②嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；⑤肌瘤生長較快，懷疑有惡變。手術(shù)方式有：①肌瘤切除術(shù)，適用于希望保留生育功能的患者?？山?jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡及腹腔鏡下切除肌瘤。②子宮切除術(shù)，不要求保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮切除術(shù)，包括全子宮切除和次全子宮切除。術(shù)前應(yīng)行宮頸刮片細胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。七、子宮內(nèi)膜癌1.診斷子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。主要癥狀為陰道流血，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。陰道排液，多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液、惡臭。下腹疼痛及其他，若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。婦科檢查早期無異常發(fā)現(xiàn)。晚期子宮增大，合并宮腔積膿時可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。輔助檢查中，超聲檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度等，為臨床診斷及處理提供參考。診斷性刮宮是最常用、最有價值的診斷方法。分段診刮能鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸管腺癌，也可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，為制定治療方案提供依據(jù)。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，減少對早期子宮內(nèi)膜癌的漏診。其他檢查如磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）等有助于判斷病變范圍，對有無子宮外轉(zhuǎn)移有一定價值。血清CA125測定，有子宮外轉(zhuǎn)移者血清CA125值可升高，也可作為療效觀察的指標。2.治療治療以手術(shù)為主，輔以放療、化療及激素治療等綜合治療。手術(shù)治療目的一是進行手術(shù)-病理分期，確定病變范圍及與預(yù)后相關(guān)因素；二是切除病變子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者全身情況、臨床分期及病理類型等綜合考慮。早期患者行筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)。具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)或取樣：①可疑的腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②特殊病理類型，如乳頭狀漿液性腺癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；④肌層浸潤深度≥1/2；⑤癌灶累及宮腔面積超過50%。晚期患者手術(shù)應(yīng)盡可能切除所有肉眼可見病灶，可行腫瘤細胞減滅術(shù)。放療是治療子宮內(nèi)膜癌有效方法之一，分腔內(nèi)照射及體外照射兩種。腔內(nèi)照射多用后裝治療機，放射源為銫-137、銥-192等。體外照射常用60鈷或直線加速器。單純放療適用于有手術(shù)禁忌證或無法手術(shù)切除的晚期患者。術(shù)后放療是子宮內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療，可降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率。對已有深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留病灶的患者，術(shù)后均需加用放療?；煘橥砥诨驈?fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一。也可用于術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療，以減少盆腔外的遠處轉(zhuǎn)移。常用化療藥物有順鉑、紫杉醇、阿霉素等，可單獨或聯(lián)合應(yīng)用，也可與孕激素合并應(yīng)用。常用聯(lián)合化療方案有順鉑+阿霉素、順鉑+紫杉醇等。激素治療對晚期或復(fù)發(fā)患者、不能耐受手術(shù)或年輕、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療。常用藥物有醋酸甲羥孕酮、己酸孕酮等。其作用機制可能是孕激素作用于癌細胞并與孕激素受體結(jié)合形成復(fù)合物進入細胞核，延緩DNA和RNA復(fù)制，抑制癌細胞生長?？勾萍に刂苿┲委煟舴覟榉晴摅w類抗雌激素藥物，有微弱雌激素作用。他莫昔芬與雌激素競爭受體，抑制雌激素對子宮內(nèi)膜增生作用；并可提高孕激素受體水平；大劑量可抑制癌細胞有絲分裂?？上确舴?周使孕激素受體含量上升后再用孕激素治療，或與孕激素同時應(yīng)用。八、卵巢腫瘤1.診斷卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，死亡率居婦科惡性腫瘤首位。卵巢良性腫瘤早期多無癥狀，常在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大時，可感腹脹或腹部捫及腫塊。腫瘤繼續(xù)長大占滿盆、腹腔時可出現(xiàn)尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀。卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，可在婦科檢查發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重取決于腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度、腫瘤的組織學(xué)類型及有無并發(fā)癥。若腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢水腫；若為功能性腫瘤，可產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期可表現(xiàn)消瘦、嚴重貧血等惡病質(zhì)征象。婦科檢查可在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及圓形或類圓形腫塊，多為囊性，表面光滑，活動，與子宮無粘連。若為惡性腫瘤，多為雙側(cè)，實性或半實性，表面凹凸不平，活動差，常伴有腹水。三合診檢查可在陰道后穹窿觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)。輔助檢查中，超聲檢查是最常用的輔助檢查方法，能檢測腫塊的部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，提示腫瘤是囊性或?qū)嵭裕夹曰驉盒?，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）能清楚顯示腫塊及其與周圍組織的關(guān)系，對判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無肝脾轉(zhuǎn)移和確定手術(shù)方式有一定幫助。血清腫瘤標志物檢查，如CA125是目前應(yīng)用最廣泛的卵巢上皮性癌標志物，尤其對漿液性腺癌更具特異性，80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值，90%以上患者CA125水平的消長與病情緩解或惡化相一致，可用于病情監(jiān)測。甲胎蛋白（AFP）是內(nèi)胚竇瘤的最佳腫瘤標志物，對未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有診斷意義。人絨毛膜促性腺激素（hCG）對原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。性激素，顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可產(chǎn)生較高水平雌激素，漿液性、黏液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量雌激素。腹腔鏡檢查可直接觀察盆腔、腹腔臟器，確定病變部位、性質(zhì)，必要時可取組織進行活檢。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。2.治療卵巢良性腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)或卵巢切除術(shù)，盡可能保留正常卵巢組織和對側(cè)正常卵巢。雙側(cè)良性腫瘤應(yīng)行腫瘤剝除術(shù)。絕經(jīng)后期婦女可行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。卵巢惡性腫瘤治療原則是手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)是治療卵巢惡性腫瘤的主要手段。初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)。早期卵巢惡性腫瘤應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括經(jīng)腹全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。晚期卵巢惡性腫瘤應(yīng)行腫瘤細胞減滅術(shù)，手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶直徑≤1cm，必要時可切除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器。對于年輕、希望保留生育功能的早期患者，符合以下條件可考慮保留生育功能：①患者年輕，有生育要求；②Ⅰa期；③細胞分化好（G1）；④對側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性；⑤有隨診條件。可僅行患側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮和對側(cè)附件。化療是卵巢惡性腫瘤主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。常用化療藥物有鉑類（順鉑、卡鉑）、烷化劑（環(huán)磷酰胺）、抗代謝類（氟尿嘧啶）、抗生素類（阿霉素）、植物類（紫杉醇）等。常用聯(lián)合化療方案有紫杉醇+卡鉑、順鉑+環(huán)磷酰胺等?；熗緩娇刹捎渺o脈化療或靜脈聯(lián)合腹腔化療。腹腔化療能使腹腔局部藥物濃度增高，不良反應(yīng)較全身用藥輕。放療是卵巢惡性腫瘤綜合治療的一部分。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感。放療主要應(yīng)用于晚期患者局部殘留灶或復(fù)發(fā)灶的姑息治療。九、操作規(guī)范1.婦科檢查操作規(guī)范婦科檢查是診斷婦科疾病的重要方法，檢查前應(yīng)向患者解釋檢查目的、方法和可能的不適，以取得患者的配合。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，臀部置于檢查床邊緣，頭部略抬高，雙手平放于身旁，使腹肌放松。檢查者應(yīng)關(guān)心體貼患者，動作輕柔。首先進行外陰部檢查，觀察外陰發(fā)育及陰毛多少和分布情況，有無畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤或色素減退及質(zhì)地變化，有無增厚、變薄或萎縮。然后用右手拇指和示指分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口和陰道口，觀察有無異常。陰道窺器檢查，根據(jù)患者陰道大小和松緊情況選擇合適的陰道窺器。將陰道窺器兩葉合攏，前端涂以潤滑劑（擬作宮頸刮片或陰道分泌物涂片檢查時，用生理鹽水潤滑），以避免影響檢查結(jié)果。檢查者用左手將兩側(cè)小陰唇分開，右手將窺器斜行沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，然后向上向后推進，邊推進邊將兩葉轉(zhuǎn)平并張開，直至完全暴露宮頸、陰道壁及穹窿部。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、腫塊，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。觀察陰道前后壁和側(cè)壁及穹窿黏膜顏色、皺襞多少，有無潰瘍、贅生物或囊腫等。注意陰道內(nèi)分泌物量、性質(zhì)、色澤，有無臭味。白帶異常者應(yīng)進行涂片或培養(yǎng)檢查。雙合診檢查，檢查者戴無菌手套，右手（或左手）示指和中指蘸潤滑劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊；再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及宮頸外口情況，有無接觸性出血，若上抬宮頸時患者感疼痛，稱為宮頸舉痛，為盆腔內(nèi)器官有病變的表現(xiàn)。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手手掌心朝下，手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動，通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛。正常子宮位置一般是前傾略前屈。捫清子宮后，將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸；與此同時，另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)子宮附件區(qū)有無腫塊、增厚或壓痛。若捫及腫塊，應(yīng)查清其位置、大小、形狀、硬度、活動度、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。正常卵巢偶可捫及，約4cm×3cm×1cm大小可活動的塊物，觸之稍有酸脹感。正常輸卵管不能捫及。三合診檢查，即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。檢查時，一手示指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)的兩指。其余檢查步驟與雙合診時相同。通過三合診可捫清后傾或后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶及雙側(cè)盆腔后部的病變，估計盆腔內(nèi)病變范圍，特別是癌腫與盆壁間的關(guān)系，以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無病變等。直腸-腹部診，適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診的患者。檢查時，一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合，檢查方法與雙合診基本相同。檢查結(jié)束后，應(yīng)幫助患者整理好衣服，讓患者在檢查床上稍作休息，告知患者檢查結(jié)果及注意事項。2.宮頸細胞學(xué)檢查操作規(guī)范宮頸細胞學(xué)檢查是篩查子宮頸癌及癌前病變的重要方法。檢查前24小時內(nèi)避免性生活、陰道檢查、陰道灌洗及用藥。取材時，患者取膀胱截石位，用陰道窺器暴露宮頸，用干棉球輕輕擦凈宮頸表面黏液。取材應(yīng)在宮頸外口鱗-柱狀上皮交接處，以宮頸外口為圓心，將木質(zhì)小腳刮板輕輕刮取一周，避免損傷組織引起出血而影響檢查結(jié)果。若白帶過多，應(yīng)先用無菌干棉球輕輕擦凈黏液后再刮取標本。將刮取的標本立即均勻地涂抹在玻片上，放入95%乙醇中固定，送病理檢查。近年來，液基薄層細胞學(xué)檢查（TCT）逐漸普及。其取材方法與傳統(tǒng)涂片基本相同，但將刮取的標本放入裝有細胞保存液的小瓶中，通過離心或過濾等方法去除血液、黏液及炎癥細胞等雜質(zhì)，使上皮細胞均勻地分布在玻片上，提高了涂片的質(zhì)量和診斷的準確性。檢查后應(yīng)告知患者注意事項，如檢查后可能有少量陰道出血，一般1-2天可自行停止，若出血較多或伴有腹痛等不適，應(yīng)及時就診。同時，告知患者等待檢查結(jié)果的時間及復(fù)診時間。3.診斷性刮宮操作規(guī)范診斷性刮宮簡稱診刮，是診斷宮腔疾病最常用的方法，其目的是刮取子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜病灶行活組織檢查，作出病理學(xué)診斷。懷疑同時有宮頸管病變時，應(yīng)行分段診刮。術(shù)前準備：患者應(yīng)排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。雙合診檢查了解子宮大小、位置、質(zhì)地及附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸及宮頸管，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，用子宮探針探測子宮方向及宮腔深度。若宮頸內(nèi)口較緊，可用宮頸擴張器擴張至滿意的寬度。一般診刮：用小號刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地刮取組織，特別注意刮宮底及兩側(cè)宮角處。將刮出的組織全部送病理檢查。分段診刮：先不探查宮腔深度，以免將宮頸管組織帶入宮腔混淆診斷。用小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮宮頸管一周，將所刮取組織置紗布上，然后刮匙進入宮腔刮取子宮內(nèi)膜。刮出的宮頸管黏膜組織與宮內(nèi)膜組織分別裝瓶、固定，送病理檢查。分段診刮的目的主要是鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸管腺癌；也可明確宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，為制定治療方案提供依據(jù)。術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)囑患者休息1-2小時，觀察有無陰道出血及腹痛情況。告知患者保持外陰清潔，術(shù)后2周內(nèi)禁止性生活及盆浴，以防感染。若陰道出血多或伴有發(fā)熱、腹痛等癥狀，應(yīng)及時就診。4.陰道后穹窿穿刺操作規(guī)范陰道后穹窿穿刺是指經(jīng)陰道后穹窿向盆腔最低部位（直腸子宮陷凹）刺入，抽取標本進行檢查，是一種常用的輔助診斷方法。術(shù)前準備：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。用陰道窺器暴露宮頸及陰道后穹窿，再次消毒。用宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，