中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)常見WEI診療指南2025中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）基于近年來胃腸間質(zhì)瘤（GIST）領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究突破、多中心臨床研究數(shù)據(jù)積累及新型治療藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展，結(jié)合中國人群流行病學(xué)特征與診療實(shí)踐需求，制定本指南。本指南涵蓋GIST的流行病學(xué)特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)度分層、治療策略及全程管理要點(diǎn)，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事腫瘤診療的臨床醫(yī)師參考。一、流行病學(xué)與疾病特征GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的1%-3%，中國年發(fā)病率約為1.5-2.5/10萬，中位發(fā)病年齡55-65歲，男女發(fā)病率無顯著差異。腫瘤好發(fā)于胃（50%-70%）、小腸（20%-30%），其次為結(jié)直腸（5%-10%）、食管（<5%）及網(wǎng)膜、腸系膜等腹腔其他部位。約90%的GIST存在c-KIT或PDGFRA基因激活突變，其中c-KIT外顯子11突變最常見（約60%），外顯子9突變（約10%）次之；PDGFRA突變以第18外顯子D842V突變?yōu)橹鳎s5%）。少數(shù)病例為野生型GIST（無c-KIT/PDGFRA突變），可能與SDH復(fù)合體突變（SDH缺陷型GIST）或其他基因異常相關(guān)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估（一）臨床表現(xiàn)與篩查GIST起病隱匿，早期多無特異性癥狀，隨著腫瘤增大可出現(xiàn)腹痛（最常見，約60%）、腹部包塊（約30%）、消化道出血（約25%，表現(xiàn)為黑便或嘔血）、貧血（約20%）等癥狀。部分患者因體檢或其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。對于有反復(fù)消化道出血、不明原因貧血或腹部包塊的患者，應(yīng)高度警惕GIST可能。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：經(jīng)腹超聲可初步篩查腹腔腫塊，內(nèi)鏡超聲（EUS）對胃、十二指腸及直腸GIST的定位、大小測量及侵犯深度評估更具優(yōu)勢，可觀察腫瘤與胃腸壁層次的關(guān)系，指導(dǎo)活檢。2.CT/MRI：增強(qiáng)CT為GIST定位、定性及分期的首選影像學(xué)方法，可清晰顯示腫瘤大小、邊界、內(nèi)部密度（壞死、出血）及與周圍器官的關(guān)系，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，若出現(xiàn)需警惕肉瘤樣變或其他類型腫瘤）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（最常見肝轉(zhuǎn)移，其次為腹膜轉(zhuǎn)移）。MRI在評估肝轉(zhuǎn)移灶及軟組織侵犯時(shí)敏感性更高，尤其適用于碘過敏或腎功能不全患者。3.PET-CT：主要用于評估腫瘤代謝活性，鑒別良惡性（SUVmax>5提示惡性可能），監(jiān)測治療反應(yīng)（靶向治療后SUV值下降提示有效）及尋找隱匿轉(zhuǎn)移灶。（三）病理與分子診斷1.組織學(xué)診斷：手術(shù)切除標(biāo)本或穿刺活檢組織需行HE染色，觀察腫瘤細(xì)胞形態(tài)（梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、混合細(xì)胞型）、核分裂象計(jì)數(shù)（每50個(gè)高倍視野，HPF）及壞死情況。2.免疫組化：CD117（c-KIT蛋白）陽性率>90%，DOG-1陽性率>95%（尤其適用于CD117陰性的GIST），CD34陽性率約70%，S-100、Desmin陰性（用于與神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤鑒別）。3.分子檢測：所有初診GIST患者均需進(jìn)行c-KIT（外顯子9、11、13、17）及PDGFRA（外顯子12、14、18）基因檢測，明確突變類型以指導(dǎo)靶向治療。野生型GIST需進(jìn)一步檢測SDHA/B/C/D（SDH缺陷型）、BRAF、NTRK等基因。三、危險(xiǎn)度分層采用改良NIH危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤原發(fā)部位、最大徑（cm）、核分裂象（/50HPF）及是否破裂綜合評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：-極低危：胃/小腸腫瘤直徑≤2cm且核分裂象≤5/50HPF（胃）或≤5/50HPF（小腸）；-低危：胃腫瘤直徑2-5cm且核分裂象≤5/50HPF，或小腸腫瘤直徑≤2cm且核分裂象6-10/50HPF；-中危：胃腫瘤直徑5-10cm且核分裂象≤5/50HPF，或直徑≤5cm且核分裂象6-10/50HPF；小腸腫瘤直徑2-5cm且核分裂象6-10/50HPF，或直徑5-10cm且核分裂象≤5/50HPF；-高危：腫瘤直徑>10cm，或核分裂象>10/50HPF（胃/小腸），或腫瘤破裂，或小腸腫瘤直徑>5cm且核分裂象≥5/50HPF。四、治療策略（一）局限性GIST的手術(shù)治療手術(shù)是局限性GIST的首選治療，目標(biāo)為R0切除（切緣陰性）。1.手術(shù)方式選擇：-胃GIST：直徑≤5cm且位置表淺（黏膜下或肌層）可考慮腹腔鏡或內(nèi)鏡下切除（如ESD、STER）；直徑>5cm或位置深在（漿膜下）需開放手術(shù)，保留足夠切緣（≥1cm），避免腫瘤破裂。-小腸GIST：因腸壁較薄且血供復(fù)雜，建議開放手術(shù)，切除腫瘤及兩端各10cm腸管（減少吻合口復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。-直腸GIST：距肛緣>5cm者可考慮局部切除（需保證切緣≥2cm）；距肛緣≤5cm或腫瘤直徑>5cm需行根治性切除（如APR），保留肛門功能需嚴(yán)格評估切緣。2.聯(lián)合臟器切除：腫瘤侵犯鄰近器官（如肝、胰、脾）時(shí)，應(yīng)同期切除受累器官，避免分塊切除。3.腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：腫瘤直徑≤10cm、位置表淺、無明顯外侵及破裂風(fēng)險(xiǎn)者，需嚴(yán)格遵循無瘤原則，使用標(biāo)本袋取出。（二）新輔助治療適用于：①估計(jì)難以R0切除的高危GIST（如腫瘤直徑>10cm、侵犯重要血管/器官）；②腫瘤位置特殊（如賁門、幽門、十二指腸），直接手術(shù)可能影響器官功能；③需要保留功能的直腸GIST。-一線方案：伊馬替尼400mg/d，治療3-6個(gè)月后評估療效（依據(jù)RECIST1.1或Choi標(biāo)準(zhǔn)）。腫瘤縮小≥30%或密度降低（CT值下降≥15HU）可繼續(xù)用藥至最佳反應(yīng)（通常不超過12個(gè)月），再行手術(shù)；若疾病穩(wěn)定（SD）但無進(jìn)展，可延長至6個(gè)月后手術(shù)；若疾病進(jìn)展（PD），需換用舒尼替尼（37.5mg/d持續(xù)或50mg/d用4周停2周）或評估是否為PDGFRAD842V突變（換用阿伐替尼）。（三）輔助治療輔助治療目的是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，療程根據(jù)危險(xiǎn)度分層確定：-極低危：無需輔助治療；-低危：可選伊馬替尼輔助治療1年（證據(jù)等級2A）；-中危：伊馬替尼輔助治療3年（Ⅰ類推薦）；-高危：伊馬替尼輔助治療5年（Ⅰ類推薦），若存在腫瘤破裂或c-KIT外顯子11缺失突變（高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），可延長至5年以上。治療期間需每3個(gè)月監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，每6個(gè)月行影像學(xué)評估，若出現(xiàn)耐藥（如腫瘤標(biāo)志物升高或影像進(jìn)展），需檢測突變類型并調(diào)整治療。（四）晚期/轉(zhuǎn)移性GIST的系統(tǒng)治療1.一線治療：伊馬替尼400mg/d為標(biāo)準(zhǔn)方案，c-KIT外顯子11突變患者客觀緩解率（ORR）約85%，外顯子9突變患者需增加劑量至800mg/d（ORR約40%）。治療3個(gè)月后評估療效，完全緩解（CR）或部分緩解（PR）者持續(xù)用藥至進(jìn)展；疾病穩(wěn)定（SD）者繼續(xù)用藥；進(jìn)展者進(jìn)入二線治療。2.二線治療：舒尼替尼（37.5mg/d持續(xù)或50mg/d用4周停2周），對伊馬替尼耐藥的c-KIT外顯子13/14突變（主要為c-KITT670I）患者ORR約35%，中位無進(jìn)展生存期（PFS）約5.6個(gè)月。3.三線治療：瑞戈非尼160mg/d（用3周停1周），用于舒尼替尼失敗后的患者，PFS約3.8個(gè)月。4.四線治療：阿伐替尼（針對PDGFRAD842V突變，300mg/d）ORR約86%；瑞派替尼（150mg/d）通過抑制KIT/PDGFRA的廣譜突變，用于三線及以上治療，PFS約6.3個(gè)月。5.局部治療：對于寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)轉(zhuǎn)移灶）或孤立性復(fù)發(fā)灶，在系統(tǒng)治療控制基礎(chǔ)上可考慮手術(shù)切除、射頻消融或立體定向放療（SBRT），以延長生存。五、全程管理與隨訪1.治療監(jiān)測：靶向治療期間需每2-3個(gè)月檢測血常規(guī)（關(guān)注中性粒細(xì)胞、血小板）、肝腎功能（ALT、AST、肌酐），每3-6個(gè)月行增強(qiáng)CT/MRI評估腫瘤大小及密度變化。2.耐藥處理：出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展或臨床癥狀加重時(shí)，需重新活檢獲取腫瘤組織（或ctDNA）進(jìn)行二次突變檢測，根據(jù)突變類型調(diào)整靶向藥物（如c-KIT外顯子17突變換用瑞派替尼，PDGFRAD842V突變換用阿伐替尼）。3.隨訪計(jì)劃：-術(shù)后患者：前3年每3-6個(gè)月行增強(qiáng)CT/MRI（重點(diǎn)肝、腹腔），第4-5年每6-12個(gè)月，5年后每年1次，持續(xù)終身；-晚期患者：靶