中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南腫瘤治療所致血小板減少癥（CancerTreatment-InducedThrombocytopenia，CIT）是抗腫瘤治療過(guò)程中常見(jiàn)的血液學(xué)毒性反應(yīng)，主要由化療、靶向治療、免疫治療等干預(yù)手段引發(fā)，表現(xiàn)為外周血血小板計(jì)數(shù)低于正常范圍（成人正常參考值為100×10?/L~300×10?/L）。CIT不僅可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，還可能迫使抗腫瘤治療劑量降低或療程延遲，影響療效。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，針對(duì)CIT的定義、評(píng)估、預(yù)防及治療策略進(jìn)行規(guī)范闡述。一、定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CIT特指由抗腫瘤治療直接或間接引起的血小板減少，需排除腫瘤骨髓浸潤(rùn)、感染、自身免疫性疾病、藥物（非抗腫瘤治療相關(guān)）等其他因素導(dǎo)致的血小板減少。其嚴(yán)重程度采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE5.0）分級(jí)：-1級(jí)（輕度）：血小板計(jì)數(shù)75×10?/L~99×10?/L；-2級(jí)（中度）：50×10?/L~74×10?/L；-3級(jí)（重度）：25×10?/L~49×10?/L；-4級(jí)（危及生命）：＜25×10?/L或伴自發(fā)性出血。其中，3級(jí)及以上CIT需重點(diǎn)關(guān)注，可能伴隨皮膚黏膜出血（如牙齦出血、鼻出血）、內(nèi)臟出血（如消化道、泌尿道出血）甚至顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、評(píng)估與診斷（一）臨床評(píng)估1.病史采集：需詳細(xì)記錄患者抗腫瘤治療方案（包括藥物種類、劑量、給藥周期及既往化療延遲/減量情況）、CIT發(fā)生史（既往最低血小板計(jì)數(shù)、出血癥狀及處理措施）、合并癥（如肝硬化、慢性腎病、感染）及用藥史（如抗凝/抗血小板藥物、非甾體抗炎藥）。2.出血風(fēng)險(xiǎn)分層：結(jié)合血小板計(jì)數(shù)、出血癥狀及基礎(chǔ)疾病綜合評(píng)估。高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：血小板＜50×10?/L、既往3級(jí)以上CIT史、合并凝血功能異常（如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5）、使用抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）或抗凝治療、存在腫瘤侵犯血管或黏膜（如鼻咽癌、胃腸道腫瘤）等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)：化療患者需在每個(gè)周期化療前、化療后第3天起至化療后14天（或血小板恢復(fù)至安全范圍前）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，建議每周2~3次；接受靶向治療（如抗血管生成藥物）或免疫治療的患者，需根據(jù)藥物特性調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率（如阿帕替尼建議每2周監(jiān)測(cè)1次）。2.鑒別診斷檢查：對(duì)于血小板持續(xù)降低或治療反應(yīng)不佳者，需完善凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）、外周血涂片（觀察血小板形態(tài)及有無(wú)幼稚細(xì)胞）、骨髓穿刺（排除骨髓轉(zhuǎn)移或再生障礙）、自身抗體（如抗血小板抗體）及感染指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）檢測(cè)。三、預(yù)防策略CIT的預(yù)防需根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)制定分層管理方案，重點(diǎn)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群（如接受含吉西他濱、鉑類、蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，或既往化療中出現(xiàn)3級(jí)以上CIT者）。（一）一級(jí)預(yù)防（未發(fā)生CIT時(shí)的預(yù)防）1.藥物預(yù)防：對(duì)于既往化療周期中出現(xiàn)過(guò)3級(jí)以上CIT（尤其是需延遲化療或輸注血小板）的患者，建議在下一周期化療結(jié)束后6~24小時(shí)開(kāi)始使用重組人血小板生成素（rhTPO）或血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA）。rhTPO推薦劑量為300U/kg/d（最大劑量不超過(guò)20000U/d），皮下注射，連用7~14天，直至血小板計(jì)數(shù)≥100×10?/L或達(dá)到化療前安全閾值（通常≥50×10?/L）。TPO-RA（如艾曲泊帕）可用于rhTPO效果不佳或不耐受者，中國(guó)成人患者起始劑量為25mg/d（非中國(guó)人群50mg/d），口服，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整劑量（最大不超過(guò)75mg/d），直至血小板≥50×10?/L且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)。2.化療方案調(diào)整：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)方案（如吉西他濱聯(lián)合順鉑），可考慮降低化療劑量（如吉西他濱從1000mg/m2降至800mg/m2）或延長(zhǎng)化療間隔（如21天方案調(diào)整為28天），需權(quán)衡療效與毒性。（二）二級(jí)預(yù)防（已發(fā)生CIT后的預(yù)防）若患者在當(dāng)前周期化療中出現(xiàn)3級(jí)以上CIT，下一周期需采取以下措施：-調(diào)整化療劑量（如原劑量的80%）；-提前啟動(dòng)預(yù)防用藥（如化療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)使用rhTPO）；-更換低血小板毒性的藥物（如以紫杉醇替代多西他賽，或減少鉑類藥物劑量）。四、治療管理（一）1~2級(jí)CIT以監(jiān)測(cè)與支持治療為主：-密切觀察出血癥狀（如皮膚瘀點(diǎn)、牙齦滲血），避免劇烈運(yùn)動(dòng)及創(chuàng)傷性操作（如拔牙、深靜脈穿刺）；-暫?；蛘{(diào)整影響血小板功能的藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）；-合并感染者需積極抗感染治療（感染可加重血小板消耗）；-若血小板持續(xù)下降（每周降低＞20×10?/L）或存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（如使用抗血管生成藥物），可考慮啟動(dòng)rhTPO（300U/kg/d）或TPO-RA（25mg/d）治療。（二）3級(jí)CIT需綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并干預(yù)：-無(wú)出血癥狀者：立即使用rhTPO（300U/kg/d）或TPO-RA（25mg/d），每2~3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；若48小時(shí)內(nèi)血小板未上升或繼續(xù)下降，需排除感染、藥物相互作用等因素，必要時(shí)聯(lián)合輸注血小板（推薦指征：血小板＜20×10?/L或存在出血高危因素）。-有出血癥狀（如鼻出血、黑便）者：優(yōu)先輸注血小板（1個(gè)治療量，約200~300ml），同時(shí)給予rhTPO或TPO-RA，并針對(duì)出血部位進(jìn)行局部處理（如內(nèi)鏡下止血）。（三）4級(jí)CIT屬于緊急情況，需立即處理：-無(wú)論是否有出血，均應(yīng)輸注血小板（1~2個(gè)治療量），目標(biāo)血小板計(jì)數(shù)提升至≥20×10?/L（若有活動(dòng)性出血，需提升至≥50×10?/L）；-聯(lián)合使用rhTPO（300U/kg/d）或TPO-RA（50mg/d，中國(guó)患者25mg/d起始），并監(jiān)測(cè)凝血功能（如纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀）；-暫?？鼓[瘤治療直至血小板恢復(fù)至≥50×10?/L（若為化療，需至少間隔2周；靶向治療需根據(jù)藥物半衰期調(diào)整）；-合并嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血）時(shí)，需多學(xué)科協(xié)作（血液科、神經(jīng)外科），必要時(shí)使用重組人凝血因子Ⅶa（僅推薦用于危及生命的出血且常規(guī)治療無(wú)效者）。五、特殊人群管理（一）老年患者（≥65歲）老年患者常合并器官功能減退（如腎功能不全）及基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?，CIT風(fēng)險(xiǎn)更高。治療時(shí)需注意：-藥物劑量調(diào)整：rhTPO無(wú)需調(diào)整劑量；TPO-RA（艾曲泊帕）需根據(jù)肌酐清除率（CrCl）調(diào)整，CrCl＜30ml/min時(shí)起始劑量降至12.5mg/d；-避免過(guò)度干預(yù)：老年患者出血癥狀可能不典型（如隱性消化道出血），需加強(qiáng)糞便隱血、血紅蛋白監(jiān)測(cè)；-化療方案選擇：優(yōu)先選擇低血小板毒性方案（如卡培他濱單藥替代FOLFOX方案）。（二）合并肝病患者肝硬化、肝炎等肝病患者因血小板生成減少（脾功能亢進(jìn)、肝細(xì)胞合成TPO減少）及凝血功能異常，CIT管理需兼顧肝功能：-避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物（如艾曲泊帕主要經(jīng)CYP2C8和UGT1A1代謝，嚴(yán)重肝功能不全者禁用）；-優(yōu)先選擇rhTPO（不經(jīng)肝臟代謝），劑量同常規(guī)；-血小板輸注時(shí)需注意血容量負(fù)荷（肝硬化患者易發(fā)生腹水），可輸注單采血小板（體積較小）。（三）免疫治療相關(guān)CIT免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）可能通過(guò)免疫介導(dǎo)機(jī)制（如產(chǎn)生抗血小板抗體）導(dǎo)致CIT，需與腫瘤治療直接毒性鑒別：-實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)抗血小板抗體（如PAIgG）、骨髓穿刺（可見(jiàn)巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，伴成熟障礙）；-治療：輕度（1~2級(jí)）可觀察或使用小劑量激素（潑尼松0.5mg/kg/d）；中重度（3~4級(jí)）需靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）聯(lián)合激素（甲潑尼龍1~2mg/kg/d），必要時(shí)加用TPO-RA；-免疫治療調(diào)整：3級(jí)以上CIT建議暫停免疫治療，待血小板恢復(fù)后謹(jǐn)慎重啟（需評(píng)估腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）。六、監(jiān)測(cè)與隨訪CIT患者需建立個(gè)體化隨訪計(jì)劃：-短期監(jiān)測(cè)：治療期間每2~3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，直至連續(xù)2次≥100×10?/L；-長(zhǎng)期隨訪：完成抗腫瘤治療后，每4周監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)至3個(gè)月（若持續(xù)異常