中國腦膠質瘤分子診療指南附錄腦膠質瘤分子診療需基于精準的分子特征分析，結合組織病理學診斷，為臨床分型、預后評估及治療決策提供核心依據。本附錄聚焦當前臨床實踐中關鍵分子標志物的檢測規(guī)范、結果解讀及應用建議，涵蓋成人及兒童膠質瘤的特異性分子特征，兼顧新診斷與復發(fā)患者的檢測需求。一、關鍵分子標志物及其臨床意義（一）IDH1/2突變（異檸檬酸脫氫酶1/2）IDH1/2突變是低級別膠質瘤（LGG）及繼發(fā)性膠質母細胞瘤（sGBM）的核心分子特征，約80%的WHOⅡ/Ⅲ級星形細胞瘤及少突膠質細胞瘤攜帶此突變。突變主要發(fā)生于IDH1R132位點（占90%）及IDH2R172位點（約10%），通過促進2-羥基戊二酸（2-HG）積累，干擾表觀遺傳調控，抑制細胞分化。臨床意義：IDH突變型膠質瘤患者預后顯著優(yōu)于野生型（中位總生存期延長3-5年）；是WHOCNS5分類中星形細胞瘤（IDH突變型）與少突膠質細胞瘤（IDH突變型+1p/19q共缺失）的分型依據；指導治療策略選擇（如突變型對放化療更敏感，野生型需考慮靶向治療或臨床試驗）。（二）1p/19q共缺失1p/19q共缺失由1號染色體短臂（1p）與19號染色體長臂（19q）的聯合缺失導致，幾乎僅見于IDH突變型少突膠質細胞瘤，是該亞型的診斷必需條件。缺失機制與染色體1p36.32-32.3及19q13.32區(qū)域的雜合性丟失相關，導致關鍵抑癌基因（如FUBP1、CIC）功能喪失。臨床意義：1p/19q共缺失是少突膠質細胞瘤的分子標志，與更長的無進展生存期（PFS）及總生存期（OS）相關；對PCV方案（甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿）及替莫唑胺（TMZ）化療高度敏感，是化療獲益的預測標志物；共缺失狀態(tài)陰性者需警惕星形細胞瘤或膠質母細胞瘤的可能。（三）TERT啟動子突變（端粒酶逆轉錄酶啟動子）TERT啟動子突變（主要為C228T和C250T）通過激活端粒酶活性，維持腫瘤細胞端粒長度，促進無限增殖。在膠質母細胞瘤（GBM）中突變率約70%（野生型IDH），少突膠質細胞瘤中約30%（IDH突變型），低級別星形細胞瘤中罕見（<5%）。臨床意義：TERT突變與IDH野生型GBM的侵襲性表型相關，提示更短的OS（中位OS約12個月vs野生型的22個月）；在IDH突變型少突膠質細胞瘤中，TERT突變與更高的復發(fā)風險及惡性進展相關；可作為區(qū)分原發(fā)性GBM（TERT突變+IDH野生型）與繼發(fā)性GBM（IDH突變+TERT野生型）的輔助指標。（四）H3K27M突變（組蛋白H3.3/H3.1K27M）H3K27M突變主要見于兒童及青年彌漫性中線膠質瘤（DMG），如丘腦、腦干（橋腦）及脊髓膠質瘤，突變發(fā)生于H3F3A（H3.3）或HIST1H3B/C（H3.1）基因的K27位點，通過抑制組蛋白H3K27三甲基化（H3K27me3），導致表觀遺傳調控紊亂。臨床意義：H3K27M突變是DMG的診斷標志物（WHOCNS5將其單獨列為“彌漫性中線膠質瘤，H3K27M突變型”）；提示極差預后（中位OS<1年）；對傳統(tǒng)放化療不敏感，需探索靶向EZH2抑制劑等新型治療。（五）MGMT啟動子甲基化（O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶）MGMT基因啟動子區(qū)CpG島甲基化可沉默MGMT表達，減少TMZ誘導的DNA烷基化損傷修復，增強化療敏感性。在GBM中甲基化率約40%-50%，低級別膠質瘤中約30%-40%。臨床意義：MGMT甲基化是TMZ輔助化療獲益的強預測標志物（甲基化者中位OS21.7個月vs未甲基化者15.3個月）；新診斷GBM患者需常規(guī)檢測，指導是否延長TMZ化療周期（如Stupp方案基礎上增加輔助化療）；復發(fā)患者檢測可評估再次TMZ治療的潛在獲益。（六）其他分子標志物-EGFR擴增/突變：常見于IDH野生型GBM（約50%），以EGFR外顯子2-7擴增（EGFRvⅢ最常見）為主，與腫瘤侵襲性相關，可作為靶向治療（如西妥昔單抗、酪氨酸激酶抑制劑）的潛在靶點。-ATRX突變：多與IDH突變共存于星形細胞瘤（>90%），通過破壞端粒延長的替代機制（ALT）影響腫瘤進展，突變型提示更惰性病程。-BRAFV600E突變：多見于兒童毛細胞型星形細胞瘤（約15%）及部分高級別膠質瘤，對BRAF抑制劑（如維莫非尼）敏感。二、分子檢測技術規(guī)范與質量控制（一）樣本要求-組織樣本：優(yōu)先選擇手術切除標本（≥50mg），活檢樣本需確保腫瘤細胞占比≥30%（通過HE染色評估）；避免壞死或出血區(qū)域，冷凍組織（-80℃保存）或10%中性福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）組織均可，FFPE樣本固定時間建議6-48小時（避免過度固定導致核酸降解）。-液體活檢：腦脊液（CSF）循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可用于無法獲取組織樣本或監(jiān)測復發(fā)，需采集≥5mlCSF，4小時內離心（1600g×10min）分離上清，-80℃保存；血漿ctDNA敏感性較低（GBM中約30%），暫不推薦作為一線檢測。（二）檢測技術選擇-IDH1/2突變：推薦Sanger測序（檢測R132/R172熱點突變）或二代測序（NGS，覆蓋全外顯子），FFPE樣本需使用抗脫嘌呤引物（ADAR）減少脫氨基干擾，檢測限≤5%突變等位基因頻率（MAF）。-1p/19q共缺失：熒光原位雜交（FISH）為金標準（探針：1p36/1q25，19q13/19p13），需計數≥50個腫瘤細胞，缺失率≥70%判定為共缺失；PCR-LOH（雜合性丟失）可作為替代，需選擇至少5個微衛(wèi)星標記（如D1S214、D19S219）。-TERT啟動子突變：PCR擴增后Sanger測序（覆蓋-124及-146位點），或高分辨率熔解曲線（HRM），檢測限≤10%MAF；NGS需確保目標區(qū)域覆蓋深度≥1000×。-H3K27M突變：針對H3F3A（K27位點）及HIST1H3B/C（K27位點）的PCR-Sanger測序，或免疫組化（H3K27M抗體，核陽性為突變型），后者需與H3K27me3抗體聯合檢測（突變型H3K27me3表達缺失）。-MGMT甲基化：甲基化特異性PCR（MSP）為臨床首選（檢測啟動子區(qū)6個CpG位點），結果判讀為甲基化（M）、未甲基化（U）或不確定（需重復檢測）；焦磷酸測序（Pyrosequencing）可定量甲基化水平（≥10%為陽性），更適用于研究場景。（三）質量控制-內參基因：檢測時需同步擴增β-actin或GAPDH等管家基因，確保核酸提取質量（FFPE樣本DNA片段長度建議100-300bp）。-陽性對照：使用已知突變的細胞系（如U87MG細胞含EGFRvⅢ，LN229細胞IDH野生型）或人工合成寡核苷酸作為陽性對照。-實驗室資質：檢測實驗室需通過ISO15189認可或CAP認證，報告需包含樣本信息、檢測方法、結果描述及臨床意義解讀（由病理科與分子診斷科聯合簽發(fā)）。三、分子檢測結果的臨床應用（一）新診斷膠質瘤-星形細胞瘤（IDH突變型）：無論級別（WHOⅡ/Ⅲ級），均需評估ATRX突變狀態(tài)（野生型提示少突膠質細胞瘤可能）；治療以手術切除+放療（45-60Gy）+TMZ化療為主，MGMT甲基化者可延長輔助化療至12周期。-少突膠質細胞瘤（IDH突變型+1p/19q共缺失）：對化療高度敏感，推薦PCV方案（6周期）或TMZ長周期化療（12周期），放療可延遲至復發(fā)時（低級別者）。-膠質母細胞瘤（IDH野生型）：TERT突變型提示侵襲性，需積極手術（最大安全切除）+同步放化療（TMZ75mg/m2）+輔助TMZ（150-200mg/m2×5天/28天）；EGFR擴增者可入組靶向治療臨床試驗。-兒童彌漫性中線膠質瘤（H3K27M突變型）：手術以活檢為主，放療為主要局部控制手段（劑量54-60Gy），推薦參加EZH2抑制劑（如Tazemetostat）或PD-1抑制劑臨床試驗。（二）復發(fā)膠質瘤-分子特征動態(tài)變化：約30%復發(fā)膠質瘤出現分子譜改變（如IDH野生型GBM可能獲得TERT突變，少突膠質細胞瘤丟失1p/19q共缺失），需重新檢測指導治療。-治療選擇：MGMT未甲基化的復發(fā)GBM可考慮洛莫司汀單藥或貝伐珠單抗（抗VEGF）；IDH突變型復發(fā)膠質瘤可嘗試IDH抑制劑（如Ivosidenib）；H3K27M突變型復發(fā)DMG推薦二次放療（僅限未照射區(qū)域）或靶向治療。四、特殊場景處理-小活檢樣本：若腫瘤細胞占比<30%，需結合免疫組化（如GFAP、Olig2）富集腫瘤區(qū)域，或采用高靈敏度檢測技術（如數字PCR）。-兒童膠質瘤：除H3K27M外，需關注BRAFV600E（毛細胞型星形細胞瘤）、NF1突變（神經纖維瘤病相關膠質瘤）及MYB/MYBL1融合（胚胎發(fā)育不