手足口病診療指南一、概述手足口?。℉and,FootandMouthDisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等嚴重并發(fā)癥，個別重癥患兒病情進展快，可導致死亡。二、病原學引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中以腸道病毒71型（EV-71）、柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）最為常見，此外柯薩奇病毒A組的4、5、7、9、10型和B組的2、5型，?？刹《镜纫部梢鹗肿憧诓　＿@些腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對紫外線和干燥敏感。各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能滅活病毒；病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。三、流行病學（一）傳染源患者和隱性感染者均為傳染源，其中隱性感染者難以被發(fā)現(xiàn)和管理，在疾病傳播中具有重要意義。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強。（二）傳播途徑1.糞-口傳播：是主要的傳播途徑。病毒隨患者糞便排出體外，污染手、食品、衣物、玩具、餐具等，健康人接觸被污染的物品后，經(jīng)口感染病毒。2.呼吸道傳播：患者咳嗽、打噴嚏時產(chǎn)生的飛沫中含有病毒，健康人吸入后可導致感染。3.密切接觸傳播：通過接觸患者的皰疹液、呼吸道分泌物及被污染的毛巾、手絹、牙杯、玩具、餐具、奶瓶、床上用品等引起感染。（三）易感人群人對腸道病毒普遍易感，不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤其是3歲及以下嬰幼兒發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，但不同型別病毒感染后抗體缺乏交叉保護力，因此可反復感染發(fā)病。（四）流行特征手足口病流行無明顯的地區(qū)性，一年四季均可發(fā)病，一般5-7月為發(fā)病高峰，部分地區(qū)在9-11月會出現(xiàn)次高峰。疫情常呈爆發(fā)式，托幼機構等易感人群集中單位易發(fā)生聚集性病例。四、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期潛伏期一般為2-10天，平均3-5天。（二）普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，體溫多在38℃左右，部分患者可不發(fā)熱?？谇火つこ霈F(xiàn)散在皰疹或潰瘍，位于舌、頰黏膜及硬腭等處為多，也可波及軟腭、牙齦、扁桃體和咽部。手、足、臀部、臂部、腿部出現(xiàn)斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。手足部較多，掌背面均有。皮疹數(shù)少則幾個，多則幾十個。消退后不留痕跡，無色素沉著。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。（三）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。五、實驗室檢查（一）血常規(guī)普通病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應蛋白一般不升高。乳酸水平升高。（三）血氣分析呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學檢查1.核酸檢測：以RT-PCR（反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應）等方法檢測腸道病毒核酸，具有特異性強、靈敏度高的特點，是目前診斷手足口病的重要方法。2.病毒分離：從患者的咽拭子、糞便、皰疹液等標本中分離出腸道病毒，是診斷手足口病的“金標準”，但該方法耗時較長，技術要求高。（六）血清學檢查急性期與恢復期血清腸道病毒中和抗體有4倍以上升高，有診斷意義。六、診斷及鑒別診斷（一）診斷1.臨床診斷-在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。-發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。-極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。2.確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。-腸道病毒（CoxA16、EV-71等）特異性核酸檢測陽性。-分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV-71或其他可引起手足口病的腸道病毒。-急性期與恢復期血清腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。（二）鑒別診斷1.其他兒童發(fā)疹性疾病-麻疹：由麻疹病毒引起，發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他癥狀重，有口腔麻疹黏膜斑，皮疹為紅色斑丘疹，自頭面部開始逐漸蔓延至全身。-風疹：由風疹病毒引起，全身癥狀輕，發(fā)熱1-2天后出疹，皮疹為淡紅色斑丘疹，先從面部開始，24小時內(nèi)波及全身，耳后、枕部淋巴結腫大。-幼兒急疹：主要由人類皰疹病毒6型引起，高熱3-5天，熱退疹出，皮疹為散在的玫瑰色斑丘疹，壓之褪色，很少融合。-水痘：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，皮疹呈向心性分布，最初為紅色斑疹，后變?yōu)榍鹫睢⑺?，皰壁薄，易破潰，瘙癢明顯。2.其他病毒所致腦炎或腦膜炎：由其他病毒如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等引起的腦炎或腦膜炎，臨床表現(xiàn)與手足口病重癥病例相似，但病原學檢查可明確診斷。3.脊髓灰質(zhì)炎：由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起，多發(fā)生于6個月-5歲兒童，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，不對稱性遲緩性麻痹，無皮疹。病毒分離和血清學檢查可鑒別。4.肺炎：部分手足口病重癥病例可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等肺部癥狀，需與肺炎相鑒別。肺炎一般無皮疹，胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部炎癥浸潤影，病原學檢查有助于明確病原體。七、治療（一）普通病例治療1.一般治療-注意隔離，避免交叉感染，最好居家隔離2周。-清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。-發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結合治療。2.藥物治療-可酌情選用具有抗病毒作用的中成藥，如康復新液含漱或涂擦口腔患處，促進口腔潰瘍愈合。（二）重癥病例治療1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療-控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋塞米。-靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg，分2-5天給予。-糖皮質(zhì)激素應用：病情進展迅速、有腦干腦炎、肺水腫表現(xiàn)者可酌情使用糖皮質(zhì)激素，如甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。-其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療-保持呼吸道通暢，吸氧。-確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。-呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，根據(jù)血氣分析隨時調(diào)整呼吸參數(shù)。-維持血壓穩(wěn)定：充分液體復蘇的基礎上，適當應用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。-保護重要臟器功能：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。-繼發(fā)感染時給予抗生素治療。3.恢復期治療-促進各臟器功能恢復：給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。-功能康復治療：針對神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥進行康復訓練，如肢體運動功能訓練、語言訓練等。八、預防（一）個人預防措施1.勤洗手：尤其是在接觸口鼻前、進食前、如廁后、處理嘔吐物或更換尿布后，要用肥皂或洗手液和流動水洗手。2.注意飲食衛(wèi)生：不喝生水、不吃生冷食物。3.避免接觸患者：在手足口病流行期間，盡量避免帶孩子到人群聚集、空氣流通差的公共場所，避免與手足口病患者密切接觸。4.加強鍛煉，增強免疫力：保證孩子充足的睡眠，合理飲食，適當進行體育鍛煉。（二）托幼機構及小學等集體單位的預防措施1.每日進行晨檢、午檢：發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要采取立即送診、居家觀察等措施；對患兒所用的物品要立即進行消毒處理。2.教室和宿舍等場所要保持良好通風：定期對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進行清洗消毒。3.定期對活動室、寢室、教室、門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒。4.教育指導兒童養(yǎng)成正確洗手的習慣。5.落實晨午檢制度，發(fā)現(xiàn)手足口病患兒及時隔離治療：并報告相關部門，采取進一步防控措施。（三）醫(yī)療機構的預防措施1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度：診療、護理手足口病患者過程中