2023JGES臨床實(shí)踐指南：ERCP術(shù)后胰腺炎解讀精準(zhǔn)防治，守護(hù)患者健康目錄第一章第二章第三章ERCP術(shù)后胰腺炎概述PEP的定義與分類發(fā)病機(jī)制與危險因素目錄第四章第五章第六章預(yù)防策略術(shù)后護(hù)理與管理指南解讀與臨床實(shí)踐ERCP術(shù)后胰腺炎概述1.01ERCP是一種結(jié)合內(nèi)鏡與X線成像的技術(shù)，通過十二指腸鏡經(jīng)口腔插入，到達(dá)十二指腸降部，對膽管和胰管進(jìn)行造影診斷和治療。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)02與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，ERCP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，適用于膽管結(jié)石、膽道狹窄等疾病的治療。微創(chuàng)治療優(yōu)勢03包括內(nèi)鏡導(dǎo)航、造影劑注入和同步治療三個核心步驟，實(shí)現(xiàn)“查治一體”的高效診療模式。操作流程04作為全球應(yīng)用最廣泛的消化內(nèi)鏡技術(shù)之一，ERCP歷經(jīng)50余年迭代優(yōu)化，已成為膽胰疾病診療的金標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)成熟度ERCP技術(shù)簡介PEP的定義與重要性PEP（ERCP術(shù)后胰腺炎）指ERCP術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)或加重的腹痛，伴24小時內(nèi)血清淀粉酶超過正常上限3倍，且需延長住院至少1天。臨床定義PEP是ERCP最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，重癥者甚至危及生命。發(fā)病率與危害需結(jié)合臨床癥狀、血清淀粉酶升高及影像學(xué)檢查（如CT）綜合判斷，早期識別對改善預(yù)后至關(guān)重要。診斷標(biāo)準(zhǔn)明確將SOD（Oddi括約肌功能障礙）、年輕女性、胰管反復(fù)造影等列為獨(dú)立高危因素，強(qiáng)調(diào)個體化風(fēng)險評估。危險因素分層推薦高風(fēng)險患者常規(guī)使用直腸NSAIDs（如吲哚美辛），并優(yōu)先采用導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)替代傳統(tǒng)造影劑引導(dǎo)。預(yù)防措施升級對預(yù)切開、插管困難等高危操作，強(qiáng)制建議放置臨時胰管支架以降低PEP發(fā)生率。胰管支架應(yīng)用新增圍術(shù)期積極靜脈補(bǔ)液作為基礎(chǔ)預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)維持水電解質(zhì)平衡對胰腺微循環(huán)的保護(hù)作用。液體管理策略2023指南更新的核心內(nèi)容PEP的定義與分類2.典型臨床表現(xiàn)新發(fā)或加重的上腹痛持續(xù)超過24小時，疼痛放射至背部，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查異常血清淀粉酶或脂肪酶水平超過正常上限3倍，且與臨床癥狀時間吻合（通常為ERCP術(shù)后24小時內(nèi)）。影像學(xué)支持增強(qiáng)CT或MRI顯示胰腺實(shí)質(zhì)水腫、胰周滲出等特征性改變，排除其他可能導(dǎo)致類似表現(xiàn)的疾?。ㄈ绱┛谆蚰懝苎祝?。010203PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)僅需住院≤3天，表現(xiàn)為一過性腹痛和酶學(xué)升高，無器官衰竭或局部并發(fā)癥。輕度PEP中度PEP重度PEP壞死性PEP住院4-10天，合并短暫性器官功能障礙（如血氧飽和度<90%需吸氧）或局部并發(fā)癥（胰周積液）。住院>10天，存在持續(xù)性器官衰竭（呼吸/循環(huán)/腎臟任一系統(tǒng)>48小時）或需ICU監(jiān)護(hù)。CT證實(shí)胰腺壞死＞30%，伴感染征象或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），死亡率顯著增高。嚴(yán)重程度分級（輕、中、重度）典型癥狀三聯(lián)征突發(fā)上腹絞痛（90%）、嘔吐（60%）、發(fā)熱（38℃以上）是常見初始表現(xiàn)。體征演變早期可有上腹肌緊張和反跳痛，后期出現(xiàn)腸麻痹體征（腸鳴音減弱、腹脹）。實(shí)驗(yàn)室動態(tài)監(jiān)測除淀粉酶外，CRP＞150mg/L提示重癥傾向，血鈣＜2mmol/L預(yù)示壞死可能。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)發(fā)病機(jī)制與危險因素3.PEP主要發(fā)病機(jī)制機(jī)械性損傷：ERCP術(shù)中導(dǎo)管或器械對胰管壁的直接摩擦可能導(dǎo)致黏膜損傷，尤其胰管開口處操作易引發(fā)局部水腫，表現(xiàn)為術(shù)后6-12小時內(nèi)持續(xù)上腹痛伴嘔吐。臨床常用生長抑素類似物（如醋酸奧曲肽）和蛋白酶抑制劑（如烏司他?。┮种埔让阜置?。胰管高壓：反復(fù)胰管插管或造影劑過量注入可能升高胰管內(nèi)壓，破壞胰管上皮細(xì)胞完整性，導(dǎo)致胰酶異常激活。CT可見胰腺水腫，需早期使用質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑）減少胃酸分泌，嚴(yán)重者需行胰管支架置入減壓。Oddi括約肌功能障礙：括約肌切開或球囊擴(kuò)張后功能失調(diào)可導(dǎo)致十二指腸液反流，激活胰酶。典型癥狀為發(fā)熱伴黃疸，超聲顯示膽管擴(kuò)張，需聯(lián)合抗生素（如頭孢曲松）及鼻膽管引流術(shù)干預(yù)。曾患胰腺炎的患者胰管結(jié)構(gòu)脆弱，ERCP術(shù)中更易因機(jī)械刺激或造影劑注入誘發(fā)炎癥復(fù)發(fā)，術(shù)后需延長禁食時間并密切監(jiān)測淀粉酶水平。既往胰腺炎病史先天或繼發(fā)性胰管狹窄患者插管難度大，操作時間延長，胰管創(chuàng)傷風(fēng)險顯著增加，需優(yōu)先考慮預(yù)切開或支架置入技術(shù)。Oddi括約肌狹窄或解剖變異老年患者血管彈性差、代償能力弱，術(shù)后易出現(xiàn)胰液引流障礙，需加強(qiáng)液體支持及電解質(zhì)平衡管理。高齡及合并癥研究提示女性及BMI較低患者Oddi括約肌張力較高，術(shù)中痙攣風(fēng)險增加，可預(yù)防性使用解痙藥物（如間苯三酚）。女性及低體重指數(shù)患者相關(guān)危險因素反復(fù)胰管插管多次嘗試插管會加重胰管機(jī)械損傷，導(dǎo)致術(shù)后胰管水腫阻塞，建議術(shù)中使用導(dǎo)絲引導(dǎo)以減少盲插次數(shù)。高滲透壓造影劑逆流可引發(fā)化學(xué)性炎癥，表現(xiàn)為腰背部放射痛及淀粉酶顯著升高，需控制注射速度并選擇低滲透壓造影劑。此類操作直接損傷Oddi括約肌結(jié)構(gòu)，增加十二指腸液反流風(fēng)險，術(shù)后需保持半臥位并聯(lián)合抗生素預(yù)防感染。超過30分鐘的操作顯著升高PEP風(fēng)險，術(shù)者需優(yōu)化流程，必要時分階段處理復(fù)雜病例。造影劑過量或高壓注入預(yù)切開或乳頭切開術(shù)操作時間過長操作相關(guān)危險因素預(yù)防策略4.術(shù)前評估與準(zhǔn)備全面評估患者病史，重點(diǎn)關(guān)注既往胰腺炎發(fā)作史、Oddi括約肌功能障礙、胰管解剖變異等危險因素，通過血清淀粉酶檢測和影像學(xué)檢查（如MRCP）明確胰膽管結(jié)構(gòu)。高危因素篩查根據(jù)患者年齡（年輕女性風(fēng)險更高）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏砸认傺祝┘澳δ軤顟B(tài)，調(diào)整手術(shù)時機(jī)與器械選擇，膽源性胰腺炎患者優(yōu)先考慮膽汁引流降低膽道壓力。個體化方案制定術(shù)前2小時直腸給予非甾體抗炎藥（如吲哚美辛栓劑），抑制前列腺素合成，降低胰管炎癥反應(yīng)風(fēng)險；造影劑過敏史患者需提前進(jìn)行抗過敏預(yù)處理。藥物預(yù)防準(zhǔn)備胰管支架置入對高?；颊呋蛐g(shù)中反復(fù)胰管插管者，放置3-5Fr短胰管支架維持胰液引流，支架通常保留1-2周后自行脫落，可降低胰管梗阻導(dǎo)致的壓力性胰腺炎發(fā)生率30%-50%。鼻膽管引流應(yīng)用膽道梗阻患者留置鼻膽管減壓，通過持續(xù)外引流降低膽胰管共同通道壓力，尤其適用于化膿性膽管炎合并胰腺炎風(fēng)險者?？股仡A(yù)防性使用對存在膽道感染或免疫功能低下患者，術(shù)前30分鐘靜脈注射廣譜抗生素（如頭孢三代），預(yù)防逆行性感染誘發(fā)胰腺炎。藥物聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后持續(xù)靜脈滴注生長抑素類似物（如奧曲肽）12-24小時，抑制胰酶分泌；聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸刺激胰液分泌，高危患者可延長用藥至48小時。預(yù)防性措施（支架、藥物）導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)優(yōu)先采用導(dǎo)絲輔助選擇性膽管插管，避免造影劑直接注入胰管造成化學(xué)性刺激，插管失敗時改用預(yù)切開需由高年資醫(yī)師操作并同步放置胰管支架保護(hù)。限制造影劑用量控制造影劑注射壓力<100mmHg，總量不超過5ml，避免胰管過度顯影；膽管顯影滿意后立即停止注射，減少胰管分支顯影概率。操作時間分級控制簡單病例（如單純膽管取石）操作時間控制在20分鐘內(nèi)，復(fù)雜病例（如肝門部狹窄支架置入）分階段進(jìn)行，中間間隔48小時以上降低連續(xù)機(jī)械刺激風(fēng)險。操作技術(shù)優(yōu)化與分級術(shù)后護(hù)理與管理5.生命體征監(jiān)測術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，異常變化（如發(fā)熱、心動過速）可能提示感染或出血，需及時干預(yù)。觀察腹痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，持續(xù)性上腹痛伴放射至背部需警惕胰腺炎或穿孔，需結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步確認(rèn)。術(shù)后6小時及24小時動態(tài)檢測血淀粉酶（＞135U/L提示胰腺炎）、血紅蛋白（下降提示出血）及肝功能（膽紅素升高提示膽道梗阻），異常結(jié)果需立即報告醫(yī)生。腹痛評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤早期監(jiān)測與并發(fā)癥識別引流管管理確保鼻膽管或胰管支架引流通暢，記錄引流液顏色（血性、渾濁提示并發(fā)癥）、量（驟減可能為堵塞）及性狀，定期沖洗防止堵塞?；顒优c體位術(shù)后24小時內(nèi)絕對臥床，避免劇烈活動；有引流管者需保持半臥位，減少反流風(fēng)險，下床活動時固定引流袋防止?fàn)坷ｏ嬍持笇?dǎo)術(shù)后禁食6-8小時，淀粉酶正常后逐步過渡至低脂半流質(zhì)飲食，避免刺激性食物；合并胰腺炎者需延長禁食時間，依賴腸外營養(yǎng)支持。疼痛控制非甾體抗炎藥用于輕中度疼痛，劇烈疼痛需排除并發(fā)癥后使用哌替啶（避免嗎啡致Oddi括約肌痙攣），聯(lián)合生長抑素降低胰液分泌。護(hù)理干預(yù)措施胰腺炎處理確診后立即禁食胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液（乳酸林格液3000-4000ml/24h），使用奧曲肽抑制胰酶分泌，嚴(yán)重者行ERCP支架置入解除梗阻。出血處理內(nèi)鏡下止血（腎上腺素注射或止血夾）為首選，大量出血需輸血并靜脈用蛇毒血凝酶，監(jiān)測血紅蛋白及生命體征。穿孔處理小穿孔保守治療（禁食、抗生素如美羅培南），大穿孔或腹膜炎體征需手術(shù)修補(bǔ)，同時胃腸減壓及營養(yǎng)支持。并發(fā)癥處理流程指南解讀與臨床實(shí)踐6.關(guān)鍵指南推薦意見NSAIDs的預(yù)防性使用：指南強(qiáng)烈推薦在圍手術(shù)期經(jīng)直腸給予非甾體類抗炎藥（如吲哚美辛），尤其對于高風(fēng)險患者（如Oddi括約肌功能障礙或既往PEP病史），可顯著降低胰腺炎發(fā)生率。胰管支架的放置指征：對于需反復(fù)胰管操作、壺腹切除術(shù)或高?；颊撸ú骞芾щy、預(yù)切開后未行瘺管切開術(shù)），只要胰管可順利進(jìn)入，均應(yīng)放置臨時胰管支架以降低PEP風(fēng)險。導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)：優(yōu)先采用導(dǎo)絲引導(dǎo)而非造影劑引導(dǎo)插管，可減少胰管顯影和腺泡損傷，從而降低PEP發(fā)生率，尤其適用于復(fù)雜膽胰管解剖病例。Oddi括約肌功能障礙（SOD）患者此類患者PEP風(fēng)險增加5倍，需聯(lián)合NSAIDs、生長抑素類似物及胰管支架放置；若插管困難，建議早期轉(zhuǎn)為導(dǎo)絲輔助技術(shù)或預(yù)切開。30歲以下女性風(fēng)險較70歲患者高1倍，需加強(qiáng)液體復(fù)蘇（24小時輸注3000-4000ml乳酸林格液）并監(jiān)測中心靜脈壓，同時避免使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。每增加一次胰管造影劑注射，PEP風(fēng)險遞增，此類患者術(shù)后需延長禁食時間（3-5天），并聯(lián)合蛋白酶抑制劑（如烏司他?。┮种埔让富钚浴τ谖磾U(kuò)張膽管行氣囊擴(kuò)張者，術(shù)后應(yīng)立即放置鼻膽管引流，并持續(xù)胃腸減壓至淀粉酶恢復(fù)正常，必要時行增強(qiáng)CT排除壞死性胰腺炎。年輕女性患者胰管反復(fù)造影病例膽道氣囊擴(kuò)張術(shù)高風(fēng)險病例管理實(shí)例010203內(nèi)鏡與重癥團(tuán)隊(duì)協(xié)作：對于中重度PEP，需由內(nèi)鏡