完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識(shí)總結(jié)2026作為胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟，消化道重建直接影響病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況以及術(shù)后生活質(zhì)量。在腹腔鏡胃癌手術(shù)開(kāi)展初期，消化道重建主要通過(guò)輔助小切口完成。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和吻合器械的發(fā)展，腹腔鏡消化道重建逐漸被開(kāi)展，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷、縮短了病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［1］。而腹腔鏡下完成消化道重建對(duì)于器械使用、手術(shù)流程、操作細(xì)節(jié)、團(tuán)隊(duì)配合均有更高的要求。為了規(guī)范完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建的臨床實(shí)踐，提升手術(shù)的安全性和有效性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組等于2018年組織國(guó)內(nèi)部分專家編寫了《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2018版）》（以下簡(jiǎn)稱2018版共識(shí)），其針對(duì)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作及術(shù)后管理等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn)，為臨床醫(yī)生提供了系統(tǒng)的操作規(guī)范，有效提高了手術(shù)質(zhì)量和療效［2］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速進(jìn)步以及多項(xiàng)重要研究結(jié)果的報(bào)道，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)組織專家對(duì)2018版共識(shí)進(jìn)行更新和修訂，制定《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》，以反映最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。1|完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建定義目前，關(guān)于完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建尚無(wú)明確定義。本共識(shí)認(rèn)為，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建定義可分為狹義和廣義。狹義定義：胃癌手術(shù)消化道重建中所有操作步驟均在腹腔鏡直視下完成，小切口僅作為標(biāo)本取出口。廣義定義：以盡量縮小切口為目標(biāo)，在消化道重建步驟中除空腸?空腸吻合口外，其余主要步驟均在腹腔鏡直視下完成。2|完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建適應(yīng)證和禁忌證2.1

完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建適應(yīng)證

完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建的適應(yīng)證應(yīng)建立在綜合評(píng)估病人的腫瘤位置、腫瘤分期、全身狀況以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，以確保手術(shù)的可行性和病人的安全性。其基本原則與開(kāi)放手術(shù)相同，但在實(shí)際應(yīng)用中亦有一定的特殊性。2.1.1

早期胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建

目前，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已成為cⅠ期遠(yuǎn)端胃癌病人的常規(guī)性治療手段之一［3-5］。完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)在手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1］。使用術(shù)前標(biāo)記或術(shù)中胃鏡定位病灶的完全腹腔鏡胃癌手術(shù)可為cⅠ期胃癌病人提供與傳統(tǒng)方法相當(dāng)?shù)哪[瘤治療效果［6］。因此，對(duì)于cⅠ期胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，可行腹腔鏡下消化道重建。2.1.2

早期胃癌近端胃或全胃切除術(shù)消化道重建

多項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡輔助近端或全胃切除術(shù)對(duì)于早期胃癌安全可行［7-9］。與腹腔鏡輔助手術(shù)相比，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但目前尚缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)［10］。故推薦，對(duì)于早期胃癌全胃切除術(shù)或近端胃切除術(shù)，由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡下消化道重建。2.1.3

局部進(jìn)展期胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果均證實(shí)，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌病人安全、有效［11-14］。韓國(guó)KLASS-07研究結(jié)果表明，與腹腔鏡輔助手術(shù)相比，完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)在術(shù)后疼痛、身體形象、情緒和焦慮方面提供更好的生活質(zhì)量［15］。鑒于目前暫無(wú)遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)，建議對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡下消化道重建。2.1.4

局部進(jìn)展期胃癌近端胃或全胃切除術(shù)消化道重建

對(duì)于局部進(jìn)展期胃中上部癌，目前尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而CLASS-07、KLASS-06等針對(duì)局部進(jìn)展期胃中上部癌的研究正在進(jìn)行中，僅有包含早期和局部進(jìn)展期胃癌病人的Meta分析結(jié)果證明，基于短期療效觀察，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)安全可行，與腹腔鏡輔助手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小、病人恢復(fù)更快、傷口更美觀［10,16］。對(duì)于此類病人腹腔鏡消化道重建可作為探索性研究開(kāi)展。

推薦意見(jiàn)1：推薦cⅠ期胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中實(shí)施腹腔鏡下消化道重建，使用術(shù)前標(biāo)記或術(shù)中胃鏡定位方法以確保腫瘤切緣的安全性。（證據(jù)級(jí)別：Ⅰb；推薦強(qiáng)度：A；專家組贊同率：100%）

推薦意見(jiàn)2：推薦早期胃癌行全胃或近端胃切除術(shù)，以及局部進(jìn)展期胃癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡下消化道重建。（證據(jù)級(jí)別：Ⅰb；推薦強(qiáng)度：A；專家組贊同率：100%）

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌行全胃或近端胃切除術(shù)，腹腔鏡下消化道重建可作為探索性的研究。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：B；專家組贊同率：100%）2.2

完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建禁忌證

盡管完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建在技術(shù)上不斷進(jìn)步，但仍有一些禁忌證需要嚴(yán)格遵循，以確保病人的安全性和手術(shù)效果，對(duì)于晚期胃癌、術(shù)前及術(shù)中評(píng)估無(wú)法確保切緣、腹腔廣泛粘連或全身狀況不佳的病人不建議行腹腔鏡下消化道重建。2.3

特殊情況的手術(shù)考量2.3.1

肥胖病人

肥胖病人往往因腹部脂肪層較厚，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，而完全腹腔鏡胃癌手術(shù)能有效避免大切口帶來(lái)的并發(fā)癥，降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。日本的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，對(duì)于肥胖的胃癌病人，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)安全可行，而且在短期手術(shù)效果上，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)對(duì)肥胖病人更有利［17］。對(duì)于肥胖胃癌病人，完全腹腔鏡手術(shù)有利于重建吻合口，而不限制術(shù)者視野。基于此，對(duì)于肥胖的胃癌病人，可優(yōu)先選擇腹腔鏡下消化道重建。2.3.2

特定部位的胃癌

對(duì)于解剖部位較高、肋弓較低、胸骨下角較窄的病人，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)因其靈活性較高，可以更好地應(yīng)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)操作的限制，可作為優(yōu)先選擇的手術(shù)方式，但須注意食管受侵犯的情況，確保安全切緣。2.3.3

殘胃癌切除術(shù)

有研究結(jié)果表明，盡管殘胃癌行完全腹腔鏡手術(shù)難度高、具有挑戰(zhàn)性，但其在技術(shù)上可行，須進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以驗(yàn)證腫瘤學(xué)結(jié)果［18］。殘胃癌行完全腹腔鏡全胃切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)一樣安全可行，且完全腹腔鏡手術(shù)后病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)更快［19］。由于殘胃癌行完全腹腔鏡手術(shù)難度較高，故具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以作為探索性研究開(kāi)展。2.3.4

姑息性胃癌切除術(shù)

對(duì)于行姑息性手術(shù)解除梗阻的胃癌病人，完全腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以盡量降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)也可以作為治療選擇之一。2.3.5

老年病人

老年病人通常伴有多種合并癥，其手術(shù)方式的選擇須結(jié)合病人的整體健康狀況［20］。Kim等［21］研究結(jié)果表明，與非老年人組相比，老年病人在完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建后腸道功能恢復(fù)會(huì)受到影響，但術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而推測(cè)高齡對(duì)完全腹腔鏡胃癌手術(shù)的效果無(wú)嚴(yán)重影響。Zhao等［22］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，完全腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年胃癌病人安全可行，并具有減少體外失血、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和改善術(shù)后生活質(zhì)量等突出優(yōu)勢(shì)。完全腹腔鏡胃癌手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前必須進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定老年病人是否適合接受此類手術(shù)。2.3.6

特殊解剖結(jié)構(gòu)病人

對(duì)于存在解剖變異（如鏡面人等）的病人，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)的操作難度較大，腹腔鏡下消化道重建難度也更高，目前僅有一些腹腔鏡輔助手術(shù)的個(gè)案報(bào)道，故應(yīng)結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)審慎選擇手術(shù)方式［23-24］。

推薦意見(jiàn)4：對(duì)于肥胖、解剖部位較高或肋弓較低、胸骨下角較窄的胃癌病人，在確保安全切緣的情況下，可優(yōu)先選擇腹腔鏡下消化道重建。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：B；專家組贊同率：83.3%）

推薦意見(jiàn)5：對(duì)于殘胃癌或行姑息性手術(shù)的胃癌病人，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建創(chuàng)傷較小，可由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者作為探索性研究開(kāi)展。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：B；專家組贊同率：81.6%）

推薦意見(jiàn)6：對(duì)于老年或特殊解剖結(jié)構(gòu)的胃癌病人，應(yīng)充分考慮各方面因素，慎重選擇完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ~Ⅳ；推薦強(qiáng)度：C；專家組贊同率：76.3%）3|完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建的基本原則完全腹腔鏡胃癌手術(shù)中的消化道重建應(yīng)遵循與腹腔鏡輔助和開(kāi)放手術(shù)相同的原則：（1）在保證腫瘤根治切除的前提下，根據(jù)切除胃的范圍，選擇安全、簡(jiǎn)便的消化道重建方式。（2）確保吻合口血運(yùn)良好、張力低、腸襻通，并盡量減少吻合口數(shù)量。（3）保持消化道的連續(xù)性，兼顧食物儲(chǔ)存功能和預(yù)防反流性食管炎的功能。（4）盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、十二指腸和膽道的檢查）。4|完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建的技術(shù)挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略

：完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也面臨一系列復(fù)雜的技術(shù)挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)不僅對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)能力和設(shè)備要求高，同時(shí)對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥處理至關(guān)重要。

4.1

腹腔鏡下視野和操作空間的限制

與開(kāi)放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)的操作空間和視野受到一定限制。由于消化道重建通常需要在胃、十二指腸、空腸等器官之間進(jìn)行吻合，精確的操作對(duì)于消化道重建的成功至關(guān)重要。而腹腔鏡的二維視角使術(shù)者難以感知深度，加之腹腔空間的限制，手術(shù)難度明顯增加。高清腹腔鏡設(shè)備和三維視覺(jué)技術(shù)有助于改善手術(shù)視野，提高操作的精確性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。對(duì)于高難度的完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建，推薦使用新型設(shè)備如3D腹腔鏡、4K腹腔鏡等，有助于增強(qiáng)空間感知，使吻合操作更加精準(zhǔn)。4.2

吻合技術(shù)的要求和吻合器械的掌握

消化道重建需要多個(gè)復(fù)雜的吻合過(guò)程，如食管胃吻合、胃腸吻合、空腸-空腸吻合等。在腹腔鏡下進(jìn)行這些吻合對(duì)技術(shù)水平要求較高，尤其是對(duì)于吻合器的使用需要精準(zhǔn)控制。操作不當(dāng)可能導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大、血供不足、吻合口漏或狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于完全腹腔鏡下的吻合，直線切割閉合器和圓形吻合器的標(biāo)準(zhǔn)化使用能夠提高吻合的一致性，減少人為操作差異。術(shù)者熟練掌握吻合操作技術(shù)，能夠在有限的空間內(nèi)靈活使用器械。此外，術(shù)中應(yīng)特別注意確保吻合口的血供，以降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。4.3

手術(shù)時(shí)間和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的要求

完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建的操作復(fù)雜性通常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了術(shù)者的疲勞感，對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求更高。消化道重建步驟較多，涉及多個(gè)吻合部位，需要術(shù)者與助手在操作上高度配合。若術(shù)中配合不當(dāng)或操作不協(xié)調(diào)，可能影響手術(shù)的開(kāi)展甚至增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為了縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥，術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃和團(tuán)隊(duì)默契配合至關(guān)重要。術(shù)者應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并確保團(tuán)隊(duì)成員熟練掌握相關(guān)操作步驟。此外，術(shù)前模擬訓(xùn)練和手術(shù)演練有助于提高團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)性和手術(shù)效率。

推薦意見(jiàn)7：對(duì)于高難度的完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建，推薦使用3D或4K腹腔鏡等新型設(shè)備，選擇合適的吻合器械，并要求術(shù)者具備熟練的吻合技術(shù)，同時(shí)確保團(tuán)隊(duì)熟練掌握各項(xiàng)操作步驟。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：C；專家組贊同率：94.7%）5|完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建方式的選擇5.1

完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建方式5.1.1

BillrothⅠ式吻合

對(duì)于早期、局限于胃遠(yuǎn)端的腫瘤，通常首選BillrothⅠ式吻合，其更符合生理功能，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥（如反流性胃炎或傾倒綜合征）發(fā)生。BillrothⅠ式吻合是將胃殘端直接與十二指腸端端吻合，在完全腹腔鏡下多應(yīng)用直線切割閉合器完成，目前采用最多的是三角吻合法（Delta-shaped），也有少部分研究采用交叉重疊吻合（Overlap）或線形吻合（Linear-shaped）［26-27］。2002年，Kanaya等［28］首次報(bào)道完全腹腔鏡下實(shí)施三角吻合；2014年，Huang等［29］在此基礎(chǔ)上提出了改良三角吻合法，縮小了吻合口的薄弱區(qū)域；Yoshitomo等［30］和Junichiro等［31］的研究均指出改良三角吻合法安全可行，重建后的解剖更符合生理結(jié)構(gòu)，有望改善術(shù)后功能。消化道重建的關(guān)鍵在于吻合口張力的控制，術(shù)中如果胃切除范圍較大，殘胃與十二指腸之間的距離增大，可能導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大，增加吻合口漏和狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這在腫瘤位于幽門附近或較大的胃下部腫瘤尤為明顯。另一關(guān)鍵點(diǎn)是吻合部位血運(yùn)良好，如果術(shù)中處理不當(dāng)，血供不足可能導(dǎo)致吻合口愈合不良，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。BillrothⅠ式吻合適用于胃腸道未受病變顯著影響的胃癌病人，并且能夠提供更符合生理的消化道重建。另外，也有研究報(bào)道，在完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中使用雙層端到端手工縫合完成BillrothⅠ式吻合，但其研究證據(jù)級(jí)別較低［32］。5.1.2

BillrothⅡ式吻合

對(duì)于局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，若無(wú)法安全實(shí)施BillrothⅠ式吻合，可考慮選擇BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合，尤其當(dāng)腫瘤累及幽門或十二指腸時(shí)，上述術(shù)式安全性更具優(yōu)勢(shì)。BillrothⅡ式吻合通過(guò)將胃殘端與空腸直接吻合，繞過(guò)了十二指腸，在完全腹腔鏡下可以應(yīng)用直線切割閉合器完成吻合。另外，由于BillrothⅡ式吻合易導(dǎo)致術(shù)后膽汁反流，故目前多采用BillrothⅡ式+Braun吻合，以降低反流風(fēng)險(xiǎn)。雖然BillrothⅡ式吻合的操作較BillrothⅠ式復(fù)雜，但較其他消化道重建方式操作簡(jiǎn)單，因而一直被國(guó)內(nèi)外很多中心所采用。建議在實(shí)際操作中采用直線切割閉合器完成胃腸吻合和Braun吻合，共同開(kāi)口的閉合可以采用手工縫合或使用直線切割閉合器閉合。Fu等［33］研究結(jié)果認(rèn)為，BillrothⅡ式+Braun吻合在完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中安全可行，可降低術(shù)后反流性食管炎和傾倒綜合征的發(fā)生率，與單獨(dú)BillrothⅡ式吻合相比，加做Braun吻合在維持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和電解質(zhì)平衡以及提高生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)。Yalikun等［34］對(duì)比完全腹腔鏡胃癌手術(shù)中采用BillrothⅡ式+Braun吻合與Roux-en-Y吻合的效果，結(jié)果顯示，前者的恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，病人術(shù)后生活質(zhì)量更高。5.1.3

Roux-en-Y吻合

Roux-en-Y吻合是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)常采用的消化道重建方式之一。該術(shù)式通過(guò)胃與空腸的端側(cè)吻合，形成類似“Y”型的消化道重建，可有效預(yù)防和治療術(shù)后反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥。Ren等［35］研究結(jié)果顯示，對(duì)于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，在術(shù)后并發(fā)癥方面，Roux-en-Y吻合優(yōu)于BillrothⅠ式和BillrothⅡ式。但完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合操作較復(fù)雜，易發(fā)生系膜血管損傷，且有術(shù)后發(fā)生Roux-en-Y潴留綜合征的報(bào)道。為了解決Roux-en-Y潴留綜合征等問(wèn)題，也有研究提出非離斷式（uncut）Roux-en-Y吻合。該重建方式在腹腔鏡下無(wú)需游離腸袢和離斷系膜血管，操作更簡(jiǎn)便，其實(shí)際是在BillrothⅡ式+Braun吻合的基礎(chǔ)上，阻斷了輸入袢空腸。Wang等［36］研究結(jié)果證明，對(duì)于完全腹腔鏡胃癌手術(shù)，與BillrothⅡ式+Braun吻合相比，UncutRoux-en-Y吻合術(shù)后膽汁反流性胃炎和Roux潴留綜合征的發(fā)生率明顯較低。Chen等［37］研究結(jié)果顯示，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)UncutRoux-en-Y吻合相較于Roux-en-Y吻合可促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)并改善長(zhǎng)期預(yù)后，特別是對(duì)于晚期、老年和分化較差的病人。盡管UncutRoux-en-Y吻合術(shù)后Roux潴留綜合征發(fā)生率低于傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合，但是仍存在輸入袢再通的可能［38］。而Xu等［39］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合相比，UncutRoux-en-Y吻合無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，可能是由于環(huán)路再通造成，這對(duì)UncutRoux-en-Y吻合重建的優(yōu)越性提出了質(zhì)疑。因此，完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建采用Roux-en-Y或UncutRoux-en-Y吻合方式可作為探索性研究。

推薦意見(jiàn)8：對(duì)于早期、局限于胃遠(yuǎn)端的胃癌，完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建推薦使用BillrothⅠ式吻合，首選改良三角吻合。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：B；專家組贊同率：82.9%）

推薦意見(jiàn)9：對(duì)于局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，尤其在腫瘤累及幽門或十二指腸時(shí)，完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建推薦行BillrothⅡ式+Braun吻合，而Roux-en-Y或UncutRoux-en-Y吻合可作為探索性研究。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：B；專家組贊同率：81.6%）5.2

完全腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建方式

完全腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建通常采用食管空腸Roux-en-Y吻合。目前，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建的食管-空腸吻合主要由兩種方式演變而來(lái)：一種是使用管型吻合器進(jìn)行食管空腸端側(cè)吻合，包括反穿刺法和經(jīng)口置入抵釘座裝置法（OrvilTM法）［40-42］；另一種是使用直線切割閉合器進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，包括食管空腸逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合和π型吻合、食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合［43-48］。

5.2.1

反穿刺法和OrvilTM法

反穿刺法由Omori等［41］在2009年首次報(bào)道。該方法用切割閉合器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的荷包縫合，簡(jiǎn)化了操作步驟，易于在腹腔鏡下操作。OrvilTM法由Jeong等［42］于2009年首先報(bào)道，該方式的抵釘座是經(jīng)口由上而下自食管內(nèi)置入，應(yīng)避免用力過(guò)大導(dǎo)致食管撕脫。管型吻合器吻合對(duì)于食管長(zhǎng)度的要求較低，也可適用于食管胃結(jié)合部腫瘤，適應(yīng)證較廣，但該術(shù)式放置抵釘座操作較困難，且吻合時(shí)需做腹壁小切口，將管狀吻合器身置入并重新建立氣腹，操作繁瑣，故不做常規(guī)推薦［41-42］。5.2.2

功能性端端吻合與π型吻合

功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，F(xiàn)EEA）由Uyama等［49］在1999年首次報(bào)道，吻合后由于食管與空腸蠕動(dòng)方向相逆，又稱為逆蠕動(dòng)吻合法。該方法不受食管管徑的影響，吻合口直徑大，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低。改良FEEA因吻合部位形似“π”，故被稱為π型吻合［45］。與傳統(tǒng)FEEA的區(qū)別在于，π型吻合先進(jìn)行食管與空腸的側(cè)側(cè)吻合，然后同步完成關(guān)閉共同開(kāi)口和切斷食管、胃的步驟。這一方法相較于FEEA操作更簡(jiǎn)便，可以縮短吻合時(shí)間。然而，也存在一個(gè)明顯的缺陷，即：在進(jìn)行消化道重建前未能切除腫瘤，無(wú)法在重建前檢查切緣。鑒于此，在采用π型吻合技術(shù)時(shí)，必須通過(guò)術(shù)前或術(shù)中胃鏡檢查確保切緣的安全性。此外，F(xiàn)EEA與π型吻合存在共同的問(wèn)題，即：吻合后空腸輸出端有一拐角，可能導(dǎo)致消化不良、堿性反流性食管炎等術(shù)后并發(fā)癥，故此兩種方法目前關(guān)注度逐漸降低。5.2.3

Overlap法及改良術(shù)式

Overlap法是由Inaba等［46］在2010年首先提出的一種食管空腸側(cè)側(cè)吻合方法。其在完全腹腔鏡胃癌手術(shù)中可以通過(guò)使用直線切割閉合器和手工縫合完成。與傳統(tǒng)的FEEA相比，Overlap吻合的主要優(yōu)點(diǎn)是在空腸與食管進(jìn)行順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合時(shí)，無(wú)需折疊空腸，從而減小吻合口張力，使其能夠在有限的操作空間內(nèi)進(jìn)行更高位的食管切斷。2016年，Huang等［47］在傳統(tǒng)Overlap法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，提出延遲離斷空腸的Overlap法（later-cutOverlap），即在不離斷空腸的情況下，先進(jìn)行如上的食管空腸Overlap吻合，然后再使用直線切割閉合器在距離食管空腸吻合口3~5cm處離斷近端空腸。該改良方式減小了遠(yuǎn)端腸袢的游離程度，操作相對(duì)簡(jiǎn)便。2023年，Aslan等［48］也對(duì)傳統(tǒng)Overlap法進(jìn)行改良，提出自牽引后離斷Overlap法（self-pullingandlattertransection-based），即在不離斷胃的情況下用自牽引法，通過(guò)繩索將食管下拉5~6cm后使用直線切割器進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，而后再切除腫瘤，并通過(guò)手工縫合關(guān)閉共同切口。該改良吻合方法克服了傳統(tǒng)Overlap法難以獲得食管殘端牽引、在縱隔內(nèi)關(guān)閉共同入口孔時(shí)存在技術(shù)困難等局限，但其同π型吻合一樣存在無(wú)法在重建前檢查切緣的缺陷。

目前，關(guān)于Overlap法及其改良方法的相關(guān)研究報(bào)道較多，Aiolfi等［50］研究結(jié)果認(rèn)為，Overlap法與FEEA等方法比較時(shí)，術(shù)后吻合口漏和吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)相近；而且，在吻合口出血、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)軟食、肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間和30d病死率方面差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Guo等［51］的Meta分析結(jié)果顯示，在完全腹腔鏡全胃切除術(shù)中，Overlap法是一種安全有效的吻合方式，在降低吻合口狹窄發(fā)生率方面優(yōu)于其他類型吻合。然而，使用直線切割閉合器的吻合方式需要裸露較長(zhǎng)段的食管，不適用于腫瘤位置較高的病人，而更適合SiewertⅢ型食管胃結(jié)合部腫瘤及胃中上部癌病人。對(duì)此類病人建議進(jìn)行術(shù)前腫瘤定位、術(shù)中胃鏡或冰凍病理檢查切緣等，以確保腫瘤R0切除。

推薦意見(jiàn)10：對(duì)于SiewertⅢ型食管胃結(jié)合部腫瘤及胃中上部癌病人，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建推薦采用Overlap法或其改良方式。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：A；專家組贊同率：84.2%）5.3

完全腹腔鏡近端胃切除消化道重建方式

根據(jù)第6版日本《胃癌治療指南》，對(duì)于早期胃上部癌，若能在R0切除后保留遠(yuǎn)端一半以上的殘胃，可行近端胃切除術(shù)［52］。對(duì)于直徑≤4cm的食管胃結(jié)合部腫瘤，T2~T3期胃上部癌可作為研究性手術(shù)［53］。完全腹腔鏡近端胃切除術(shù)消化道重建方式較多，主要包括食管-殘胃（esophagogastrostomy，EG）吻合、雙通道吻合（doubletractreconstruction，DTR）、間置空腸（jejunalinterposition，JI）吻合等［52］。另外，由傳統(tǒng)的EG方式衍化而來(lái)的抗反流重建方法，包括雙肌瓣吻合、食管胃?jìng)?cè)壁（sideoverlap，SOFY）吻合和管狀殘胃食管吻合等［54-55］。5.3.1

EG

EG是經(jīng)典的近端胃切除術(shù)消化道重建方式之一。通過(guò)將食管殘端與胃殘端進(jìn)行直接吻合，恢復(fù)消化道的連續(xù)性。常用的方式包括食管胃前壁吻合和后壁吻合以及由此衍生出來(lái)的各種抗反流方法。當(dāng)吻合口位于殘胃前壁，病人平臥時(shí)，吻合口位于最高點(diǎn)，不容易發(fā)生反流，因而更建議行食管-殘胃前壁吻合。雙肌瓣吻合在EG基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過(guò)增加食管下段的高壓區(qū)，改善殘胃內(nèi)容物的反流，也被稱為Kamikawa法。該方法最早于2016年由Muraoka等［56］報(bào)道，其核心是在食管末端形成雙肌瓣，以減少術(shù)后反流的發(fā)生。該術(shù)式抗反流的效果較確切，但是在完全腹腔鏡下操作過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。SOFY由Yamashita等［57］于2016年首先報(bào)道，該術(shù)式保留食管后壁，在完全腹腔鏡下采用直線切割閉合器將食管左側(cè)與殘胃吻合，并將食管縫合固定在殘胃中心，保留的食管后壁在受到假穹窿壓迫后可以形成有效的抗反流效果。該術(shù)式的缺點(diǎn)是要求保留較長(zhǎng)腹段食管和較大的殘胃（>2/3），手術(shù)適用范圍相對(duì)較窄。對(duì)于各類改良的術(shù)式，目前尚無(wú)大樣本研究報(bào)道，可作為探索性研究進(jìn)一步探討其優(yōu)劣。

管型胃食管吻合由Shiraishi等［58］在1998年首次報(bào)道。該術(shù)式通過(guò)在殘胃頂端形成類似胃底的結(jié)構(gòu)，減少胃液直接反流至食管，并部分切除胃竇以減少胃酸分泌，保持了胃的基本解剖結(jié)構(gòu)，較行傳統(tǒng)食管殘胃吻合病人具有更高的生活質(zhì)量［59］。該吻合方法在完全腹腔鏡下需使用直線切割閉合器裁剪管型胃，費(fèi)用相對(duì)較高，管型胃的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，適用于食管切緣較高的病人。2020年，Xu等［60］首次報(bào)道了食管胃的Cheng’sGIRAFFE重建，該術(shù)式不僅間置管狀胃，而且重建His角和胃底，結(jié)果顯示，其應(yīng)用于Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌病人近端胃切除術(shù)是安全可行的，具有良好的動(dòng)力及抗反流效果?；谏鲜鲅芯繄?bào)道，在食管切緣較高如Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌病人近端胃切除術(shù)，可采用管型胃食管吻合進(jìn)行消化道重建。5.3.2

DTR

DTR由Aikou等［61］在1988年首次報(bào)道，具有良好的抗反流效果。該術(shù)式通過(guò)先行食管空腸Roux-en-Y吻合，再將殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合，形成雙通道，既增加了反流距離，又保留了殘胃的儲(chǔ)存功能。其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后反流發(fā)生率低，但缺點(diǎn)是增加了吻合口數(shù)量和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式對(duì)殘胃的要求不高，尤其適用于胃切除過(guò)多、不適合做食管殘胃吻合的病人。此外，糖耐量減低的胃癌病人可以優(yōu)先選擇DTR［62］。近年來(lái)，有部分小樣本研究結(jié)果證實(shí)，該操作安全可行，具有臨床應(yīng)用前景，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師可以安全地實(shí)施完全腹腔鏡DTR［63-64］。

推薦意見(jiàn)11：完全腹腔鏡近端胃切除消化道重建可行食管-殘胃前壁吻合，其相關(guān)的改良術(shù)式（如SOFY等）可作為探索性研究。（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ；推薦強(qiáng)度：C；專家組贊同率：63.4%）

推薦意見(jiàn)12：對(duì)于食管切緣較高如Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌病人，完全腹腔鏡近端胃切除術(shù)消化道重建可采用管型胃食管吻合。（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦強(qiáng)度：B；專家組贊同率：67.5%）

推薦意見(jiàn)13：對(duì)于胃切除過(guò)多、不適合做食管殘胃吻合以及糖耐量減低的胃癌病人，完全腹腔鏡近端胃切除術(shù)中可由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師采用DTR進(jìn)行消化道重