腦血栓治療培訓(xùn)課件總結(jié)第一章腦血栓概述與流行病學(xué)腦血栓(缺血性卒中)現(xiàn)狀80%缺血性卒中占比在全部腦卒中類(lèi)型中的比例190萬(wàn)年死亡人數(shù)每年因卒中死亡的中國(guó)患者1300萬(wàn)+患者總數(shù)中國(guó)現(xiàn)存腦卒中患者規(guī)模腦血栓發(fā)病機(jī)制血栓形成過(guò)程腦血栓是由于腦動(dòng)脈血管內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞,阻斷腦組織血液供應(yīng)。缺血區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞因缺氧和營(yíng)養(yǎng)不足而壞死,最終導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血小板聚集形成血栓腦組織缺血缺氧腦血栓的危險(xiǎn)因素可控危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高脂血癥吸煙飲酒缺乏運(yùn)動(dòng)心源性因素心房顫動(dòng)心臟瓣膜病心肌梗死先天性心臟病生活方式因素不良飲食習(xí)慣久坐不動(dòng)精神壓力大肥胖超重第二章腦血栓的早期識(shí)別與急救原則識(shí)別腦血栓的關(guān)鍵:BEFAST法則01B-Balance平衡障礙突然出現(xiàn)行走不穩(wěn)、失去平衡或協(xié)調(diào)能力02E-Eyes視力異常突然視力模糊、復(fù)視或單眼失明03F-Face面部歪斜讓患者微笑,觀察是否有一側(cè)面部下垂04A-Arm手臂無(wú)力讓患者抬起雙臂,觀察是否有一側(cè)無(wú)力下垂05S-Speech言語(yǔ)困難讓患者重復(fù)簡(jiǎn)單句子,觀察是否口齒不清06T-Time立即呼救出現(xiàn)任一癥狀立即撥打120,記錄發(fā)病時(shí)間急性腦血栓救治的時(shí)間窗1發(fā)病即刻癥狀出現(xiàn),啟動(dòng)BEFAST識(shí)別20-3小時(shí)靜脈溶栓最佳時(shí)間窗,獲益最大33-4.5小時(shí)靜脈溶栓延長(zhǎng)窗口期,仍有治療價(jià)值40-6小時(shí)機(jī)械取栓首選時(shí)間窗,大血管閉塞患者56-24小時(shí)精選患者可延長(zhǎng)取栓時(shí)間窗院前急救關(guān)鍵點(diǎn)1知識(shí)普及加強(qiáng)公眾及醫(yī)務(wù)人員卒中識(shí)別培訓(xùn),提高知曉率2縮短延誤減少?gòu)陌l(fā)病到就醫(yī)的時(shí)間間隔,爭(zhēng)取每一分鐘3優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)直接送往具備溶栓取栓能力的卒中中心4綠色通道院前通知醫(yī)院?jiǎn)?dòng)卒中綠色通道,提前準(zhǔn)備第三章急性期治療——靜脈溶栓靜脈溶栓是急性缺血性卒中最重要的再灌注治療手段,可有效溶解血栓、恢復(fù)血流、改善預(yù)后。rt-PA靜脈溶栓治療藥物劑量重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg,最大劑量不超過(guò)90mg。其中10%劑量靜脈推注,其余90%持續(xù)靜脈輸注1小時(shí)。時(shí)間要求必須在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用,越早使用獲益越大。溶栓可顯著降低殘障率,每提前15分鐘治療,可使額外4%的患者獲得良好預(yù)后。適應(yīng)癥篩選適應(yīng)癥嚴(yán)格,需排除出血風(fēng)險(xiǎn)。包括影像學(xué)排除顱內(nèi)出血、NIHSS評(píng)分適宜、血壓控制在安全范圍內(nèi)等多項(xiàng)條件。rt-PA溶栓治療的獲益與時(shí)間成反比,時(shí)間越早療效越好。規(guī)范化溶栓流程可顯著改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。新型溶栓藥物:替奈普酶(TNK)TNK的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)單次推注:劑量0.25mg/kg,5-10秒內(nèi)完成給藥,操作簡(jiǎn)便非劣效性:多項(xiàng)研究證實(shí)療效非劣于rt-PA,安全性相當(dāng)再通率:可能改善血管再通率,尤其對(duì)大血管閉塞患者半衰期長(zhǎng):血漿半衰期更長(zhǎng),纖維蛋白特異性更高TNK在多個(gè)國(guó)家已獲批用于急性心肌梗死,其在卒中領(lǐng)域的應(yīng)用正在快速推廣。溶栓治療的禁忌與風(fēng)險(xiǎn)管理絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性?xún)?nèi)出血近3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血史近3個(gè)月內(nèi)重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形血壓>185/110mmHg且藥物無(wú)法控制相對(duì)禁忌癥輕微卒中癥狀(NIHSS<4)妊娠近2周內(nèi)大手術(shù)近期消化道或泌尿系統(tǒng)出血血糖<2.7或>22.2mmol/L風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)溶栓中及溶栓后24小時(shí)密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)血壓,維持在<180/105mmHg以下警惕癥狀性顱內(nèi)出血,發(fā)生率約6%溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免使用抗血小板或抗凝藥第四章血管內(nèi)介入治療(機(jī)械取栓)機(jī)械取栓是大血管閉塞性卒中的首選治療,通過(guò)介入器械直接取出血栓,快速恢復(fù)血流,顯著改善預(yù)后。機(jī)械取栓適應(yīng)癥1血管閉塞部位頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段或M2段近端等前循環(huán)大血管閉塞,影像學(xué)證實(shí)血栓存在。2神經(jīng)功能評(píng)分NIHSS評(píng)分≥6分,提示中重度神經(jīng)功能缺損,有明顯致殘風(fēng)險(xiǎn)。3腦組織狀態(tài)ASPECTS評(píng)分≥6分,說(shuō)明缺血半暗帶尚存,仍有挽救價(jià)值。4時(shí)間窗要求發(fā)病6小時(shí)內(nèi)為首選時(shí)間窗,經(jīng)嚴(yán)格影像學(xué)篩選的患者可延長(zhǎng)至24小時(shí)。機(jī)械取栓適應(yīng)癥的精準(zhǔn)把握需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。機(jī)械取栓技術(shù)流程股動(dòng)脈穿刺局部麻醉下進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺,置入導(dǎo)引鞘導(dǎo)管導(dǎo)航在DSA引導(dǎo)下,導(dǎo)管沿主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈到達(dá)閉塞血管取栓操作使用支架取栓器或抽吸導(dǎo)管取出血栓血管再通確認(rèn)血流恢復(fù),必要時(shí)球囊擴(kuò)張或支架植入取栓成功標(biāo)準(zhǔn)采用改良腦梗死溶栓(mTICI)分級(jí)評(píng)估,達(dá)到mTICI2b-3級(jí)(再灌注≥50%)視為成功。現(xiàn)代取栓技術(shù)血管再通率可達(dá)80%以上,顯著改善患者預(yù)后。多次取栓策略首次取栓未成功可重復(fù)操作,但應(yīng)注意血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。通常建議不超過(guò)3次取栓嘗試,總操作時(shí)間控制在合理范圍內(nèi)。機(jī)械取栓圍手術(shù)期管理麻醉策略局部麻醉優(yōu)先:保持患者清醒,便于術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),縮短操作時(shí)間。必要時(shí)采用全身麻醉,適用于躁動(dòng)、氣道保護(hù)困難或操作復(fù)雜的患者。血壓管理術(shù)前:血壓維持在140-180/90-105mmHg。術(shù)中:再通前維持較高血壓保證側(cè)支循環(huán),再通后適度降壓防止出血轉(zhuǎn)化。術(shù)后:血壓<180/105mmHg。抗栓策略術(shù)中:根據(jù)情況使用肝素維持導(dǎo)管通暢。術(shù)后:24小時(shí)復(fù)查CT排除出血后,啟動(dòng)抗血小板治療。單獨(dú)機(jī)械取栓患者可考慮雙抗治療21天。術(shù)后監(jiān)測(cè)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)測(cè):神經(jīng)功能變化、血壓血糖、穿刺點(diǎn)出血、癥狀性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免大幅度血壓波動(dòng)。第五章腦血栓并發(fā)癥及綜合管理腦血栓患者常合并多種并發(fā)癥,及時(shí)識(shí)別與規(guī)范處理是改善預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常見(jiàn)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦水腫:大面積梗死后2-5天達(dá)高峰,危及生命出血轉(zhuǎn)化:再灌注治療后需警惕,癥狀性出血率3-7%癲癇發(fā)作:急性期發(fā)生率5-10%,需抗癲癇治療感染性并發(fā)癥吸入性肺炎:最常見(jiàn),與吞咽障礙、臥床相關(guān)泌尿系感染:長(zhǎng)期留置尿管患者高發(fā)壓瘡感染:長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良患者易發(fā)生其他系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓(DVT):偏癱肢體高危,可致肺栓塞心律失常:房顫、室性心律失常等應(yīng)激性潰瘍:重癥患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加并發(fā)癥預(yù)防與處理早期活動(dòng)與康復(fù)病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始床邊被動(dòng)活動(dòng)逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)和站立訓(xùn)練有效預(yù)防肺炎、DVT和肌肉萎縮關(guān)鍵管理措施血壓血糖控制維持血壓穩(wěn)定,避免過(guò)高過(guò)低;血糖控制在7.8-10.0mmol/L營(yíng)養(yǎng)支持吞咽評(píng)估,必要時(shí)鼻飼,保證熱量和蛋白質(zhì)攝入影像學(xué)監(jiān)測(cè)定期復(fù)查CT/MRI,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化和腦水腫預(yù)防性用藥質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,低分子肝素預(yù)防DVT第六章腦血栓患者康復(fù)與二級(jí)預(yù)防康復(fù)治療和二級(jí)預(yù)防是腦血栓全程管理的重要組成部分,對(duì)減少殘障、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)具有關(guān)鍵作用?？祻?fù)"黃金期"1超早期康復(fù)急性期穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始床邊康復(fù),包括體位管理、被動(dòng)活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練2早期康復(fù)發(fā)病2周內(nèi)開(kāi)始主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,坐位平衡、站立訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練3黃金康復(fù)期發(fā)病3個(gè)月內(nèi)為功能恢復(fù)關(guān)鍵期,神經(jīng)可塑性最強(qiáng),恢復(fù)速度最快4后期康復(fù)3個(gè)月后恢復(fù)速度減慢,但持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練仍可繼續(xù)改善功能多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作:康復(fù)需要康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、心理醫(yī)師、護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,制定個(gè)體化康復(fù)方案。二級(jí)預(yù)防措施抗血小板治療單藥治療:阿司匹林100mg/天或氯吡格雷75mg/天長(zhǎng)期服用。雙聯(lián)抗血小板:高?；颊呋蜉p型卒中發(fā)病21天內(nèi),阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療,此后改為單藥。注意事項(xiàng):監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn),定期復(fù)查血常規(guī)。危險(xiǎn)因素控制血壓:目標(biāo)<140/90mmHg,糖尿病或腎病患者<130/80mmHg。血糖:糖化血紅蛋白<7.0%,個(gè)體化調(diào)整。血脂:LDL-C<1.8mmol/L,必要時(shí)使用他汀類(lèi)藥物。心源性預(yù)防心房顫動(dòng):評(píng)估CHA?DS?-VASc評(píng)分,決定是否使用抗凝藥物?？鼓x擇:華法林或新型口服抗凝藥(達(dá)比加群、利伐沙班等)。定期監(jiān)測(cè):INR或腎功能,調(diào)整劑量。生活方式干預(yù)合理膳食低鹽低脂低糖飲食增加蔬菜水果攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)適量控制總熱量攝入適量運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)步行、游泳、太極拳等循序漸進(jìn),量力而行避免劇烈運(yùn)動(dòng)定期體檢每3-6個(gè)月復(fù)查一次監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂頸動(dòng)脈超聲檢查心電圖及心臟超聲戒煙限酒,保持心理平衡,充足睡眠,規(guī)律作息,避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng),是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的重要生活方式調(diào)整。第七章最新指南與未來(lái)展望腦血栓診療領(lǐng)域不斷發(fā)展,新指南、新技術(shù)、新理念持續(xù)涌現(xiàn),為患者帶來(lái)更多希望。2023年中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南亮點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大血管內(nèi)治療適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大,覆蓋更多患者人群。時(shí)間窗延長(zhǎng)至24小時(shí),為晚到院患者提供救治機(jī)會(huì)。后循環(huán)大血管閉塞也納入取栓適應(yīng)癥。影像學(xué)精準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)多模態(tài)影像學(xué)篩選:CTA評(píng)估血管閉塞,CTP評(píng)估缺血半暗帶,MRI-DWI評(píng)估梗死核心?；谟跋駥W(xué)的精準(zhǔn)選擇提高治療成功率。圍手術(shù)期優(yōu)化個(gè)體化麻醉策略,優(yōu)先選擇局麻或清醒鎮(zhèn)靜。血壓管理更加精細(xì),再通前后采用不同目標(biāo)值。術(shù)后監(jiān)護(hù)流程標(biāo)準(zhǔn)化,降低并發(fā)癥發(fā)生率。融合中西醫(yī)治療腦血栓的新趨勢(shì)中醫(yī)藥輔助康復(fù)活血化瘀:中藥復(fù)方改善微循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)針灸治療:改善肢體運(yùn)動(dòng)功能和言語(yǔ)障礙中藥注射劑:如丹參、川芎嗪等,輔助改善腦血流中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療與傳統(tǒng)中醫(yī)整體調(diào)理相結(jié)合,在急性期溶栓取栓基礎(chǔ)上,恢復(fù)期配合中醫(yī)藥康復(fù),可能提高整體療效,減少后遺癥。公眾教育與卒中綠色通道建設(shè)01社區(qū)宣教開(kāi)展卒中識(shí)別培訓(xùn),普及BEFAST法則,提高公眾知曉率和識(shí)別能力02院前急救120急救系統(tǒng)培訓(xùn),優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至卒中中心,院前通知激活綠色通道03院內(nèi)綠色通道急診快速評(píng)估,CT檢查優(yōu)先,溶栓取栓團(tuán)隊(duì)待命,Door-to-Needle時(shí)間<60分鐘04多級(jí)救治網(wǎng)絡(luò)建立三級(jí)卒中中心網(wǎng)絡(luò):綜合卒中中心、卒中中心、卒中防治中心,覆蓋城鄉(xiāng)05質(zhì)控體系建立卒中救治質(zhì)量控制指標(biāo)體系,持續(xù)改進(jìn),提升整體救治水平通過(guò)系統(tǒng)化的公眾教育和完善的救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè),可顯著縮短從發(fā)病到治療的時(shí)間延誤,提高腦血栓救治成功率和患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作救治腦血栓神經(jīng)科卒中識(shí)別診斷,溶栓決策,藥物治療介入科機(jī)械取栓手術(shù),血管評(píng)估與治療影像科快速影像學(xué)檢查,指導(dǎo)治療決策ICU重癥監(jiān)護(hù),并發(fā)癥防治,生命支持康復(fù)科早期康復(fù)介入,功能訓(xùn)練,預(yù)后改善護(hù)理團(tuán)隊(duì)專(zhuān)科護(hù)理,健康教育,出院隨訪腦血栓救治需要多學(xué)科緊密協(xié)作,形成高效的救治團(tuán)隊(duì),確?；颊咴谧疃虝r(shí)間內(nèi)得到最優(yōu)質(zhì)的治療。團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神是提升救治質(zhì)量的核心要素?？偨Y(jié)與行動(dòng)呼吁"時(shí)間就是大腦"理念貫穿始終腦血栓治療的核心是時(shí)間競(jìng)賽。從癥狀識(shí)別、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、急診評(píng)估到溶栓取栓,每個(gè)環(huán)節(jié)都要爭(zhēng)分奪秒。提高公眾認(rèn)知,優(yōu)化救治流程,縮短時(shí)間延誤,是改善預(yù)后的關(guān)鍵。規(guī)范急性期治療,積極開(kāi)展血管內(nèi)介入靜脈溶栓和機(jī)械取栓是急性期最有效的治療手段。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,規(guī)范操作流程,提高再灌注治療普及率。加強(qiáng)卒中中心建設(shè),提升介入治療能力。重視