疑難病例討論記錄糖尿病病例基本信息患者，男性，65歲，因“多飲、多食、多尿10年，加重伴雙下肢麻木1個(gè)月”入院。患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿癥狀，每日飲水量約3000ml，進(jìn)食量較前增加，尿量與飲水量相當(dāng)，當(dāng)時(shí)測空腹血糖12.0mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍0.5g，每日3次口服治療，血糖控制情況尚可，空腹血糖維持在7-8mmol/L。近1個(gè)月來，上述癥狀加重，每日飲水量達(dá)4000ml以上，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢麻木感，以雙側(cè)足底及足背明顯，呈持續(xù)性，伴有針刺樣疼痛，為進(jìn)一步診治收入院。既往史有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性疾病史，無藥物過敏史。個(gè)人史吸煙30年，20支/天，已戒煙2年；少量飲酒，每周飲酒2-3次，每次飲用白酒約50g。家族史父親有糖尿病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓138/85mmHg。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，體型肥胖，身高170cm，體重85kg，BMI29.4kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺、觸覺減退，雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血糖：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖20.1mmol/L。-糖化血紅蛋白：10.2%。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。-血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L。-尿常規(guī)：尿糖（++++），尿蛋白（+），尿酮體陰性。-血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。-神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低。-下肢血管超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血流速度減慢。2.影像學(xué)檢查-胸部X線片：心肺未見明顯異常。-心電圖：竇性心律，正常心電圖。病例討論診斷分析1.2型糖尿病：患者有典型的“三多一少”癥狀，空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖升高，糖化血紅蛋白明顯升高，結(jié)合患者年齡及家族史，2型糖尿病診斷明確。且患者血糖控制不佳，糖化血紅蛋白達(dá)10.2%，提示近2-3個(gè)月血糖總體水平較高。2.糖尿病周圍神經(jīng)病變：患者出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，伴有痛覺、觸覺減退，雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，神經(jīng)電生理檢查提示雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低，符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.糖尿病腎病：患者尿常規(guī)提示尿蛋白（+），考慮存在早期糖尿病腎病的可能。糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，長期高血糖可導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、腎小球硬化，從而出現(xiàn)蛋白尿。4.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥：患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，下肢血管超聲提示雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血流速度減慢，考慮存在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。糖尿病患者由于長期高血糖、脂代謝紊亂等因素，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而引起下肢血管病變。5.高血壓病2級(jí)，高危：患者有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，目前血壓控制在130-140/80-90mmHg，結(jié)合患者有糖尿病等危險(xiǎn)因素，診斷為高血壓病2級(jí)，高危。治療方案討論1.血糖控制-目前患者血糖較高，單純依靠二甲雙胍難以有效控制血糖，需要調(diào)整降糖方案?？紤]加用胰島素治療，可選擇基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥的方案?；A(chǔ)胰島素可選擇甘精胰島素，每晚睡前皮下注射，起始劑量根據(jù)患者體重計(jì)算，一般為0.2U/kg，即17U。同時(shí)繼續(xù)服用二甲雙胍0.5g，每日3次，以增加胰島素敏感性，減少肝糖輸出。-密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖波動(dòng)情況，每3-5天調(diào)整一次胰島素劑量，每次調(diào)整2-4U，直至血糖控制達(dá)標(biāo)。目標(biāo)血糖值為空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。2.糖尿病周圍神經(jīng)病變治療-改善神經(jīng)微循環(huán)：可使用前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，以擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)組織的血液供應(yīng)。-營養(yǎng)神經(jīng)：給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，或口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，以促進(jìn)神經(jīng)髓鞘的合成和修復(fù)。同時(shí)可加用α-硫辛酸，600mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，具有抗氧化應(yīng)激作用，可減輕神經(jīng)損傷。-止痛治療：對于患者雙下肢的針刺樣疼痛，可給予加巴噴丁膠囊治療。初始劑量為300mg，睡前服用，根據(jù)疼痛緩解情況逐漸增加劑量，最大劑量不超過1800mg/d。3.糖尿病腎病治療-嚴(yán)格控制血壓：高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。目前患者服用硝苯地平緩釋片血壓控制尚可，可繼續(xù)使用，同時(shí)可加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，如貝那普利10mg，每日1次，或纈沙坦80mg，每日1次，這類藥物不僅可以降低血壓，還具有減少尿蛋白、保護(hù)腎功能的作用。-減少蛋白尿：除了控制血壓和血糖外，可使用胰激肽原酶腸溶片120U，每日3次口服，以改善腎臟微循環(huán)，減少蛋白尿。定期復(fù)查尿常規(guī)、尿微量白蛋白/肌酐比值等指標(biāo)，監(jiān)測腎功能變化。4.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片100mg，每日1次口服，以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：使用他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服，降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。目標(biāo)血脂值為總膽固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmol/L。-改善下肢血液循環(huán)：可使用西洛他唑片50mg，每日2次口服，具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集的作用，可改善下肢血液循環(huán)。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。5.生活方式干預(yù)-飲食控制：合理控制總熱量，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等?？刂汽}的攝入，每日不超過6g。避免食用高糖、高脂肪、高鹽的食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。-運(yùn)動(dòng)治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于控制血糖、減輕體重、改善心血管功能。建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳、騎自行車等，也可結(jié)合力量訓(xùn)練，如舉啞鈴、俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后1小時(shí)進(jìn)行，避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中注意監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。-戒煙限酒：患者雖已戒煙2年，但仍需強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，避免再次吸煙。同時(shí)應(yīng)限制飲酒，盡量避免飲用白酒，可適量飲用葡萄酒。病情觀察及預(yù)后評估1.病情觀察-密切監(jiān)測血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，觀察血糖、血壓控制情況及血脂變化。定期復(fù)查糖化血紅蛋白，了解近2-3個(gè)月血糖總體控制水平。-觀察患者雙下肢麻木、疼痛癥狀的改善情況，定期復(fù)查神經(jīng)電生理檢查，評估糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療效果。-監(jiān)測尿常規(guī)、尿微量白蛋白/肌酐比值、腎功能等指標(biāo)，觀察糖尿病腎病的進(jìn)展情況。-觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，復(fù)查下肢血管超聲，了解下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病情變化。2.預(yù)后評估：患者糖尿病病程較長，且存在多種并發(fā)癥，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等，預(yù)后相對較差。若血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素控制不佳，病情可能進(jìn)一步進(jìn)展，導(dǎo)致糖尿病足、腎衰竭、心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量和生存期。但如果患者能夠積極配合治療，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，改善生活方式，定期復(fù)查，有望延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，