醫(yī)院感染管理質(zhì)■考核評價標(biāo)準(zhǔn)

普通病房

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

1.科室內(nèi)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、作。

手口生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。發(fā)現(xiàn)

醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報告。

2.感染病人與非感染病人分開，同類感染病查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

人相對集中：特殊感染病人單間隔離，對感染作。

病人產(chǎn)生的引流液、體液等消毒后排放，每日

對物體表面和地面進行消毒。

3.嚴咯基礎(chǔ)操作查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

?不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進作。

行穿刺操作。

?無菌吸痰一次?管，靜脈穿刺操作

一巾一帶一針一管一持針器。

?胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間

更換，有標(biāo)識。

?病人衣服、床單、被套、枕套每周更

換1?2次，遇有血液、體液污染等情況，

應(yīng)及時更換。

?病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位應(yīng)

進行絲末消毒處理.

?不在病區(qū)內(nèi)清點污染被服。

?病室應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空

氣消毒。

?每日用清水或清潔劑擦拭各類物體

表面和地面，保持清潔；當(dāng)有血跡、爽便、

體液等污染時，應(yīng)先消毒處理后再清潔。

?各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾

應(yīng)一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗

消毒，保持干燥備用。

4.且用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

?袈化器一人一管一面罩，面罩每次作。

用后立即沖洗，擦干：霧化管路每周消

毒一次。

?氧氣濕化瓶內(nèi)滅菌蒸鐳水每日更

換，濕化瓶、管每周消毒一次。

?急救車內(nèi)喉鏡、開口甥、舌鉗、呼

吸囊，清潔消毒后單包裝存放；氣管插

管導(dǎo)絲滅菌后，單包裝存放：

?長期應(yīng)用呼吸機患者外置管路每周

更換一次，管路消毒規(guī)范，濕化耀內(nèi)滅

菌蒸管水每日更換。

?體溫計用75%酒精浸泡消毒30分鐘，

75%酒精每周更換2次：感染患者使用的

體溫計采用0.05%含疑消毒液消毒，30

分鐘后清水沖洗避污。

?血壓袖帶每周清潔消毒，被血液、體

液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保存。

?公用聽診器、手電筒、電話每日用75%

酒精或0.05%含氯消毒劑擦拭消毒

?備皮刀片一次性使用，公用金屬備皮

刀架、備皮剪刀用后高壓滅菌

?持針器每次用后0.05%含氯消毒液

浸泡，15分鐘后清水漂洗后十燥保存

?公用水杯、量杯、量筒、負壓吸引

瓶、拖鞋用后分類清洗消毒，

?便器清洗機操作流程正確，公用便

器用后消毒，干燥備用，自備便器每周

集中消毒一次。

5.治療室、換藥室、注射室要求查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

?分區(qū)明確，標(biāo)志清楚；作。

?抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明

時間，超過2h不得使用；各種溶媒最好

采用小包裝，啟封抽吸后超過24h不得使

用..

?硬酒、乙醉應(yīng)密封、避光保存，每周

更換2次，容器每周滅菌2次。

?滅苗后的無菌敷料儲槽開啟后24小

時內(nèi)使用。無菌器械干罐應(yīng)開啟后4小時

內(nèi)使同。提倡采用小包裝無菌敷料和器

械.

?治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為

清潔區(qū)，下層為污染區(qū)：進入病室的治

療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

?治療、處置按一般病人、感染病人的

順序進行；換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染

傷口、隔離傷口依次進行：特殊感染傷口

應(yīng)就J也（診室或病房）嚴格隔離，不得進

入換藥室，處置后進行對場所嚴格終末消

毒：

?每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃。

6.一次性無菌醫(yī)療用品使用管理現(xiàn)場檢杳，查看記錄重復(fù)使用的扣1分。

?一次性用品不得重復(fù)使用。存放條件不符合要求扣1分。

?存放符合要求?？剖夜芾聿坏轿豢?分。

?使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分，未上報扣5

效、產(chǎn)品有無不潔凈等。發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問分。

題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報。

7.消毒藥、械管理現(xiàn)場查看，統(tǒng)計監(jiān)測試紙消耗量：未監(jiān)測不得分，少一次或一項口不符合

?使用口消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測現(xiàn)場測試濃度。要求扣3分。

含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測：使用實際使用濃度不符合要求扣1分，未監(jiān)

中的戊二聯(lián)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡測扣2分/處，監(jiān)測次數(shù)達不到要求扣1-5

消毒或滅菌的戌二醛必須每日或使用前進分，弄虛作假不得分。

行監(jiān)測.

?紫外線燈日常監(jiān)測，包括燈管應(yīng)用時查看監(jiān)測記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測未按要求監(jiān)測扣1分/次。

間、照射累計時間和使用者簽名：方法。

8.醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)衛(wèi)生防護等知?抽查“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”概念1人不能正確回答或不會使用扣1分。

識掌握和落實情況，科室防護用品儲備情?抽查醫(yī)務(wù)人員工作中防護措施落實1人防護不到位或防護用品使用不正確扣1

況。情況，正確使用防護用品，如口罩、分

眼罩、手套、隔離衣的正確使用方無防護用品扣2分

法。防護用品不合格扣1分。

?抽查發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露

的現(xiàn)場應(yīng)急處理方法和報告程序。

?現(xiàn)場抽查防護用品儲備情況。

9.手衛(wèi)生?實地核查，非手接觸式水龍頭開關(guān)洗手設(shè)施不符合要求每項扣1分。

?手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備齊備：非手觸式水（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）：數(shù)量

龍頭開關(guān)（流動水）、洗手液（或肥合適，安裝的位置方便使用；

皂）、干手用品、洗手標(biāo)識?干手方法正確（提倡使用紙巾二手，

?配備速十手消毒劑。也可使用一用一消毒的小蘢卬）：

?配備肥皂（保持干燥？）或皂液（提

倡使用），定期清潔皂液容器，

?配備速干手消毒劑，

?至少核農(nóng)一個季度洗手液與手消毒

劑的領(lǐng)用情況。

?有洗手標(biāo)識。

?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況。?現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從一人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫

性，時機、方法正確（“六步法”等）。手套接觸多位病人扣1分。

?詢問手衛(wèi)生知識掌握情況。一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分。

?手套使用正確

10.醫(yī)療廢物管理現(xiàn)場抽行分類不正確每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

?分類iE確，不得混放。查看記錄無記錄或記錄不全扣1分。

?應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類、收集方法的

示意圖或者文字說明。

?醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿

3/4時，封口緊實、嚴密。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明醫(yī)

療廢物的產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時間、類別、

備注等。

?感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染

處進行消毒處理或者增加一層包裝。

?醫(yī)療廢物交接布?登記。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

普通門診、急診科

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

1.科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、作。

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。發(fā)現(xiàn)

醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報告。

2.急診科、兒科門診、感染性疾病科門診（發(fā)

熱門診）應(yīng)與普通門診分開，門成體系。

3.急診科（室）應(yīng)設(shè)單獨出入口、預(yù)檢分

診、診查室、隔離診查室、搶救室、治療室、

觀察室等。

布?條件的醫(yī)院宜設(shè)掛號、收費、取藥、化

驗、X線檢查、手術(shù)室等。

4.急診觀察室床間距應(yīng)不小于1.2m。急診

觀察室應(yīng)按病房要求進行管理。

5.各診室內(nèi)應(yīng)配備非于?觸式開關(guān)的流動水

洗手設(shè)施和/或配備速干手消毒劑。

6.急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每

日定時消毒，遇有血液、體液污染時應(yīng)及時消

毒處理。

7.急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使

用,一用一消毒或滅菌。

8.建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似

傳染病者，應(yīng)到指定感染性疾病科門診（發(fā)熱

門診）診治，并及時采取消毒隔離措施。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

感染性疾病科（傳染科）

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

1.二級以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科（發(fā)1.查閱規(guī)章制度等有關(guān)資料、實地1.未設(shè)感染性疾病科不得分。

熱門診）。查看工作流程。2.無規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和

2.二級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診應(yīng)設(shè)置獨感染性疾病病人就診流程任一項扣5分。

立的掛號收費室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病3.建筑設(shè)計布局不符合要求扣5分。

患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察4.不同傳染病人做不到分開病室安置扣

室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、5分。

專用衛(wèi)生間；5.病區(qū)、病房內(nèi)未設(shè)置流動水洗手設(shè)施

三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)過和速干手消毒液扣6分。

處置室和搶救室。6.未提供“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”防護用品扣5分。

3.感染性疾病科門診和病區(qū)應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的值班室、衛(wèi)

對獨'工的區(qū)域，設(shè)單獨入、出口，病區(qū)還應(yīng)生間、男女更衣室、浴室以及儲物間、

有入、出院處理室。分為清潔區(qū)、潛在污染配餐間等。

區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖潛在污染區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的辦公

間。各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)識明顯。室、治療室、護上站、患者用后的物

品、醫(yī)療器械等的處理室、內(nèi)走廊等。

污染區(qū)包括病室、處置室、污物

間以及患者入院、出院處理室等.

緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，以

減少區(qū)域之間空氣流通。

4.不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置。疑似負壓病室，病室的氣壓宜為一30Pa,

患者應(yīng)單獨女置。同種疾病患者可女置F一緩沖間的氣壓宜為一15Pa。

室，每間病室不應(yīng)超過4人，病床間距應(yīng)不病室采用負壓通風(fēng)，上送風(fēng)、下排

少于1.1m。風(fēng)：病室內(nèi)送風(fēng)口應(yīng)遠離排風(fēng)口，排

經(jīng)空氣芍播疾病的隔離病區(qū)，應(yīng)設(shè)置負壓風(fēng)口應(yīng)置于病床床頭附近，排風(fēng)口下

病室。緣靠近地面但應(yīng)高于地面10cmJJ窗

應(yīng)保持關(guān)閉。

負壓病室內(nèi)應(yīng)設(shè)置獨立衛(wèi)生間，配

備室內(nèi)對講設(shè)備。送風(fēng)應(yīng)經(jīng)過初、中

效過流，排風(fēng)應(yīng)經(jīng)過高效過濾處理，

每h換氣6次以上。

5.病室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施。各區(qū)應(yīng)安現(xiàn)場查看

裝適量的非手觸式開關(guān)的流動水洗手池。

6.醫(yī)務(wù)人員實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防措施，現(xiàn)場杏看和提問

正確使用個人防護用品。遵守手衛(wèi)生規(guī)范：

病區(qū)、病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液。出病區(qū)

時應(yīng)進行衛(wèi)生通過。

7.嚴格限制非醫(yī)務(wù)人員的探視.確需探視現(xiàn)場查看無制度扣3分，人員出入有1人不符合

的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口單，嚴要求扣1分。

格手衛(wèi)生.

8.建立各項規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流

程和病人就診流程。

科室應(yīng)有感染管理防控小組,遵守?zé)o菌操

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合

理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)房及母嬰同室病房

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

科空應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。

做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測和診斷,發(fā)現(xiàn)感染病

例，及時填卡、報告。

產(chǎn)房

1.布局合理，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)9實地考查布局、流程。布局不合理扣6分。

與林限制區(qū)，標(biāo)志明確。限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常

分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手

間；半限制區(qū)內(nèi)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器

械室、辦公室：非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)

婦接診區(qū).污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2.分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用9實地考查分娩室。產(chǎn)床設(shè)置不符合要求扣8分，未配備動

面積不少于16平方米。室內(nèi)配備動態(tài)空氣態(tài)空氣消毒機扣6分，空內(nèi)環(huán)境一處達不

消毒裝置?墻壁、天花板、地面無裂隙，表到要求扣2分。

面光滑，要于清潔和消毒。

3.刷手間水龍頭采用非手觸式。手刷、擦9實地考查刷手間設(shè)施和用品。一處達不到要求扣3分。

手毛巾一?人一用一滅菌，按外科手消毒法操

作。

4.根據(jù)標(biāo)淮預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，9查隔離措施執(zhí)行情況和診療用品配一處達不到要求扣3分。

采取相應(yīng)的的隔離措施。對患有或疑似傳染備情況。

病的產(chǎn)婦.應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)

規(guī)程護理和助產(chǎn)，所用物品嚴格按照消毒滅

菌要求單獨處埋，房間嚴格終末消毒。

孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg查看產(chǎn)房或產(chǎn)科病房運行病歷一例未檢測扣0.3分

等檢測

5.對患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤按醫(yī)療4詢問1-2名醫(yī)務(wù)人員，查看登記記無登記不得分，登記不實（未按胎盤數(shù)

廢物處置.錄。量登記）扣3分。

6.門診產(chǎn)科手術(shù)問現(xiàn)場查看做不到不得分，一項不符合要求扣1分

分設(shè)沖洗室、手術(shù)間（一般患者、隔離患

者手術(shù)床）、休息（觀察）室、處置室。

門診產(chǎn)科患者術(shù)前接受抗-HIV、抗

-HCV、HBsAg等檢測。

其他感來防控措施參照手術(shù)室規(guī)定.

母嬰同室病房

1.每張產(chǎn)婦床占地面積5.5?6.5m2。每名嬰

兒應(yīng)有一張床位，占地面積0.5?Inf。

2.母嬰一方有感染性疾病時，應(yīng)及時與正常

母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。

3.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。

4.哺乳用具、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、

沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一耍一用：其

中能消毒的用品應(yīng)一用一消毒。隔離嬰兒用具

單獨使用，雙消毒。

5.遇有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行

分組護理的隔離技術(shù)。

6.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人

員，應(yīng)暫停與嬰兒接觸。

7.嚴格探視制度。探視者應(yīng)若清潔服裝，洗

手后方可接觸嬰兒。感染性疾病流行期間，禁

止探視。

8.母嬰出院后，其床單位、保溫箱等用品、

用具應(yīng)徹底清潔、消毒。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

新生兒病室E

考評內(nèi)容考評辦法評分方法得分

1.科室應(yīng)方感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、作。

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感及藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。發(fā)現(xiàn)

醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報告。配

合感染管理科開展新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性

監(jiān)測。

2.新生兒病室分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)現(xiàn)場核查布局、流程。布局、流程不合理扣5分。

包括普通病室、隔離病室和治療室等，各病室間的分隔應(yīng)采用玻璃隔斷；

條件的可設(shè)置早產(chǎn)兒病室。輔助區(qū)包括清設(shè)置必備的輔助工作用房。病床使用

洗消毒間、接待室、配奶間、新生兒洗澡面積：

間（區(qū)）等，有條件的可以設(shè)置哺乳室。普通病室23nl7床，每床間距20.8m

監(jiān)護室（區(qū)）26n//床，每床間距2

Im

3.新生兒病室床位而積，無陪護病室每床

凈使用面積不少于3平方米，床間距不小

于1米。有陪護病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使

用面積不低于12平方米。

4.應(yīng)當(dāng)對地面和物體表面進行清潔或消現(xiàn)場核查。無制度扣8分，一處不清潔扣1分。

毒。保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少有無制訂并實施嚴格的清潔、消毒

于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使和隔離制度。對高危新生兒有保護性

用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。隔離措施；

開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

5.個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手

設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸

式。

6.疑感染的新生兒應(yīng)及時進行病原學(xué)檢

測，并采取預(yù)防控制措施。對患有感染性

疾病、多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取

隔離措施并作標(biāo)識。

7.人員走入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、詢問醫(yī)務(wù)人員，核查個人防護設(shè)施無防護用品扣2分，防護用晶不完備扣1

工作鞋。應(yīng)當(dāng)嚴格限制非工作人員進入，及用品。分。不清楚隔離防護措施每人次扣1分。

患感染性疾病者嚴禁入室。

8.人員在診疔過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、現(xiàn)場查看，詢問醫(yī)務(wù)人員。

無菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生。診療和護理操作

應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患

兒后感染性患兒的原則進行。

9.各類物品、用具使用后應(yīng)清潔、消毒：1.現(xiàn)場核查，有消毒或滅菌「期。無消毒滅菌日期一件扣2分，

?吸入㈱、面單、氧氣管、體溫表、2.提問有關(guān)人員消毒方法。發(fā)現(xiàn)非一人一用一消毒一項扣3分,

吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、不清楚消毒方法1人次扣1分。

粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用

一消格。

?呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰

瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機管路

消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

?藍光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更

換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒

長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應(yīng)當(dāng)每

周消存一次，用后終末消毒。

?患兒使用后的奶啼用清水清洗干

凈，高溫或微波消毒；奶的由配奶室統(tǒng)

一回收清洗、島溫或島東酒甫：盛放奶

瓶的容賽每日必須清潔消毒；保存奶制

品的冰箱要定期清潔與消毒。

?新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保

持清潔，每日至少更換一次，污染后及

時更換。患兒出院后床單元要進行終末

消毒。

?保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、

包被的清潔、干燥：洗澡用小毛巾、大

浴巾、粉撲和貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一

清潔一消毒或滅菌：眼藥水（音）應(yīng)固

定患兒使用c

10.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實施現(xiàn)場核查。

單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措

施。所用物品優(yōu)先選擇?次性物品，非一

次性物品必須專人專用專消赤，不得交叉

使用。

洗澡間須固定專用隔離洗嬰設(shè)施。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

重癥監(jiān)護室（ICU）

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

1.科室做有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、作。

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定（參見

普通病房）。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報

告。

配合醫(yī)院感染管理科開展ICV醫(yī)院感染目

標(biāo)監(jiān)測。

2.整體布局流程合理。應(yīng)分為放置病床的現(xiàn)場查看。達不到要求扣3分。

醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)

域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對獨

立的區(qū)域.

具備良好的通風(fēng)、采光條件。保持環(huán)境

整潔，空氣清新。

3.每床使用面積不少于15平方米，床間距現(xiàn)場查看。達不到要求扣1分。

大于1米：每個病房最少配備一個單間病

房，使用面積不少于18平方米，用于收治

隔離病人。

4.感染病人與非感染病人分開安置。1.現(xiàn)場查看病人安置，查隔離措施。病人安置達不到要求扣3分.

對感染為者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相2.詢問3-5名醫(yī)務(wù)人員對多用耐藥有一人未掌握隔離措施扣1分。

應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安菌篩檢機制和多重耐藥菌感染或定植回答不確切扣1分。

置負壓病房進行隔離治療。隔離制度的掌握情況。發(fā)生傳染病原體、多重耐藥菊感染未采

有多重的藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措取隔離措施發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

施，隔離標(biāo)識消楚。

有易感人群的保護性隔隅措施。

5.應(yīng)每床配備一套聽診器、手電筒、皮尺，

終末消毒.

6.配備和正確使用隔離用品,包括手套、現(xiàn)場查看。查看防護用品是否提供防護知識的不掌握扣1分

口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防一人次防護用品的使用不正期。

護面罩等.部門達不到要求扣1分。

工作人員進入ICU要穿專用工作服、洗

手，外出時應(yīng)更衣，患彳j感染性疾病者暫不

得進入。

7.對病人進行治療操作時，應(yīng)戴帽子和口現(xiàn)場查看。發(fā)現(xiàn)1人做不到扣1分。

罩，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手

或于消赤,接觸業(yè)液、體液、分泌物、排泄

物應(yīng)蛾手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗

手，防止污染公共設(shè)施。

8.手衛(wèi)生：每床配備速干手消毒劑，兩床13?實地核查，非手接觸式水龍頭開關(guān)洗手設(shè)施不符合要求每項扣1分。

間應(yīng)有洗手設(shè)施。并配備干手紙巾和液體肥（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）；數(shù)量?人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不

皂。合適，安裝的位置方便使用；脫手套接觸多位病人扣1分.

其余參考普通病房手衛(wèi)生要求?現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分。

性，時機、方法正確（“六步法”等）。

詢問于衛(wèi)生知識掌握情況。

9.嚴格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪現(xiàn)場查看無制度扣3分，人員出入有1人不符合

的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口草，嚴要求扣1分。

格手衛(wèi)生。

10.呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要15現(xiàn)場查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。

求。

?人工氣道患者盡可能采取床頭抬

高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通

氣：

?吸痰時嚴格無菌操作：插管氣囊上

方分泌物的吸引。

?重豆使用的呼吸機管道、客化器，

須滅的或高水平消毒，呼吸機管道，每

周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則

及時更換。

?對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施

正確的口腔護理。建議用洗必泰沖洗每

2?6小時一次。

?每天評價是否可以撤機。

?呼吸機冷瀚水及時消毒后傾倒.

?開展呼吸機相關(guān)肺炎的監(jiān)測、分析

與反饋。

3.留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措現(xiàn)場查看病人置管情況及病歷醫(yī)一例不符合要求扣3分。

施符合要求。囑。

?嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

?正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無逆

流。并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)：

?對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌

15

藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；

?集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；

?保持會陰部清潔干燥。

?對留置尿管超過7d的病人，進行中

段尿細菌定量檢測。

?出現(xiàn)無法用藥物控制的泌尿道感染

應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。

?開展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測、分

析與反饋。

4.血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符10現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生一例置管不符合要求扣3分0

合要求及護士，了解其知識掌握情況。醫(yī)務(wù)人員不能正確回答者每人扣1分：

?嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪未開展監(jiān)測扣2分。

巾；醫(yī)務(wù)人員不能回答者扣0.5分/人；

?成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評現(xiàn)場查看病人置管情況,不符合則扣0.5

估插管必要性分/例：開展監(jiān)測加1分

?保

持插管部位清潔，有污染時，及時更換

覆貼；

?每

天消毒血管導(dǎo)管插入門皮膚.覆蓋紗布

或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；

?血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，

發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換；

?深靜脈置管，如無禁忌證盡量使用

鎖骨;靜脈留置；

?開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與

反饋。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

器官移植病房

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

1.科室做有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、作。

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。

做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測和診斷,發(fā)現(xiàn)感染病

例，及時填卡、報告。

2.病房的設(shè)置達到器官移植的病人實行保現(xiàn)場查看。達不到要求扣4分。

護性隔離的要求。

3.手術(shù)前與手術(shù)后的病人應(yīng)分別安置于不現(xiàn)場查看。發(fā)現(xiàn)混合安置扣3分。

同的病房。

4.有肺部感染、MRSA等耐藥細菌感染的現(xiàn)場查看。達不到要求扣3分。

病人，應(yīng)安排在獨立的病房。詢問醫(yī)務(wù)人員。

5.主要生命器官移植的病人，手術(shù)后早期實地檢查。ICU設(shè)置達不到要求扣4分。

應(yīng)安置于達到III級潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)現(xiàn)每床凈使用面積不符合要求扣2分。

ICU,每病床凈使用面積不少于15m2,能

夠滿足器官移植專業(yè)需要。

6.普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理，移植后病房現(xiàn)場查看。達不到要求扣3分。

的空氣質(zhì)量應(yīng)定期監(jiān)測，進入病人的房間應(yīng)

經(jīng)過過渡間。器官1移植病房設(shè)置高效空氣過

濾系統(tǒng)。

7.病人出院后應(yīng)對病床單元和病房進行清現(xiàn)場查看。一處不符合要求扣1分。

潔、消毒.

8.病區(qū)、病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液：醫(yī)查手衛(wèi)消毒液配備情況，看醫(yī)務(wù)人未配備手消毒液扣3分，手消毒液數(shù)量

務(wù)人員遵砧《手衛(wèi)生規(guī)范》員《手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行情況。不足扣1分，發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行手衛(wèi)生制度

扣1分。

9.進入器官移植后病房工作的醫(yī)務(wù)人員必1.看醫(yī)務(wù)人員防護。1.未經(jīng)培訓(xùn)扣4分。

須預(yù)先經(jīng)過專門醫(yī)院感染管理知識與技能2.查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及2.醫(yī)務(wù)人員未按要求著裝1人次扣1分。

的培訓(xùn)，并考核合格：病房內(nèi)應(yīng)配備標(biāo)準(zhǔn)預(yù)醫(yī)院感染知識掌握情況。

防用品，醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范。

10.有健全的病人教育與探視者管理制度。查看管理制度，抽查探視者對管理探視管理混亂扣3分。

制度的掌握情況。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

血液病房

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

1.科室做有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操每項不合格扣1分。

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、作。

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。

做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測和診斷,發(fā)現(xiàn)感染病

例，及時填卡、報告。

2.針對血液系統(tǒng)疾病病人醫(yī)院感染的特點，查看管理制度和控制措施。第1-5項達不到要求每項扣3分：第6

制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度并落實。實地檢查執(zhí)行情況。項達不到要求扣5分。

3.血液病房工作人員掌握預(yù)防血液系統(tǒng)疾

病醫(yī)院感染的知識與技能。

4.制定并實施中性粒細胞減少和缺乏病人

的接觸隔嘀措施。對中性粒細胞缺乏（少于

lOO/mnf）病人須采取保護性隔離措施。

5.進行骨髓移植的血液病房必須按要求為

正壓病房.并制定和實施具體的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

口腔科

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消40

毒技術(shù)操作規(guī)范》，并達到以卜.要求：

1.有針對口腔科特點的醫(yī)院感染預(yù)防與控查閱管理制度及相關(guān)資料。無管理制度不得分。

制制度。

2.布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器實地察看布局、分區(qū)、口腔診療器布局不合理、無單獨清洗消帚間扣10分，

械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設(shè)置清洗、消械消毒工作程序，包括清洗、器械維器械清洗消毒設(shè)備任缺一項扣10分，

毒室。護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等及

控制口腔拍片過程中交叉感染的措

施。

3.環(huán)境清潔消毒。手衛(wèi)生設(shè)施符合要求?，F(xiàn)場查看診室無流動水洗手設(shè)施和手消毒劑一處

扣5分。

4.醫(yī)務(wù)人員掌握感染預(yù)防控制知識，落實現(xiàn)場查看個人防護不到位，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。

手衛(wèi)生和相應(yīng)的自身防護措施。是否配備和正確使用口罩、眼罩和

防護用品的種類和數(shù)域符合要求。手套；

5.口腔診療器械消毒符合清洗、器械維護配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用口腔診療器械清洗、消毒或滅菌規(guī)定-

與保養(yǎng)、消避或滅菌、貯存等工作程序：診的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸處不符合要求扣10分。

療器械清洗及時，消毒或滅菌達到相關(guān)規(guī)范汽滅菌器或干熱滅菌。需要滅菌的器械沒1T滅菌，扣0.5分；

的要求。消毒或者滅菌及其效果的監(jiān)測符合有關(guān)器械沒有用多的和超聲清洗,扣0.5

要求并有記錄。分。

凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、

穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手

機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、

挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、

根管舞械等）、敷料等必須達到滅菌。

凡接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔

診療器械，包括口鏡、探針、牙科鐐

子等口腔檢查器械，各類用于輔助治

療的物理測量儀器、混汞機、印模托

盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

凡接觸病人體液、血液的修第、正

畸模型等物品，送技工室操作前必須

使用中效消毒方法進行消毒。

牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每

日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、

消毒。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

（及SSI防控）

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分

普通手?術(shù)室

1.科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操

作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、

手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理

應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。

2.建立規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范。現(xiàn)場核付資料。一處不符合規(guī)定或無操作性或不落實扣