ICS**.***.**

C**

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM****－20**

非小細(xì)胞肺癌中西醫(yī)結(jié)合診療指南

GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofNon-SmallCellLungCancerwith

IntegratedChineseandWestenMedicine

20**-**-**發(fā)布20**-**-**實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

引?言

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率均位居第一的惡性腫瘤，也是近30年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的

惡性腫瘤。20世紀(jì)70年代中期，肺癌在我國(guó)癌癥死因中居第5位，20世紀(jì)90年代上升至第3

位，在21世紀(jì)初開(kāi)展的第三次死因回顧調(diào)查則顯示肺癌已居癌癥死亡原因首位。根據(jù)世界

衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示：2020年我

國(guó)新發(fā)肺癌82萬(wàn)人，占全國(guó)新發(fā)癌癥類型17.9%；肺癌死亡71萬(wàn)人，占全部死亡的23.7%。

在性別分布上，男性死亡率（61.5/10萬(wàn)）高于女性（29.4/10萬(wàn)）。地區(qū)分布上，城市肺

癌死亡率（47.5/10萬(wàn)）高于農(nóng)村（43.9/10萬(wàn)）。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的肺癌死亡率

（49.6/10萬(wàn)）高于中部地區(qū)（47.0/10萬(wàn)），顯著高于西部地區(qū)（40.0/10萬(wàn)）。年齡分布

上，我國(guó)肺癌死亡率在44歲以前的人群中處于較低水平，45歲以后快速上升，80-84歲達(dá)到

峰值（416.0/10萬(wàn)），其后有所下降。按病理學(xué)分類，肺癌分為小細(xì)胞肺癌（Smallcell

lungcancer，SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC），其中非

小細(xì)胞肺癌約占80%-85%，其5年生存率不足15%。

對(duì)于肺癌的診療我國(guó)具有兩種不同的醫(yī)學(xué)體系：以解剖為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和以藏象為

基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺癌的認(rèn)識(shí)已經(jīng)從組織器官層面深入到基因分子結(jié)構(gòu)，具有對(duì)

肺癌微觀世界認(rèn)知的優(yōu)勢(shì)；中醫(yī)學(xué)注重整體觀，通過(guò)辨證論治實(shí)現(xiàn)肺癌患者治療的個(gè)體化。

在大量的臨床研究和真實(shí)世界中，肺癌患者能夠從中西醫(yī)結(jié)合診療中顯著獲益，體現(xiàn)在生

存期的延長(zhǎng)和生活質(zhì)量的提高。由于缺乏規(guī)范性指導(dǎo)，肺癌的中西醫(yī)結(jié)合診療不能實(shí)現(xiàn)同

質(zhì)化、規(guī)范化、高效化。2017年全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議指出：發(fā)揮中醫(yī)藥在治療重大疾病中

的協(xié)同作用。即通過(guò)強(qiáng)化中西醫(yī)臨床協(xié)作，提高中醫(yī)藥在重大疾病防治中的作用。2023年

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃的通知中也提出：推進(jìn)中醫(yī)藥和現(xiàn)代科學(xué)相

結(jié)合，充分發(fā)揮在重大疾病治療康復(fù)中的重要作用，全方位全周期保障人民健康。

非小細(xì)胞肺癌中西醫(yī)結(jié)合診療指南，旨在規(guī)范NSCLC中西醫(yī)協(xié)同診療行為，為指南使

用者提供明確的中西醫(yī)協(xié)同的策略與方法，達(dá)到在所有指南使用單位對(duì)NSCLC中西醫(yī)結(jié)合

診療的同質(zhì)化目的，充分發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)NSCLC臨床療效最優(yōu)化目標(biāo)，形成具

有我國(guó)特色的肺癌診療方案。

根據(jù)非小細(xì)胞肺癌的臨床特點(diǎn)，指南內(nèi)容從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述：

（一）基礎(chǔ)問(wèn)題

1.非小細(xì)胞肺癌如何進(jìn)行臨床診斷？

2.非小細(xì)胞肺癌如何進(jìn)行中醫(yī)辨證？

（二）臨床問(wèn)題

1.非小細(xì)胞肺癌如何確定中西醫(yī)結(jié)合治療的原則？

2.非小細(xì)胞肺癌圍手術(shù)期如何應(yīng)用中醫(yī)藥治療？

3.非小細(xì)胞肺癌放療階段如何協(xié)同中醫(yī)藥治療提高療效？

4.非小細(xì)胞肺癌化療階段如何協(xié)同中醫(yī)藥治療提高療效？

5.非小細(xì)胞肺癌靶向、免疫治療階段如何協(xié)同中醫(yī)藥治療提高療效？

II

6.非小細(xì)胞肺癌微創(chuàng)治療階段如何協(xié)同中醫(yī)藥治療提高療效？

7.非小細(xì)胞肺癌如何采用單純中醫(yī)藥治療？

III

非小細(xì)胞肺癌中西醫(yī)結(jié)合診療指南

1范圍

本指南規(guī)定了非小細(xì)胞肺癌的定義、病因病機(jī)、中西醫(yī)結(jié)合診療的基本指導(dǎo)原則、不

同治療階段的診斷要點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥、協(xié)同治療方法及用藥，達(dá)到臨床診療同質(zhì)化、

規(guī)范化和高效化。本指南適用于規(guī)范非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)結(jié)合診療行為，供腫瘤內(nèi)科、

腫瘤外科、放療科、中醫(yī)腫瘤科、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科、腫瘤研究及政策制定人員參考應(yīng)用。

2規(guī)范性引用文件

NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN，2022，Version1）

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2022版)

影像引導(dǎo)下熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微

創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)肺癌微創(chuàng)治療分會(huì)2021版）

經(jīng)皮穿刺冷熱多模態(tài)消融治療肺部惡性腫瘤操作規(guī)范專家共識(shí)（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介

入學(xué)專業(yè)委員會(huì)2020版）

肺癌（非小細(xì)胞型）中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)，2021版）

3術(shù)語(yǔ)和定義

3.1非小細(xì)胞肺癌

根據(jù)病理學(xué)分類，支氣管肺癌（ICD-11:2C25）大致可以分為非小細(xì)胞肺癌（Non-

smallcelllungcancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（Smallcelllungcancer，SCLC）兩大

類。NSCLC是原發(fā)性支氣管肺癌中數(shù)種病理亞型的總稱，是起源于支氣管黏膜或腺體的最常

見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，約占所有原發(fā)性支氣管肺癌的80%-85%。NSCLC的常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為咳嗽、

胸痛、咯血或痰中帶血、呼吸困難等。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)沒(méi)有“肺癌”病名，根據(jù)其典型癥狀體征，散見(jiàn)于“肺積”、“咳嗽”、

“息賁”、“咯血”、“胸痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)病理確診的NSCLC，中醫(yī)學(xué)亦命名為

“肺癌”，適用于本指南。

3.2圍手術(shù)期

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體

是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5-7天

至術(shù)后7-12天。

3.3微創(chuàng)治療

非小細(xì)胞肺癌的微創(chuàng)治療是指在CT、MRI等影像設(shè)備的引導(dǎo)下將消融針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肺

內(nèi)病灶局部，通過(guò)低溫或高溫所引起的多種作用機(jī)制使局部病灶變性壞死，達(dá)到根治或減

瘤的治療目的。目前臨床常用的肺癌微創(chuàng)治療技術(shù)包括：冷凍消融、射頻消融和微波消融。

1

3.4非小細(xì)胞肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制

肺癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙和被動(dòng)吸煙、慢阻肺病史、職業(yè)暴露以及遺傳因素等。

其中吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險(xiǎn)因素，吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙者的2.77

倍（比值比：2.77，95%置信區(qū)間：2.26-3.40），因工作環(huán)境被動(dòng)吸煙肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)增

加24%（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率=1.24，95%置信區(qū)間：1.18-1.29）；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者

患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)COPD者的1.43倍（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率：1.43，95%置信區(qū)間：1.14-1.81）；

多種特殊職業(yè)接觸（包括石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵等）可增加肺癌

的發(fā)病危險(xiǎn)；機(jī)體對(duì)致癌物的代謝、基因組的不穩(wěn)定性、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的

基因多態(tài)性均可能是肺癌的遺傳易感因素。

中醫(yī)認(rèn)為肺癌是外因和內(nèi)因綜合作用的結(jié)果。“邪之所湊，其氣必虛”外因致病一定

要在機(jī)體陰陽(yáng)失衡、氣血虧虛或臟腑功能失調(diào)等內(nèi)在的虛損（正氣不足）的基礎(chǔ)上導(dǎo)致肺

癌的產(chǎn)生。先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志不暢等導(dǎo)致的正氣不足，外邪乘虛

克肺，郁結(jié)胸中則肺氣宣降失司，氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，津液內(nèi)停，積聚成痰，

痰凝、氣滯、血瘀、癌毒痹阻絡(luò)脈，膠結(jié)于肺日久成癌。肺癌因虛致病，氣虛是肺癌正虛

的關(guān)鍵，痰瘀毒結(jié)是肺癌的主要病理表現(xiàn)。肺癌病位在肺，與脾、腎關(guān)系密切，是一種全

身屬虛，局部屬實(shí)，虛實(shí)夾雜的疾病。

4診斷

4.1非小細(xì)胞肺癌如何進(jìn)行臨床診斷？

非小細(xì)胞肺癌的西醫(yī)診斷主要根據(jù)臨床癥狀、體征、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)

病理及組織病理學(xué)進(jìn)行診斷。與治療相關(guān)的診斷包括TNM分期和分子病理類型。

4.1.1臨床癥狀體征

1.非小細(xì)胞肺癌原發(fā)病灶引起的癥狀

（1）咳嗽咳嗽是肺癌患者就診時(shí)最常見(jiàn)的癥狀，50%以上的肺癌患者在確診時(shí)伴有咳

嗽癥狀。

（2）咯血肺癌患者大約有25%～40%會(huì)出現(xiàn)咯血癥狀，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯

血少見(jiàn)?？┭亲罹哂刑崾拘缘姆伟┌Y狀。

（3）呼吸困難引起呼吸困難的機(jī)制可能包括以下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴(kuò)展引起肺泡

面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管

播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。

（4）發(fā)熱腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。

（5）喘鳴腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時(shí)，?？梢鹁窒扌源Q癥狀。

2.非小細(xì)胞肺癌侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀

原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食

管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機(jī)械壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)特異性的癥狀和體征。包括：胸腔

積液、聲音嘶啞、膈神經(jīng)麻痹、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征、心包積液、Pancoast綜

合征等。

2

3.非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

最常見(jiàn)的是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移則通常出現(xiàn)較為劇烈

且不斷進(jìn)展的疼痛等。

4.非小細(xì)胞肺癌的肺外表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為瘤旁綜合征。臨床上常見(jiàn)的癥狀有異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，部分可

以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。

4.1.2影像檢查

非小細(xì)胞肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、核素顯像、PET-CT等方

法。用于非小細(xì)胞肺癌診斷、鑒別診斷及分期。

4.1.3實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

非小細(xì)胞肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物檢查?；颊哐逯?，癌胚抗原（CEA）、鱗狀細(xì)胞癌相

關(guān)抗原（SCC-Ag）和細(xì)胞角蛋白片段19抗原（CYFRA21-1）水平的升高有助于非小細(xì)胞肺癌

的診斷。一般認(rèn)為SCC-Ag和CYFRA21-1對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。

4.1.4組織病理學(xué)

病理診斷主要明確有無(wú)腫瘤及腫瘤類型。病理診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行亞型分類，對(duì)于形態(tài)

學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的組織標(biāo)本還應(yīng)進(jìn)行分子病理

檢測(cè)，對(duì)后續(xù)治療具有重要指導(dǎo)意義。

1.鱗癌肺鱗癌約占肺癌的30%～40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞

形成，位于中心時(shí)可呈息肉狀突向支氣管腔。根據(jù)癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高、

中、低分化。肺鱗癌常見(jiàn)于吸煙患者。

2.腺癌肺腺癌約占肺癌的40%～55%，臨床上以周邊型多見(jiàn)，罕見(jiàn)形成空洞。近年來(lái)肺

腺癌的病理學(xué)最主要的變化是提出原位腺癌的概念。

（1）非典型性腺瘤樣增生（Atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）。AAH為一種

肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內(nèi)，CT掃描常以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)。鏡下組織學(xué)表

現(xiàn)在肺泡結(jié)構(gòu)完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏

或模糊。

（2）原位腺癌（Adenocarcinomainsitu，AIS）。AIS是2011年提出的新概念，定義

為≤3cm的單發(fā)腺癌，癌細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)（附壁型生長(zhǎng)），由Ⅱ型肺泡上皮和

（或）克拉拉細(xì)胞組成。AIS細(xì)胞核異型性不明顯，常見(jiàn)肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術(shù)

切除后，無(wú)病生存率為100%。

（3）微浸潤(rùn)性腺癌（Micro-invasiveadenocarcinoma，MIA）。目前MIA被定義為

≤3cm的單發(fā)腺癌，界限清楚，以附壁型生長(zhǎng)為主，浸潤(rùn)癌形態(tài)應(yīng)為附壁型以外的其他形態(tài)，

浸潤(rùn)間質(zhì)最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道內(nèi)播散等危險(xiǎn)因素。肺內(nèi)

多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIA的診斷，前提是除外肺內(nèi)播散的可能。MIA手術(shù)切除后，5年

生存率為100%。

3

（4）浸潤(rùn)性腺癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤(rùn)性腺癌形態(tài)主要包括附壁

型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型。其中微乳頭型和實(shí)體型屬于低分化亞型，應(yīng)標(biāo)

注含量百分比。

3.神經(jīng)內(nèi)分泌癌肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為類癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（典型類癌、不典型類

癌）和小細(xì)胞肺癌以及部分大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。與典型類癌相比，不典型類癌常發(fā)生于

外周，轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后相對(duì)較差。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組化及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分

泌分化特征的大細(xì)胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌相似，復(fù)合性大細(xì)胞

癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞肺癌成分，大部分復(fù)合成分為腺癌。

4.其他類型的非小細(xì)胞肺癌

（1）腺鱗癌只占據(jù)所有肺癌的0.6%～2.3%。根據(jù)WHO新分類，腫瘤必須含有至少10%的

腺癌或鱗癌時(shí)才能診斷為腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉(zhuǎn)移特征和分子生物

學(xué)方面與其他非小細(xì)胞肺癌無(wú)差別。

（2）肉瘤樣癌為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分[梭形和（或）巨細(xì)胞樣]的分化差的非小

細(xì)胞肺癌，分3個(gè)亞型：多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤。

（3）涎腺來(lái)源的癌包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及上皮-肌上皮癌等。

（4）大細(xì)胞癌屬于分化差的腺癌，無(wú)腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化特征，屬于排除性

診斷。

（5）新分類中除NUT癌外，增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化腫瘤，是一種高度惡性的

未分化腫瘤，具有獨(dú)特的免疫組化表型和生物學(xué)行為，伴有SMARCA4基因突變及蛋白表達(dá)缺

失。

4.1.5非小細(xì)胞肺癌TNM分期

TNM分期（pTNM分期UICC第8版）標(biāo)準(zhǔn)如下。

T分期（原發(fā)腫瘤）

pTX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過(guò)痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣

管鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)。

pT0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

pTis：原位癌pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見(jiàn)腫瘤

侵及肺葉支氣管，未侵及主支氣管。

pT1mi：微浸潤(rùn)性腺癌。

pT1a：腫瘤最大徑≤1cm。

pT1b：腫瘤1cm＜最大徑≤2cm。

pT1c：腫瘤2cm＜最大徑≤3cm。

pT2：腫瘤3cm＜最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見(jiàn)的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不

論體積大小，侵犯限于支氣管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵

及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何1個(gè)條件即歸為T2。

pT2a：腫瘤3cm＜最大徑≤4cm。

pT2b：腫瘤4cm＜最大徑≤5cm。

4

pT3：腫瘤5cm＜最大徑≤7cm?；蛉魏未笮∧[瘤直接侵犯以下任何1個(gè)部位，包括：胸

壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何1個(gè)條件

即歸為T3。

pT4：腫瘤最大徑＞7cm。無(wú)論大小，侵及以下任何1個(gè)部位，包括：縱隔、心臟、大血

管、隆突、喉返神經(jīng)、主支氣管、食管、椎體、膈肌；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。

N-區(qū)域淋巴結(jié)

pNX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。

pN0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯

而累及的。

pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。

pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對(duì)側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出

液。

pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個(gè)非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。

臨床分期

隱匿性癌：TisN0M0

IA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0

IA2期：T1bN0M0

IA3期：T1cN0M0

IB期：T2aN0M0

ⅡA期：T2bN0M0

ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0

ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0

ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0

ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0

ⅣA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1b

ⅣB期：任何T、任何N、M1

4.2非小細(xì)胞肺癌如何進(jìn)行中醫(yī)辨證？

非小細(xì)胞肺癌的確診需要西醫(yī)組織病理學(xué)支持，確診后需要根據(jù)中醫(yī)四診信息和其所

處的治療階段，結(jié)合不同治療方法的特點(diǎn)與演變規(guī)律，辨證與辨病相結(jié)合，局部辨證與全

身辨證相結(jié)合。

4.2.1非小細(xì)胞肺癌證素分類

5

依據(jù)2021年8月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)《肺癌（非小細(xì)胞型）中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》

和2014年12月1日人民衛(wèi)生出版社出版的《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》，將非小細(xì)胞肺癌分為

8個(gè)中醫(yī)證候要素，分別為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證，痰濕證、血瘀證、氣滯證、

熱毒證。臨床實(shí)踐中，各證候要素可以一種或幾種同時(shí)出現(xiàn)，可以根據(jù)證候特點(diǎn)靈活組合。

虛證類

（1）氣虛證

主癥：神疲乏力，少氣懶言，咳喘無(wú)力

主舌：舌淡胖

主脈：脈虛

或見(jiàn)癥：面色淡白或?白，自汗，納少，腹脹，氣短

或見(jiàn)舌：舌邊齒痕，薄白苔

或見(jiàn)脈：脈沉細(xì)，脈細(xì)弱，脈沉遲

（2）陰虛證

主癥：五心煩熱，口干咽燥，干咳少痰

主舌：舌紅少苔

主脈：脈細(xì)數(shù)

或見(jiàn)癥：痰中帶血，盜汗，大便干，小便短少，聲音嘶啞，失眠

或見(jiàn)舌：舌干裂，苔薄白或薄黃而干，花剝苔，無(wú)苔

或見(jiàn)脈：脈浮數(shù)，脈弦細(xì)數(shù)，脈沉細(xì)數(shù)

（3）血虛證

主癥：面色萎黃，淡白無(wú)華

主舌：舌淡

主脈：脈細(xì)

或見(jiàn)癥：口唇、眼結(jié)膜、爪甲淡白，頭暈眼花，心悸失眠，手足麻木，月經(jīng)延期，量

少色淡或閉經(jīng)

或見(jiàn)舌：舌淡白，苔白

或見(jiàn)脈：脈細(xì)數(shù)無(wú)力，脈細(xì)澀，脈芤

（4）陽(yáng)虛證

主癥：畏寒肢冷，面色白，久咳痰白

主舌：舌淡胖，苔白滑

主脈：脈沉遲

或見(jiàn)癥：口淡不渴，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，水腫腰以下為甚，倦怠乏力，少氣懶言，

腹痛泄瀉，心悸頭暈，性欲減退

或見(jiàn)舌：舌青紫，舌淡嫩邊齒痕，苔淡黃滑或灰黑濕潤(rùn)

或見(jiàn)脈：脈無(wú)力，脈虛浮，脈沉細(xì)

實(shí)證類

（1）痰濕證

主癥：胸脘痞悶，惡心納呆，咳吐痰涎

6

主舌：舌淡苔白膩

主脈：脈滑或濡

或見(jiàn)癥：胸悶喘憋，面浮肢腫，脘腹痞滿，頭暈?zāi)垦?，惡心嘔吐，大便溏稀

或見(jiàn)舌：舌胖嫩，苔白滑，苔滑膩，苔厚膩，膿腐苔

或見(jiàn)脈：脈浮滑，脈弦滑，脈濡滑，脈濡緩

（2）血瘀證

主癥：胸部疼痛，刺痛固定，肌膚甲錯(cuò)

主舌：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)

主脈：脈澀

或見(jiàn)癥：肢體麻木，出血，健忘，脈絡(luò)瘀血（口唇、爪甲、肌表等），皮下瘀斑，癥

瘕

或見(jiàn)舌：舌暗，苔白，苔厚膩

或見(jiàn)脈：脈沉弦，脈結(jié)代，脈弦澀，脈沉細(xì)澀，牢脈

（3）熱毒證

主癥：口苦身熱，尿赤便結(jié)，咳吐黃痰

主舌：舌紅或絳，苔黃而干

主脈：脈滑數(shù)

或見(jiàn)癥：面紅目赤，口苦，便秘，小便黃，出血，瘡瘍癰腫，口渴飲冷，發(fā)熱

或見(jiàn)舌：舌有紅點(diǎn)或芒刺，苔黃燥，苔黃厚粘膩

或見(jiàn)脈：脈洪數(shù)，脈數(shù)，脈弦數(shù)

（4）氣滯證

主癥：咳嗽氣急，走竄疼痛，胸脅脹悶

主舌：舌淡紅，苔薄白

主脈：脈弦

或見(jiàn)癥：氣窒呼吸不暢或呼吸牽掣作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，頭脹痛，精神抑郁或急躁，脘腹

脹滿，經(jīng)行后期

或見(jiàn)舌：舌暗紅，苔白或黃

或見(jiàn)脈：脈沉弦，脈澀，脈結(jié)代

4.2.2非小細(xì)胞肺癌辨證方法

符合主癥2個(gè)，并見(jiàn)主舌、主脈者，即可辨為本證。

符合主癥2個(gè)，或見(jiàn)癥1個(gè)，任何本證舌、脈者，即可辨為本證。

符合主癥1個(gè)，或見(jiàn)癥不少于2個(gè)，任何本證舌、脈者，即可辨為本證。

5治療

5.1非小細(xì)胞肺癌如何確定中西醫(yī)結(jié)合治療的原則？

根據(jù)臨床分期及分子病理學(xué)特征，非小細(xì)胞肺癌西醫(yī)治療根據(jù)治療手段的不同分為圍

手術(shù)階段、化療階段、放療階段、靶向免疫治療階段、微創(chuàng)治療階段等，這些治療技術(shù)既

7

可以同步也可以序貫應(yīng)用。不同治療階段具有不同的臨床特點(diǎn)，根據(jù)這些特點(diǎn)結(jié)合中醫(yī)四

診信息和各治療階段的疾病演變規(guī)律進(jìn)行辨證，在非小細(xì)胞肺癌的每個(gè)治療階段，中西醫(yī)

全程協(xié)同應(yīng)用，能夠最大限度地延長(zhǎng)生存期、控制疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量。

各治療階段的治療原則如下：

5.1.1非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療階段

手術(shù)治療階段適于非小細(xì)胞肺癌早中期，患者邪氣盛但身體正氣不虛，術(shù)后身體容易

恢復(fù)，并根據(jù)手術(shù)病理分期確定是否進(jìn)行其他治療，此階段中醫(yī)藥主要是防治患者術(shù)后并

發(fā)癥。

5.1.2非小細(xì)胞肺癌放療階段

放療是非小細(xì)胞肺癌重要的治療手段，中醫(yī)認(rèn)為放療屬熱毒，除引起放射性肺炎、食

管炎外，常表現(xiàn)出氣陰兩虛的證候，通過(guò)益氣養(yǎng)陰能夠提高患者的生活質(zhì)量。

5.1.3非小細(xì)胞肺癌化療階段

化療是非小細(xì)胞肺癌最常用的治療手段，常引起骨髓抑制、消化道反應(yīng)等副反應(yīng)，中

醫(yī)認(rèn)為大多屬于脾腎陽(yáng)虛證，治療通過(guò)健脾益腎等可以提高患者對(duì)化療的耐受，減輕化療

藥物的毒副反應(yīng)，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。

5.1.4非小細(xì)胞肺癌靶向和免疫治療階段

靶向及免疫治療是近年常用的治療手段，具有分子特征的非小細(xì)胞肺癌療效顯著提高

且副反應(yīng)較輕，長(zhǎng)期使用靶向、免疫藥物的患者常具有陰虛內(nèi)熱的特點(diǎn)，因此協(xié)同應(yīng)用滋

陰清熱的中藥或者相應(yīng)的外治手段能夠顯著緩解并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量。

5.1.5非小細(xì)胞肺癌微創(chuàng)治療階段

微創(chuàng)治療作為近年來(lái)快速發(fā)展的治療手段，可根據(jù)不同分期及不同年齡段患者制定相

應(yīng)的治療原則，適應(yīng)人群非常廣泛，能夠快速降低腫瘤負(fù)荷，并發(fā)癥輕微，與中醫(yī)藥協(xié)同

能夠顯著延長(zhǎng)非小細(xì)胞肺癌患者的生存期，控制疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。

5.1.6非小細(xì)胞肺癌單純中醫(yī)治療應(yīng)用

單純中醫(yī)治療適用于不能耐受或者拒絕其他治療手段的非小細(xì)胞肺癌患者，通過(guò)中醫(yī)

辨證進(jìn)行個(gè)體化治療，能夠延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量。

5.2非小細(xì)胞肺癌圍手術(shù)期如何應(yīng)用中醫(yī)藥治療？

5.2.1手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥[1,78]

（1）手術(shù)適應(yīng)癥：

Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期NSCLC。

①Ⅲ期T3～4N1或T4N0患者，推薦手術(shù)+輔助化療或根治性放、化療。

②N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑＜3cm，或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合，并且預(yù)期

能完全切除的病例，推薦化療±放療+手術(shù)，或者手術(shù)+化療±放療的治療方案。對(duì)于EGFR

8

突變陽(yáng)性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療±術(shù)后放療。推薦行術(shù)前穿刺活檢術(shù)檢查，

明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放、化療，然后行手術(shù)治療。而對(duì)于N2多處淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移、同時(shí)預(yù)期可能完全切除的患者，首先推薦根治性手術(shù)同步放化療；同時(shí)也可以考

慮采用新輔助化療±放療+手術(shù)±輔助化療±術(shù)后放療的綜合治療方案。

③對(duì)Ⅱ-ⅢA期的非鱗狀細(xì)胞NSCLC、N1-2患者進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)。

（2）手術(shù)禁忌癥：

①肺癌分期超出手術(shù)適應(yīng)癥范圍

②全身狀況差，行為狀態(tài)評(píng)分(KarnofskyPerformanceStatus,KPS)低于60分者：建議評(píng)

分標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌，結(jié)合ECOG評(píng)分考慮；

③6周之內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；

④嚴(yán)峻的室性心律失常或不能操縱的心力衰竭者；

⑤心肺功能不能滿足預(yù)定手術(shù)方式者；

⑥75歲以上頸動(dòng)脈狹窄大于50%、75歲以下頸動(dòng)脈狹窄大于70%以上者；

⑦80歲以上病變需要行全肺切除者；

⑧嚴(yán)峻的、不能操縱的伴隨疾病持續(xù)地?fù)p害患者的生理和心理功能者伴隨疾?。?/p>

⑨患者拒絕手術(shù)者。

5.2.2圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥及中醫(yī)處理

傳統(tǒng)手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)為早期NSCLC的主要治療方式，多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)輔助手術(shù)

治療可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，降低術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。統(tǒng)計(jì)[2]

發(fā)現(xiàn)NSCLC患者術(shù)前及術(shù)后2周較常出現(xiàn)胸痛（86.7%）、咳嗽（83.3%）癥狀，術(shù)后[3]2～

4天胸痛、咳嗽的發(fā)生率分別為99.08%、97.24%，因此在圍手術(shù)期應(yīng)及時(shí)干預(yù)咳嗽、胸痛

癥狀。

（1）咳嗽

咳嗽是圍手術(shù)期最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，肺氣虛損、宣發(fā)肅降功能失常，痰氣交結(jié)而肺氣

上逆則出現(xiàn)咳嗽。

①痰濕蘊(yùn)肺

證候特點(diǎn)：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，因痰而嗽，痰出則咳緩，痰多色白，黏膩或稠厚；

伴胸脘痞悶，納差乏力，大便時(shí)溏。舌苔白膩，脈濡滑。

治則：宣肺止咳。

方藥：麻黃杏仁湯加減。（《癥因脈治》明?秦昌遇）

組成：蜜麻黃、杏仁、桔梗、蜜紫菀、浙貝母、川貝粉、僵蠶、鉤藤、生甘草。

加減：痰多加白芥子、清半夏等；黃痰為主加金銀花、黃芩等；痰中帶血加仙鶴草、側(cè)柏

葉、三七等；伴胸腔積液加葶藶子、大棗、桑白皮等。

（2）胸痛

胸痛不同于中醫(yī)心脈痹阻的“胸痹心痛”，NSCLC患者因手術(shù)造成瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，

而致經(jīng)脈不通；或胸陽(yáng)不振，陰寒之邪上承，瘀阻胸中，發(fā)為胸痛。

①氣滯血瘀[4]

證候特點(diǎn)：痛處固定不移，疼痛可刺痛、可走竄，呼吸時(shí)加重，口唇暗紫，舌暗，脈細(xì)澀。

9

治則：祛瘀化痰，通絡(luò)止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。（《醫(yī)林改錯(cuò)》清?王清任）

組成：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草、川芎、牛膝。

加減：疼痛明顯者加延胡索、乳香、沒(méi)藥等；痛處走竄者加青皮、白芥子、香附等；郁而

日久化火者加山梔、丹皮、川楝子等。

②寒凝血瘀[5-6]

證候特點(diǎn)：胸部冷痛，神疲乏力，氣短、氣喘，頭暈?zāi)垦＃矢?，唇甲青紫，面部浮腫，

尿少，腹脹，舌紅，伴有瘀斑、瘀點(diǎn)或齒印，脈細(xì)數(shù)。

治則：溫補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血散寒。

方藥：陽(yáng)和湯加減。（《外科證治全生集》清?王維德）

組成：鹿角膠、熟地黃、麻黃、細(xì)辛、肉桂、炮姜、白芥子、制附片、生甘草。

加減：四肢不溫者加桂枝、雞血藤等。血瘀重者加生蒲黃、五靈脂、三棱等。

5.2.3協(xié)同治療提高療效的證據(jù)檢索

研究[7,8]發(fā)現(xiàn)NSCLC患者術(shù)后配合中藥內(nèi)服可改善中醫(yī)證候，提高臨床總有效率及術(shù)后

免疫功能，降低肺惡性腫瘤相關(guān)指標(biāo)（如CA50、TNF-α）水平，改善愈后；一項(xiàng)研究[9]發(fā)

現(xiàn)NSCLC患者術(shù)后輔以中藥內(nèi)服還可改善肺、腎功能；另有研究[10-12]發(fā)現(xiàn)NSCLC患者術(shù)后加

以穴位敷貼、耳穴貼壓可有效緩解術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能。

5.3非小細(xì)胞肺癌放療階段如何協(xié)同中醫(yī)藥治療提高療效？

放射療法是治療非小細(xì)胞肺癌的一個(gè)重要手段，在抗腫瘤治療中得到廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)

階段的研究表明中醫(yī)藥協(xié)同放療具有明顯的減毒增效作用，可以使放療患者從中獲益。

5.3.1放療適應(yīng)癥、禁忌癥

（1）放療適應(yīng)癥[1]：

①放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療或拒絕手術(shù)的早期NSCLC患者的根治性治療

②可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療

③因身體原因不能接受手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療

或調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)合同步化療。

④局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療

⑤晚期不可治愈患者的姑息治療。

（2）放療禁忌癥：

①無(wú)法忍受放療的副作用：放療可能會(huì)導(dǎo)致一系列副作用，例如皮膚干燥、口干、惡心、

嘔吐等。

②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；

③嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等血液系統(tǒng)疾病的患者；

④嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；

⑤妊娠期婦女，特別是在妊娠前三個(gè)月；

⑥免疫系統(tǒng)抑制狀態(tài)：例如患有艾滋病或正在接受免疫抑制治療；

10

⑦年齡較大：老年人可能無(wú)法承受放療治療所帶來(lái)的副作用。

5.3.2放療期中醫(yī)辨證分型用藥

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線屬于熱毒，熱灼肺津，與痰濁相搏，阻塞肺絡(luò)，肺絡(luò)損傷，日久耗

傷肺陰，故臨床上多表現(xiàn)為瘀血阻絡(luò)和氣陰兩虛兩種證型。

（1）瘀血阻絡(luò)[13]

證候特點(diǎn)：咳嗽，咯痰，痰中帶血，血色紫黑，面色晦暗，口唇青紫，患處刺痛、絞痛，

肌膚甲錯(cuò)，皮膚紫暗甚至可見(jiàn)紫褐斑，舌紫暗，苔薄或黃，脈弦或澀。

治則：化瘀通絡(luò)，清熱解毒。

方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》清?吳謙）合四妙勇安湯（《驗(yàn)方新編》清?鮑相璈）加

減。

組成：桃仁、紅花、川芎、生地、赤芍、當(dāng)歸、玄參、甘草、金銀花。

加減：大便不通者加瓜蔞、火麻仁等；納差腹脹者加雞內(nèi)金、麥芽等；汗多者加浮小麥、

五味子等；眠差者加酸棗仁、茯神等。

（2）氣陰兩虛[14-16]

證候特點(diǎn)：咳嗽少痰，或痰稠而黏，咳聲低弱，痰中帶血，氣短喘促，神疲乏力，面色淡

白，納少，形體消瘦，惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干不欲飲，苔薄，質(zhì)紅，脈細(xì)弱。

治則：益氣養(yǎng)陰，解毒消瘤。

方藥：沙參麥冬湯（《溫病條辨》清?吳塘）加減。

組成：沙參、玉竹、生甘草、冬桑葉、麥冬、生扁豆、天花粉。

加減：咳嗽較重者加地龍、桔梗等；咳痰較多者加魚(yú)腥草、貝母、貓爪草等；胸痛者加郁

金、枳殼、延胡索等；有胸水者加茯苓、豬苓、薏苡仁等。

（3）痰熱壅肺

證候特點(diǎn)：咳嗽痰多，痰黃黏稠難咳，甚則咳吐腥臭膿血，胸部煩熱脹痛，便秘口干，舌

紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治則：清熱化痰。

方藥：千金葦莖湯（《金匱要略》東漢?張機(jī)）合桑白皮湯（《圣濟(jì)總錄》宋?太醫(yī)院）加

減。

組成：葦莖、薏苡仁、桃仁、冬瓜瓣、桑白皮、黃芩、梔子、杏仁、貝母、半夏、蘇子。

加減：若身熱甚者加石膏、知母、金銀花等；咳痰黃稠不利者加射干、瓜蔞、枇杷葉等；

痰中帶血者加白茅根、茜草、側(cè)柏葉等。

5.3.3放療期常見(jiàn)并發(fā)癥及中醫(yī)處理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放療過(guò)程最易傷陰生熱，灼津煉液而成痰，并可灼傷肺絡(luò)；亦可灼傷食管，

津傷血燥，可致皮膚腠理得不到濡養(yǎng)，故臨床上非小細(xì)胞肺癌放療后并發(fā)癥多表現(xiàn)為放射

性肺炎、放射性食管炎及放射性皮膚損傷。

（1）放射性肺炎[17-19]

放射性肺炎是非小細(xì)胞肺癌放療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。肺居上焦為華蓋，必先受邪，肺

津受灼，常出現(xiàn)氣短、咳喘等放射性肺炎表現(xiàn)。

11

治則：養(yǎng)陰清肺，清熱解毒。

方藥：清燥救肺湯（《醫(yī)門法律》清?喻昌）加減。

組成：桑葉、石膏、甘草、胡麻仁、阿膠、枇杷葉、人參、麥門冬、杏仁。

其他療法：①熱敏灸：沿肺經(jīng)循行路線、背部督脈及膀胱經(jīng)循行路線以回旋灸、往返灸、

雀啄灸、溫和灸重復(fù)2-3遍[20]，②中藥?kù)F化：可選藥物魚(yú)腥草、天花粉、百合、丹參、桃

仁、杏仁、桔梗、石韋、清半夏、炮姜[21]。

（2）放射性食管炎[22]

非小細(xì)胞肺癌在放療中還可能導(dǎo)致放射性食管炎，出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛、燒灼感及

口干、吞咽不適等。

治則：滋陰清熱，化痰行氣。

方藥：知柏地黃湯加減（《醫(yī)方考》明?吳昆）

組成：茯苓、鹽知母、黃柏、熟地黃、鹽澤瀉、牡丹皮、山茱萸、山藥、重樓、黃芩、太

子參、炒梔子、麥冬、甘草。

其他療法：①穴位電刺激：疏密波刺激(疏波30Hz,密波100Hz),選足三里、天突、膻中、

中庭，每天1次,每次持續(xù)時(shí)間30min[23]，②穴位貼敷：消炎止痛膏加冰片，選足三里、天

突和膻中，每天一次，至放療結(jié)束[24]。

（3）放射性皮膚損傷[25]

放療后皮膚損傷多為陽(yáng)證。放射線為熱邪，放射治療后可致陰液虧虛，而見(jiàn)皮膚紅斑、

疼痛等。

治則：清熱燥濕，涼血解毒。

方藥：瀉白散（《小兒藥證直訣》北宋?錢乙）合四妙勇安湯（《驗(yàn)方新編》清?鮑相璈）

組成：金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、桑白皮、地骨皮。

其他治療：中藥溻漬：選玄參、紫草、冰片、金銀花、忍冬藤等藥物煎湯過(guò)濾后，冷藏至

4～6℃，用之浸泡紗布，將浸泡過(guò)的紗布敷于患處[26]。

5.3.4協(xié)同治療提高療效的證據(jù)檢索。

三項(xiàng)關(guān)于中藥協(xié)同放療治療非小細(xì)胞肺癌的小樣本RCT和一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，

協(xié)同治療組相對(duì)于單純放療可以提高近期療效，改善患者體力，減少放療并發(fā)癥[27-30]。

另一項(xiàng)納入90例樣本的單中心RCT研究發(fā)現(xiàn)中藥協(xié)同化療不僅提高近期療效，減少并

發(fā)癥，而且還可以延長(zhǎng)患者的生存期[16]。

中醫(yī)藥協(xié)同放療，除減毒外，還具有增效作用，主要表現(xiàn)為提高免疫和放療增敏。有

兩項(xiàng)小樣本RCT研究和一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究通過(guò)對(duì)中藥協(xié)同放療治療后患者的淋巴細(xì)胞亞

群的分析發(fā)現(xiàn)協(xié)同治療不僅可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可以提高免疫力[31-33]。

5.4非小細(xì)胞肺癌化療階段，如何協(xié)同中醫(yī)治療提高療效？

5.4.1化療適應(yīng)癥、禁忌癥[1]

（1）化療適應(yīng)癥：

化療分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)

科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行，必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。

12

①新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC可選擇含鉑雙藥，術(shù)前給予2～3個(gè)周期的新輔助化療，

一般在化療結(jié)束后2～4周安排手術(shù)；

②術(shù)后輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。

輔助化療一般在術(shù)后4～6周開(kāi)始，最晚建議不超過(guò)術(shù)后3個(gè)月；

③姑息化療：不可切除的III期及IV期NSCLC以姑息化療為主。

（2）化療禁忌癥：

①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療；

②白細(xì)胞＜3.0×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，紅細(xì)胞＜2×

1012/L、血紅蛋白＜80g/L的患者原則上不宜化療；

③嚴(yán)重肝、腎功能異常，或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)嚴(yán)重異常，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾

向者原則上不宜化療。

5.4.2化療一線二線常用方案[1]

（1）一線化療方案

①驅(qū)動(dòng)基因陰性：含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案。

A.非鱗癌：可在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管治療，如貝伐珠單抗或組人血管內(nèi)皮抑制素。建議

免疫治療聯(lián)合培美曲塞為基礎(chǔ)的含鉑兩藥化療。

B.鱗癌：建議免疫治療聯(lián)合紫杉醇或吉西他濱含鉑兩藥化療，若患者PD-L1陽(yáng)性，可免疫檢

查點(diǎn)抑制劑單藥治療。

②驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性：EGFR基因突變患者，一線給予吉非替尼或厄洛替尼治療時(shí)還可考慮聯(lián)合

化療，厄洛替尼亦可聯(lián)合貝伐珠單抗。

③一線治療后的維持治療：同藥維持治療推薦培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）

和吉西他濱；換藥維持治療的藥物推薦培美曲塞（非鱗癌）。

（2）二線化療方案

主要為單藥多西他賽或培美曲塞。對(duì)于一線接受EGFR-TKI或者ALK抑制劑治療出現(xiàn)耐藥，

二線治療亦可選擇含鉑兩藥或者單藥化療方案，若為非鱗癌，可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管藥

物，如貝伐珠單抗。

5.4.3化療期協(xié)同治療中醫(yī)辨證分型用藥

（1）肺脾氣虛[34]

證候特點(diǎn)：咳嗽、氣短、神疲乏力、食欲不振，腹脹便溏，或吐痰清稀而多，或見(jiàn)面浮肢

腫，面白無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱。

治則：健脾益氣。

方藥：香砂六君子湯（《古今名醫(yī)方論》清?羅美）加減。

組成：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、法半夏、陳皮、木香、砂仁。

加減：惡心嘔吐甚者：偏寒者加干姜、旋覆花等；偏熱者加黃芩、竹茹等；腹脹便秘者加

枳實(shí)、火麻仁等；腹瀉者加生姜、肉豆蔻等；咳嗽咯痰甚者：偏寒者加紫菀、桔梗等；偏

熱者加黃芩、杏仁等；瘀滯明顯者加桃仁、丹參等；陰虛明顯者加北沙參、玉竹等。

（2）脾虛痰濕[35]

13

證候特點(diǎn)：咳嗽痰多，胸悶氣短，疲乏懶言，納呆消瘦，腹脹便溏，舌邊有齒痕，舌苔白

膩，脈濡、緩、滑。

治則：健脾燥濕，理氣化痰。

方藥：厚樸溫中湯（《醫(yī)學(xué)入門》明?李榳）加減。

組成：厚樸、陳皮、甘草、茯苓、草豆蔻仁、木香、干姜。

加減：痰涎壅盛者加白芥子、枳實(shí)等；肢倦思睡者加人參、黃芪等。

（3）氣陰兩虛[36]

證候特點(diǎn)：胸悶、氣短、心煩不安、納差、口干咽燥，手足心熱，小便淡黃，大便干燥；

舌暗紅、少苔或舌淡紅苔白,少津，脈細(xì)數(shù)。

治則：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》金?張?jiān)兀┖涎a(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》金?李杲）加減。

組成：黨參、麥冬、五味子、黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草、當(dāng)歸。

加減：兼痰凝濕阻者加浙貝母、半夏、僵蠶、生薏苡仁等；熱毒蘊(yùn)肺者加重樓、龍葵、山

豆根等；飲停胸中者加葶藶子、澤瀉等；氣血兩虧者加雞血藤、補(bǔ)骨脂、生首烏等；瘀滯

明顯者加守宮、全蝎等蟲(chóng)類藥物；腑氣不通者加大黃、生首烏、火麻仁等。

5.4.4常見(jiàn)并發(fā)癥中醫(yī)處理

（1）骨髓抑制[37-39]：是傳統(tǒng)化療藥物引起的最常見(jiàn)的血液學(xué)毒性反應(yīng)，屬于中醫(yī)“虛勞”、

“血虛”、“血證”等范疇，主要表現(xiàn)為氣血虧虛、脾腎不足：

①心脾兩虛證

證候特點(diǎn)：面色萎黃，疲倦乏力，心悸氣短，失眠多夢(mèng)，頭目眩暈，食欲不振，腹脹便溏。

舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱。

治則：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。

方藥：歸脾湯（《正體類要》)明?薛己）加減

組成：白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、甘草、人參、生姜、大

棗。

加減:陰陽(yáng)兩虛加熟地黃、枸杞子、女貞子以滋陰補(bǔ)腎，菟絲子助陽(yáng)，以取陰陽(yáng)互補(bǔ)之效。

②氣血虧虛證

證候特點(diǎn)：面色萎黃或蒼白，體倦乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，唇甲色淡，納呆食少，少

寐多夢(mèng)，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

治則：補(bǔ)養(yǎng)氣血。

方藥：八珍湯（《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》元?薩遷）加減。

組成：人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、炙甘草。

加減：胃陰不足者加麥冬、五味子等；痰飲內(nèi)阻者加陳皮、半夏等；肝氣郁滯者加用木香、

厚樸等；氣血虧虛者加用黃芪、阿膠等；食欲不振加者加神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金等；陰虛

加枸杞、巴戟天等。

③脾腎陽(yáng)虛證

證候特點(diǎn)：面色淡黃，體倦乏力，目睛不黃，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，大便溏薄，

尿頻而清。舌質(zhì)淡或有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈細(xì)弱。

14

治則：溫補(bǔ)脾腎，助陽(yáng)益髓。

方藥：右歸丸(《景岳全書(shū)》明?張介賓)合當(dāng)歸建中湯(《千金翼方》唐?孫思邈)。

組成：熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲、白

芍。

加減：乏力者加黃芪、黨參等；惡心嘔吐者加柿蒂、砂仁等；若出血過(guò)多者加地黃、阿膠

等。

（2）化療相關(guān)性惡心嘔吐：化療藥物所致的消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，與脾胃運(yùn)化

功能失常相關(guān)，病機(jī)為脾虛濕阻，升降失和。治療分為中藥內(nèi)服與中醫(yī)藥外治，具體如下：

①中藥內(nèi)服[35]：

治則：和胃降逆。

方藥：旋覆代赭湯（《傷寒論》漢?張機(jī)）加減。

組成：旋覆花、半夏、炙甘草、人參、代赭石、生姜、大棗。

加減：胃納不佳，脘腹脹悶，喜溫喜按者，加干姜、丁香、高良姜、麥芽等；反復(fù)干嘔，

口燥咽干，胃中嘈雜者，加麥冬、天冬、石斛等；嘔吐酸腐，噯氣頻作，大便干結(jié)，氣味

臭穢者，加黃芩、黃連、吳茱萸等；痰濕內(nèi)蘊(yùn)者加竹茹、橘皮等。

②中醫(yī)外治[26]：

a.穴位貼敷：選用穴位：神闕穴、中脘穴、涌泉穴等。

常用藥物：半夏、厚樸、紫蘇、枳殼、茯苓、柴胡等。

d.穴位注射：選用穴位：足三里穴、內(nèi)關(guān)穴等；

常用藥物：鹽酸甲氧氯普胺、新斯的明、異丙嗪等。

（3）手足綜合征[40]：

證候特點(diǎn)：肌膚甲錯(cuò)，皮膚色素沉著、四末不溫，手足疼痛麻木，遇寒加重；舌質(zhì)淡或舌

黯淡、有瘀斑，弦細(xì)或沉細(xì)等；

治則：溫經(jīng)通絡(luò)，活血生肌。

方藥：黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》漢?張機(jī)）加減。

組成：黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗。

加減：疼痛明顯者加細(xì)辛、雞血藤等；脫屑皸裂可加浮萍、連翹、紫草等。

（4）癌因性疲乏[26]：

①氣血虧虛證

證候特點(diǎn)：面色萎黃或蒼白，體倦乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，唇甲色淡，納呆食少，少

寐多夢(mèng)。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

治則：補(bǔ)養(yǎng)氣血。

方藥：八珍湯（《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》元?薩遷）加減。

組成：人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、炙甘草。

加減：胃陰不足加用麥冬、五味子等；痰飲內(nèi)阻加用陳皮、半夏等；肝氣郁滯加用木香、

厚樸等；氣血虧虛者加用黃芪、阿膠等。

②脾虛氣陷證

15

證候特點(diǎn)：飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，自汗，腹中冷痛，面色萎黃，大便稀溏。舌

淡苔薄白，脈細(xì)弱。

治則：補(bǔ)脾益氣。

方藥：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》金?李杲）合黃芪建中湯（《金匱要略》漢?張機(jī)）加減。

組成：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸、白芍、桂枝、生姜、大棗。

加減：若頭痛者加川芎、蔓荊子、藁本等；氣滯者加木香、枳殼等；畏寒者加附子、干姜

等。

5.4.5協(xié)同治療提高療效的證據(jù)檢索

近50年來(lái)的臨床實(shí)踐已為中醫(yī)藥協(xié)同治療非小細(xì)胞肺癌提供了堅(jiān)實(shí)的治療依據(jù)，我國(guó)

從“六五”至“十一五”中醫(yī)腫瘤科技攻關(guān)研究期間，采用RCT方法，開(kāi)展了多項(xiàng)非小細(xì)

胞肺癌中醫(yī)治療的循證醫(yī)學(xué)研究，證實(shí)了中醫(yī)藥能夠與化療有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮減毒增效作用。

2013年廣東省中醫(yī)院吳萬(wàn)垠教授[41]通過(guò)Meta分析總結(jié)了1993～2012年發(fā)表的中醫(yī)

“專病專方”聯(lián)合含鉑雙藥化療治療III～I(xiàn)V期NSCLC患者的隨機(jī)對(duì)照研究（17項(xiàng)RCT、

1163例受試者），顯示與單純化療對(duì)比，中醫(yī)“專病專方”聯(lián)合化療可提高治療有效率，

減少不良反應(yīng)，提示中醫(yī)藥對(duì)化療的減毒增效作用。

2019年廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院林麗珠教授[42]采用Meta分析總結(jié)了從開(kāi)始至

2018年8月的中藥聯(lián)合化療治療惡性腫瘤的隨機(jī)對(duì)照研究（17項(xiàng)RCT，1274例受試者），

結(jié)果顯示中藥聯(lián)合化療比單純化療更能提高客觀緩解率和疾病控制率，但聯(lián)合中藥對(duì)于減

少化療副作用的證據(jù)尚不足，需要更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

2021年廣安門醫(yī)院林洪生教授[43]牽頭的多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示中醫(yī)

綜合治療聯(lián)合化療較單純化療相比，在腫瘤控制率方面療效相當(dāng)（P＞0.05），但在改善中

醫(yī)癥狀、降低消化道不良反應(yīng)、提高生活治療方面療效顯著（P＜0.05）。

5.5非小細(xì)胞肺癌靶向、免疫治療如何協(xié)同中醫(yī)治療提高療效？

5.5.1靶向、免疫治療的常用藥物方案[44]

5.5.1.1靶向治療

（1）表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑EGFR是非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，

40%～50%的亞裔人群肺腺癌患者攜帶有EGFR外顯子18～21突變，其中外顯子19缺失突變

（delE746-A750）和外顯子21點(diǎn)突變（L858R）最常見(jiàn)為敏感突變，而T790M突變多與治

療后耐藥有關(guān)。EGFR敏感突變的Ⅱ～Ⅲ期術(shù)后者，推薦輔助化療后奧希替尼或?？颂婺岬?/p>

輔助靶向治療。IV期EGFR敏感突變者推薦吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、

達(dá)可替尼、奧希替尼、阿美替尼。EGFR敏感突變NSCLC應(yīng)用一、二代TKIs耐藥后T790M

陽(yáng)性者，推薦奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼。EGFR20外顯子插入突變者，可選用莫博替

尼、埃萬(wàn)妥單抗等。

（2）間變性淋巴瘤激酶(ALK)抑制劑ALK融合約占NSCLC的5%，EML4-ALK融合最為

常見(jiàn)，多發(fā)生在年輕、不吸煙或少量吸煙且EGFR、KRAS野生型的肺腺癌患者。IV期ALK

融合患者一線治療優(yōu)先推薦阿來(lái)替尼，其次克唑替尼和塞瑞替尼等，一線使用克唑替尼耐

藥進(jìn)展的可改用阿來(lái)替尼、塞瑞替尼等。

16

（3）其他靶點(diǎn)ROS1、NTRK、BRAF、MET、RET、KRAS、HER-2等基因突變檢測(cè)克唑

替尼、恩曲替尼用于治療ROS1融合陽(yáng)性者，達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼治療BRAFV600E突變者，

恩曲替尼、拉羅替尼用于無(wú)已知獲得性耐藥突變的NTRK融合者，卡馬替尼、特泊替尼用于

具有MET14號(hào)外顯子跳躍突變者，塞爾帕替尼用于RET融合陽(yáng)性者，索托拉西布用于

KRASGI2C突變者，吡咯替尼用于HER-2突變型鉑類化療后肺腺癌患者。

（4）抗腫瘤血管生成治療以血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體

（VEGFR）為主要靶點(diǎn)的抗腫瘤血管治療在非小細(xì)胞肺癌的治療中發(fā)揮著重要作用。目前貝

伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑素、安羅替尼已廣泛應(yīng)用于肺癌的治療。

5.5.1.2免疫治療

PD-1/PD-L1抑制劑等免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要用于PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（≥1%）、驅(qū)動(dòng)基因

陰性或鉑類化療進(jìn)展后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。PD-L1高表達(dá)（≥50%）者

獲益更明顯，可單藥使用或聯(lián)合化療、抗血管藥物。常用藥物有帕博利珠單抗、納武利尤

單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、阿替利珠單抗等。

17

5.5.2靶免治療期協(xié)同治療中醫(yī)辨證分型用藥[45]

（1）氣陰兩虛證[46-50]

證候特點(diǎn)：咳嗽痰少，咳聲低弱，痰中帶血或咯血，神疲乏力氣短，面色蒼白，自汗盜汗，

口干咽燥，舌淡紅或舌紅，有齒痕，舌苔薄，脈細(xì)弱。

治則：益氣養(yǎng)陰，清熱化痰。

方藥：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》金?李杲）合沙參麥冬湯（《溫病條辨》清?吳塘）加減。

18

組成：北沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、扁豆、生甘草。

加減：兼郁者加用柴胡、川楝子、白芍等；兼夾熱痰者加用瓜蔞、大黃；腸腑不通者加火

麻仁、肉蓯蓉。

（2）肺脾氣虛證[51-54]

證候特點(diǎn)：神疲乏力，面色萎黃，惡心，噯氣，痰白，納差，大便不成形，胸悶，舌淡紅，

苔膩，胖大齒痕舌，脈滑。

治則：補(bǔ)肺健脾。

方藥：六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》)明?虞摶）加減。

組成：黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、半夏、陳皮、甘草。

加減：兼咳嗽者加用蘆根、杏仁、枇杷葉；痰色黃者加黃芩、魚(yú)腥草、車前草；胸腔積液

者加椒目、龍葵。

（3）脾腎陽(yáng)虛證[55-56]

證候特點(diǎn)：咳嗽氣急，動(dòng)則喘促，胸悶，腰酸耳鳴，畏寒肢冷，或心煩盜汗，夜間尿頻，

舌淡紅或暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。

治則：溫補(bǔ)脾腎，消腫散結(jié)。

方藥：金匱腎氣丸（《金匱要略》漢?張機(jī)）合贊育丹（《景岳全書(shū)》明?張介賓）加減。

組成：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子、當(dāng)歸、枸杞、巴戟天、

肉蓯蓉。

加減：乏力,嗜睡者加黃芪、黨參、太子參；惡心加丁香、柿蒂、香附；腹瀉加澤瀉、石榴

皮、芡實(shí)。

（4）氣滯血瘀證[57]

證候特點(diǎn)：咯痰不暢，痰中帶暗血或血塊，胸脅脹痛或刺痛，痛有定處，頸部及胸壁青筋

顯露，唇甲紫暗，舌暗紅或青紫，有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌苔薄黃，脈細(xì)弦或澀。

治則：理氣消腫，活血化瘀。

方藥：復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》金?李杲）加減。

組成：桃仁、柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿山甲、大黃。

加減：腫塊大者加三棱、莪術(shù)；低熱不退者加青蒿、銀柴胡、夏枯草；疼痛者加延胡索、

乳香、沒(méi)藥。

（5）陰虛內(nèi)熱證[57]

證候特點(diǎn)：咳嗽無(wú)痰或痰少而粘，痰中帶血，口干，低熱盜汗，心煩失眠，胸痛氣急，舌

質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

治則：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺化痰。

方藥：百合固金湯（《醫(yī)方集解》清?汪昂）加減。

組成：百合、生地、熟地、麥冬、白芍、當(dāng)歸、貝母、生甘草、玄參、桔梗

加減：熱毒蘊(yùn)肺者加知母、生石膏、天冬等；瘀滯明顯者加土鱉蟲(chóng)、丹參、桃仁等；咳嗽

嚴(yán)重者加百部、枇杷葉、款冬花等。

5.5.3圍靶免治療期副反應(yīng)的協(xié)同中醫(yī)治療

（1）皮疹

19

皮疹是肺癌靶向治療的常見(jiàn)不良[58-60]，屬中醫(yī)“藥疹”、“肺風(fēng)粉刺”范疇。

治則：養(yǎng)陰潤(rùn)燥，疏風(fēng)清熱

方藥：沙參麥冬湯（《溫病條辨》清?吳塘）合五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》清?吳謙）加減

[61-62]

組成：北沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、扁豆、生甘草、金銀花、野菊花、蒲公英、

紫花地丁、紫背天葵。

加減：血熱風(fēng)燥者加荊芥、防風(fēng)、熟地等；皮膚瘙癢者加苦參、地膚子、白鮮皮等，濕熱

毒甚者加黃芩、黃連等。

（2）腹瀉

腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，總的病機(jī)為脾胃虛弱為本[55,63-64]。治療以健脾燥濕為主。

治則：健脾燥濕止瀉。

方藥：六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》)明?虞摶）加減[64]或附子理中丸（宋?《太平惠民和劑局

方》）加減[55]

組成：炒白術(shù)、茯苓、陳皮、制半夏、炙甘草、生姜、大棗、山藥、炮姜、白蔻仁、佩蘭、

木香、山楂等。

加減：腹瀉嚴(yán)重者加煅龍骨、赤石脂、芡實(shí)等；食欲減退者加雞內(nèi)金、炒神曲、炒麥芽等；

乏力者加黃芪、黨參、升麻等。

其他治法：①穴位敷貼：選穴：中脘穴、內(nèi)關(guān)穴、神闕穴等，

藥物組成：丁香、生半夏、吳茱萸、炮附片、肉桂等。

②灸法：隔姜灸，選穴：神闕穴。

（3）口腔黏膜炎

中醫(yī)認(rèn)為黏膜炎屬于藥毒的范疇。辨證多屬陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛[65]。

治則：養(yǎng)陰清熱，涼血解毒。

方藥：加味地榆散（《太平圣惠方》宋?王懷隱）含漱

組成：地榆、石榴皮、槐角、炒梔子、黃芩、茜草根、生甘草、。

加減：口腔潰瘍者加白及、連翹、金銀花等；咽喉腫痛者加生石膏、蒲公英、玄參等。

5.5.4協(xié)同治療提高療效的證據(jù)檢索

通過(guò)一項(xiàng)[66]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合分子靶向藥物治療非小細(xì)胞肺癌較單純分子靶向

藥物治療顯示出療效更優(yōu)的趨勢(shì),可提高客觀療效有效率、改善生存質(zhì)量，減少皮疹、腹瀉

不良反應(yīng)。

多項(xiàng)臨床研究[46-48，61,64,67-73]發(fā)現(xiàn)，中藥協(xié)同靶向治療，能顯著降低靶向治療所致的不良

反應(yīng)，如皮疹、腹瀉、手足綜合征等，提高患者生活質(zhì)量。

另臨床研究[74-76,53]中發(fā)現(xiàn)辨證論治中藥協(xié)同靶向藥物可提高患者無(wú)進(jìn)展生存期。

5.6非小細(xì)胞肺癌微創(chuàng)治療如何協(xié)同中醫(yī)治療提高療效？

以消融術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在非小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域[77-78]，被多個(gè)臨床

指南及共識(shí)所推薦[79-80]，圍微創(chuàng)治療期應(yīng)用中醫(yī)藥可以明顯提高晚期NSCLC患者的免疫功

能，同時(shí)顯著改善患者生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)患者生存期。

20

5.6.1微創(chuàng)治療適應(yīng)癥及禁忌癥

（1）微創(chuàng)適應(yīng)癥：根據(jù)患者具體情況及治療目的決定消融方式，主要包括根治性消融和姑

息性消融[81]。

①早期NSCLC不愿手術(shù)或因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除或不能進(jìn)行立體定向放射

治療。早期NSCLC術(shù)后或放療后局部復(fù)發(fā)或肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移（腫瘤最大徑≤3cm，且無(wú)其他部

位的轉(zhuǎn)移病灶）；②單側(cè)肺，各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如（腫瘤最大徑≤3cm，且無(wú)其他部位

的轉(zhuǎn)移病灶）；③多原發(fā)NSCLC對(duì)于腫瘤最大徑＞5cm或單側(cè)肺病灶數(shù)目＞3個(gè)（雙側(cè)肺＞

5個(gè)）的患者，單次治療無(wú)法完全消融腫瘤時(shí)可以進(jìn)行多針、多點(diǎn)或分次治療，或與其他

治療方法聯(lián)合應(yīng)用；④如腫瘤侵犯肋骨或椎體引起難治性或頑固性疼痛，對(duì)腫瘤局部骨侵

犯處進(jìn)行消融（或聯(lián)合其他治療方法如骨水泥），以達(dá)到止痛效果。

（2）微創(chuàng)禁忌癥[82]：①肺癌合并感染性或放射性炎癥及同側(cè)大量胸腔積液。②嚴(yán)重的肺纖

維化和肺氣腫；③不可糾正的凝血功能障礙；④心、肝、腎、腦功能嚴(yán)重障礙或惡病質(zhì)狀

態(tài)；⑤廣泛肺外轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期＜3月；⑥患者意識(shí)障礙或不能配合。

（3）非小細(xì)胞肺癌消融的中醫(yī)治療原則

中晚期肺癌正虛邪盛，單純強(qiáng)調(diào)根治而損傷人體正氣并不能使患者獲益，因此對(duì)中晚

期肺癌強(qiáng)調(diào)控制而非根治，以“微者逆之，甚者從之”、“大毒治病，十去其六”、“大

積大聚，衰其大半而止”的慢病控制思想作為中晚期肺癌總體治療原則。對(duì)于分期較早，

體質(zhì)強(qiáng)盛的非小細(xì)胞肺癌患者可以采用根治性消融。對(duì)于中晚期、體質(zhì)一般的非小細(xì)胞肺

癌患者可采用姑息性消融，消融范圍應(yīng)大于腫瘤體積的60%,注意保留護(hù)場(chǎng)[83-85]。

5.6.2微創(chuàng)技術(shù)分類

主要包括射頻消融（Radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（Microwave

ablation，MWA）、冷凍消融（Cryoablation）[86-87]是目前臨床上常用的3種肺部腫瘤消融

治療技術(shù)，對(duì)于直徑≤3cm的腫瘤，3種消融方式均可獲得良好治療效果。

非小細(xì)胞肺癌局部多實(shí)熱，根據(jù)中醫(yī)“熱者寒之”的正治理論，優(yōu)先選擇冷消融治療。

依據(jù)“熱因熱用”的反治理論，也可以選擇熱消融治療。此外，還可以根據(jù)病灶大小、位

置、毗鄰關(guān)系、基礎(chǔ)病等進(jìn)行選擇。①對(duì)于直徑＞3cm的腫瘤，尤其是＞5cm，MWA因其消

融時(shí)間短、消融范圍大，優(yōu)于其他兩種消融方式。②冷凍治療形成的“冰球”邊界清晰，

易于監(jiān)測(cè)，可應(yīng)用于鄰近重要臟器的肺癌。③冷凍消融較少引起局部疼痛，對(duì)于腫瘤距離

胸膜≤1cm或有骨轉(zhuǎn)移引起骨質(zhì)破壞的腫瘤患者，冷凍消融有一定優(yōu)勢(shì)。冷凍消融在治療

過(guò)程中消耗患者血小板，對(duì)于凝血功能差的患者，應(yīng)避免使用冷凍消融。④有植入心臟起

搏器的患者不建議進(jìn)行RFA。

5.6.3圍微創(chuàng)治療期副反應(yīng)的協(xié)同中醫(yī)治療

（1）中藥內(nèi)服：研究[88]顯示非小細(xì)胞肺癌消融術(shù)后咳嗽咯血（發(fā)生率約30%-49%，多見(jiàn)痰

中帶血，具有自限性，可持續(xù)3-5天）、發(fā)熱（發(fā)生率約30%-40%，多在38.5℃以下，具

有自限性，可持續(xù)3-5天）、胸腔積液（發(fā)生率為1%-60%，積液較少者可自行吸收，無(wú)須

處理，積液量多可引起胸悶氣喘，必要時(shí)胸腔引流）為常見(jiàn)癥狀，中醫(yī)協(xié)同方案治療如下

[26]：

21

①咳嗽咯血

方藥：苓甘五味姜辛湯（《傷寒論》漢?張機(jī)）合仙鶴草、三七粉、白及等藥物或云南白藥

口服。

組成：茯苓、干姜、細(xì)辛、五味子、甘草。

加減：咳嗽痰多者加桔梗、紫菀、款冬花等；咳黃痰者加浙貝母、黃芩等。

②發(fā)熱

方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》漢?張機(jī)）加減。

組成：麻黃、杏仁、石膏、甘草。

加減：伴有食欲不振可加焦三仙，惡心嘔吐可加旋覆花、代赭石、生姜。

③胸腔積液

方藥：葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》漢?張機(jī)）加減。

組成：葶藶子、大棗。

加減：伴疼痛者加川楝子、延胡索、丁香、全蝎等；伴氣短乏力者加生黃芪、太子參、車

前草、桑寄生等。

（2）中醫(yī)外治法

咳喘：穴位貼敷。

選擇穴位：肺腧。

具體藥物：麻黃、半夏、細(xì)辛、五味子、苦杏仁、射干、陳皮等。

發(fā)熱：刮痧、耳尖放血。

選擇穴位：大椎穴、背部反射區(qū)

疼痛：穴位貼敷、梅花針

選擇穴位：阿是穴、體表反射區(qū)

藥物：丁香、全蝎、肉桂、細(xì)辛等

5.6.4協(xié)同治療提高療效的證據(jù)檢索

何佩珊[89]發(fā)現(xiàn)晚期NSCLC患者氬氦刀術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥治療的患者術(shù)后6個(gè)月生存率為

66%,一年生存率為41%，比未采用中醫(yī)藥治療的患者6個(gè)月生存率（44%）和一年生存率

（25%）高，聯(lián)合中醫(yī)藥治療的患者術(shù)后生存期為15個(gè)月（95%CI：11.35-18.65），比未

聯(lián)合中醫(yī)藥治療的患者9個(gè)月（95%CI：4.60-13.40）長(zhǎng),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高磊[90]研

究發(fā)現(xiàn)消融術(shù)聯(lián)合中藥治療的晚期NSCLC中位生存期為19月，明顯長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)治療的8-12

個(gè)月。

另外四項(xiàng)隊(duì)列研究[91-94]證實(shí)應(yīng)用中醫(yī)辨證協(xié)同消融治療能夠縮短非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)

后并發(fā)癥緩解時(shí)間、改善體力狀況和臨床癥狀，近期能提高患者生活質(zhì)量,遠(yuǎn)期在延長(zhǎng)PFS

方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì),是值得進(jìn)一步研究和推廣的治療模式。

另有三項(xiàng)研究[95-97]顯示消融聯(lián)合中醫(yī)藥的治療模式可以明顯提高晚期NSCLC患者的免

疫功能，同時(shí)顯著改善患者生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)患者生存期。

周琴[98]研究證實(shí)較早的首診M分期、較早的術(shù)前M分期、術(shù)前不符合M1c、KPS＞80、

中性粒淋巴比值≤30、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＞20、單核淋巴比值≤0.48、纖維蛋白原含量≤4.1

為冷消融聯(lián)合中藥治療晚期NSCLC的優(yōu)勢(shì)人群。

22

5.7非小細(xì)胞肺癌如何采用單純中醫(yī)治療？

5.7.1非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)辨證分型用藥

對(duì)于不適合或不接受化療、放療、分子靶向、免疫或微創(chuàng)治療，或者經(jīng)一線治療腫瘤

維持穩(wěn)定的非小細(xì)胞肺癌患者，單純中醫(yī)治療能夠在控制病勢(shì)、提高生活質(zhì)量的同時(shí)延長(zhǎng)

生存期[99-101]。

（1）痰瘀互結(jié)證

證候特點(diǎn)：咳嗽痰多，質(zhì)黏色白易咯出，胸悶，甚則氣喘痰鳴，舌淡苔白膩，脈滑?；蜃?/p>

竄疼痛，急躁易怒，胸部刺痛拒按，舌質(zhì)紫或見(jiàn)瘀斑，脈澀。

治則：化痰祛濕，化瘀散結(jié)。

方藥：二陳湯（宋《太平惠民和劑局方》）合三仁湯（《溫病條辨》清?吳瑭）加減。

組成：陳皮、半夏、茯苓、杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏苡仁、甘

草等。

加減：痰熱盛者加瓜蔞、黃芩、魚(yú)腥草等；氣滯胸悶甚者加柴胡、木香、砂仁等。

（2）脾虛痰濕證

證候特點(diǎn)：咳嗽痰多，色白而黏，胸悶氣短，腹脹納差，神疲乏力，面色無(wú)華，大便溏薄，

舌淡胖，有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩或濡滑。

治則：健脾化濕，理氣化痰。

方藥：陳夏六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》明?虞摶）加減。

組成：黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、生半夏、生南星、薏苡仁、瓜蔞皮、桔梗、浙貝母、甘

草等。

加減：痰涎壅盛者加白芥子、枳實(shí)等；肢倦思睡者加人參、黃芪等；久病及腎陽(yáng)虛者加仙

茅、淫羊藿，菟絲子等。

（3）陰虛痰熱證

證候特點(diǎn)：咳嗽無(wú)痰或痰少而粘，痰中帶血，口干，低熱盜汗，心煩失眠，胸痛氣急，舌

質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

治則：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺化痰。

方藥：百合固金湯（《醫(yī)方集解》清?汪昂）加減。

組成：生地、百合、玄參、當(dāng)歸、浙貝母、守宮、夏枯草、瓜蔞皮、豬苓、鱉甲、甘草等。

加減：痰黃如膿腥臭者加魚(yú)腥草、知母、桑白皮等；五心煩熱者加牡丹皮、黃柏等；口干

欲飲者加天花粉、天冬等；大便干結(jié)者加火麻仁、厚樸等。

（4）氣陰兩虛證

證候特點(diǎn)：干咳少痰，咳聲低弱，痰中帶血，氣短喘促，神疲乏力，惡風(fēng)，自汗或盜汗，

口干不欲多飲，舌質(zhì)淡紅有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。

治則：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》金?李杲）合沙參麥冬湯（《溫病條辨》清?吳塘）加減。

組成：太子參、麥冬、五味子、沙參、知母、生黃芪、女貞子、白芍、當(dāng)歸、枇杷葉、白

術(shù)、阿膠、炙甘草等。

加減：咳嗽重者加杏仁、桔梗、貝母等；陰虛發(fā)熱者加銀柴胡、地骨皮等。

23

（5）熱毒壅肺證

證候特點(diǎn)：身有微熱，咳嗽痰多，甚則咳吐腥臭膿血，氣急胸痛，便秘口干，舌紅，苔黃

膩，脈滑數(shù)。

治則：清熱解毒。

方藥：千金葦莖湯（《金匱要略》東漢?張機(jī)）加減。

組成：葦莖、薏苡仁、桃仁、冬瓜瓣等。

加減：咳痰黃稠不利者加射干、瓜蔞、貝母等；胸滿而痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利者加乳香、沒(méi)藥、赤

芍等；煩渴者加生石膏、天花粉等。

5.7.2中醫(yī)外治法

辨證施護(hù)是中醫(yī)調(diào)護(hù)的基本原則，在注重保護(hù)病人正氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病勢(shì)給予

不同調(diào)護(hù)方法，打破邪盛正衰的不利局面[26]。

（1）癌性疼痛[26,101,102]

①中藥穴位貼敷療法：癌性疼