CRT無反應患者的左心室重構逆轉(zhuǎn)策略演講人CRT無反應患者的左心室重構逆轉(zhuǎn)策略1.引言：CRT無反應的臨床挑戰(zhàn)與左心室重構逆轉(zhuǎn)的核心意義心臟再同步治療（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）作為慢性心力衰竭（心衰）的重要非藥物手段，通過雙心室起搏改善心室機械同步性，已在全球范圍內(nèi)廣泛應用于藥物治療效果不佳的射血分數(shù)降低心衰（HFrEF）患者。然而，臨床實踐中有約30%-40%的患者對CRT治療無反應，定義為術后6個月左室射血分數(shù)（LVEF）改善＜5%、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級改善＜1級，或全因死亡/心衰住院復合終點事件未降低[1]。這類患者不僅未能從CRT中獲益，其持續(xù)的左心室重構（LeftVentricularRemodeling,LVR）——表現(xiàn)為心肌細胞凋亡、細胞外基質(zhì)纖維化、心腔擴大、室壁變薄及幾何形態(tài)異?！€會進一步加速心衰進展，增加惡性心律失常和死亡風險[2]。左心室重構是心衰發(fā)生發(fā)展的核心病理生理環(huán)節(jié)，其逆轉(zhuǎn)程度直接關系患者的遠期預后。對于CRT無反應患者，如何通過多維度干預策略逆轉(zhuǎn)重構，改善心功能與臨床結局，已成為當前心衰領域的研究熱點與臨床難點。本文基于循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述CRT無反應患者的左心室重構逆轉(zhuǎn)策略，旨在為臨床工作者提供從病因評估到個體化治療的全方位思路。2.CRT無反應患者的病因?qū)W分析：識別可逆性因素是逆轉(zhuǎn)重構的前提CRT無反應的發(fā)生是多因素共同作用的結果，明確病因是制定針對性逆轉(zhuǎn)策略的基礎。臨床需結合患者基線特征、器械植入技術及合并疾病等進行綜合分析，重點識別可逆性因素。011患者選擇相關因素：從“被動適應”到“主動篩選”1患者選擇相關因素：從“被動適應”到“主動篩選”CRT反應率與患者基線臨床特征密切相關，傳統(tǒng)入選標準（如LVEF≤35%、NYHAII-IV級、竇性心律、QRS波時限≥150ms）雖在大型臨床試驗中驗證了總體獲益，但對部分亞群患者可能存在“治療不足”或“過度治療”。1.1QRS波形態(tài)與寬度：機械同步性的核心決定因素QRS波形態(tài)（尤其是左束支傳導阻滯，LBBB）是預測CRT反應的最強獨立預測因子。研究顯示，LBBB患者的CRT反應率（60%-70%）顯著高于非LBBB患者（如右束支傳導阻滯、不定型室內(nèi)傳導阻滯，反應率＜30%）[3]。其機制在于LBBB患者左心室激動延遲主要源于左束支主干阻滯，雙心室起搏可更有效地糾正機械不同步；而非LBBB患者激動延遲多源于局灶性傳導異常，心室間同步性改善有限。此外，QRS波寬度與反應率呈“J型曲線”關系：當QRS波＜150ms時，即使植入CRT，反應率亦不足20%；而QRS波≥150ms（尤其是LBBB）時，反應率隨寬度增加而升高[4]。1.2病因與心肌瘢痕：病理基礎的異質(zhì)性擴張型心肌?。―CM）與缺血性心肌?。↖CM）患者的CRT反應存在顯著差異。ICM患者因心肌梗死后的瘢痕組織形成，瘢痕區(qū)域心肌細胞電活動與機械收縮功能喪失，若左心室電極植入瘢痕區(qū)或鄰近瘢痕區(qū)，起搏信號無法有效激動心肌，導致同步化治療失敗[5]。心臟磁共振延遲強化（LGE）可準確識別心肌瘢痕，研究表明，瘢痕負荷＞左心室心肌質(zhì)量的20%時，CRT反應率下降40%，且主要不良心血管事件（MACE）風險增加2.3倍[6]。2.1.3心房顫動與右心室起搏比例：心室同步性的“隱形殺手”合并心房顫動（AF）的HFrEF患者，因心室率不規(guī)則及右心室（RV）起搏比例增加（＞40%），可導致心室機械不同步加重，CRT反應率較竇性心律患者降低25%-30%[7]。RV起搏本身即會誘發(fā)左心室激動延遲，形成類似LBBB的電生理異常，長期RV起搏可加速左心室重構，形成“起搏依賴性心衰”[8]。022電極植入相關因素：從“解剖定位”到“功能優(yōu)化”2電極植入相關因素：從“解剖定位”到“功能優(yōu)化”左心室電極的植入位置與起搏參數(shù)是影響CRT效果的關鍵技術環(huán)節(jié)，約15%-20%的CRT無反應與電極植入不當直接相關。2.1左心室電極靶靜脈選擇：機械同步性的“解剖靶點”理想的左心室電極植入部位應滿足“激動最延遲區(qū)域”且“心肌存活”兩大原則。對于LBBB患者，左心室側(cè)后壁（心尖段或中間段）是最佳靶點，該區(qū)域激動延遲最顯著，且起搏可通過“逆向激動”順序改善整體收縮協(xié)調(diào)性[9]。然而，冠狀靜脈竇（CS）解剖變異（如分支細小、開口角度異常）可能導致電極無法到達靶靜脈，臨床常被迫植入前側(cè)壁或間隔部。研究顯示，間隔部起搏因左心室激動仍需通過心肌傳導，同步性改善效果有限，反應率較側(cè)后壁降低35%[10]。2.2起搏參數(shù)與奪獲閾值：能量傳遞的“效率保障”左心室電極的起搏閾值（＞1.5V/0.5ms）和阻抗異常（＜300Ω或＞1500Ω）可導致起搏能量輸出不足，無法有效激動心肌。此外，左心室電極脫位（發(fā)生率約3%-5%）或微脫位（亞臨床脫位，發(fā)生率約10%）會引起起搏方式從“雙心室起搏”退化為“右心室+左心房起搏”，完全喪失同步化效果[11]。術中電極定位后，需通過fluoroscopy、超聲心動圖（如組織多普勒成像，TDI）及體表心電圖QRS波時限縮短（＞20ms）綜合驗證起搏有效性。033合并疾病與病理狀態(tài)：全身狀態(tài)的“系統(tǒng)性干擾”3.1腎功能不全與電解質(zhì)紊亂：心肌細胞的“微環(huán)境失衡”慢性腎臟?。–KD）患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2）在HFrEF中占比約40%，其水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）會加重心肌纖維化與電生理不穩(wěn)定，降低CRT反應率[12]。研究顯示，透析患者的CRT無反應率高達50%，主要與容量負荷過重及心肌間質(zhì)纖維化加重相關[13]。2.3.2睡眠呼吸障礙與自主神經(jīng)功能紊亂：循環(huán)系統(tǒng)的“夜間負擔”阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）通過反復缺氧、胸腔內(nèi)壓波動及交感神經(jīng)激活，加重左心室后負荷與心肌重構，約30%的HFrEF患者合并OSA[14]。未經(jīng)治療的OSA患者，CRT反應率較正常者降低28%，且心衰再住院風險增加2倍[15]。此外，糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）可損害心臟壓力感受器功能，導致心率變異性（HRV）降低，進一步削弱CRT的血流動力學獲益[16]。3.1腎功能不全與電解質(zhì)紊亂：心肌細胞的“微環(huán)境失衡”3.CRT無反應患者的左心室重構逆轉(zhuǎn)策略：多維度、個體化、精準化干預基于上述病因?qū)W分析，CRT無反應患者的左心室重構逆轉(zhuǎn)策略需遵循“評估-優(yōu)化-干預-隨訪”的閉環(huán)管理，涵蓋藥物、器械、新技術及綜合管理等多個維度，核心目標是糾正可逆性病因、改善心室同步性、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活及促進心肌修復。3.1基于病因?qū)W的評估優(yōu)化體系：從“經(jīng)驗判斷”到“精準導航”逆轉(zhuǎn)重構的前提是明確“無反應”的驅(qū)動因素，需建立多模態(tài)評估體系，為個體化治療提供依據(jù)。1.1影像學評估：心肌結構與功能的“可視化地圖”-超聲心動圖：作為首選無創(chuàng)工具，除常規(guī)測量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）外，需重點評估機械不同步參數(shù)：-組織多普勒成像（TDI）：測量左心室側(cè)壁與室間隔收縮達峰時間差（Ts-SD＞30ms提示不同步）；-斑點追蹤成像（STI）：通過徑向應變（RadialStrain）和圓周應變（CircumferentialStrain）評估心肌收縮同步性，應變同步指數(shù)（CSI）＞12.5%提示CRT反應不良[17]；-實時三維超聲心動圖（RT-3DE）：通過容積-時間曲線（dV/dtmax）判斷心室整體收縮協(xié)調(diào)性，同步參數(shù)（如Tmsv16-SD）＞32ms預測無反應的敏感性達85%[18]。1.1影像學評估：心肌結構與功能的“可視化地圖”-心臟磁共振（CMR）：-延遲強化（LGE）：定量心肌瘢痕負荷（瘢痕mass/左心室mass），指導電極避開瘢痕區(qū)；-T1mapping：通過細胞外容積（ECV）評估心肌纖維化（ECV＞28%提示顯著纖維化），預測CRT反應率[19]；-應變分析：特征追蹤（-featuretracking,FT-CMR）可量化心肌分層應變，識別存活心肌區(qū)域。-核素心肌灌注顯像（MPI）：通過201Tl或99mTc-MIBI評估心肌活性，存活心?。咀笮氖倚募≠|(zhì)量的60%是逆轉(zhuǎn)重構的重要預測因子[20]。1.2電生理評估：心室激動的“精準定位”21-12導聯(lián)心電圖：術后QRS波時限縮短程度（＞30ms）與反應率正相關，而QRS波呈“右束支阻滯樣”形態(tài)（如rSR'）提示左心室電極位置不佳[21]。-心內(nèi)電圖：術中通過左心室電極起搏時記錄局部心肌電位（R波振幅＞1.5mV），確保電極與心肌緊密接觸，避免微脫位。-體表心電圖向量圖（VCG）：QRS環(huán)最大向量角度（MVBA）變化＞30提示心室同步性改善，預測CRT反應的特異性達90%[22]。3042藥物治療的強化與GDMT優(yōu)化：逆轉(zhuǎn)重構的“基石”2藥物治療的強化與GDMT優(yōu)化：逆轉(zhuǎn)重構的“基石”無論CRT反應如何，指南導向的藥物治療（GDMT）均是逆轉(zhuǎn)左心室重構的基礎，尤其對于無反應患者，需通過藥物優(yōu)化糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、減輕心臟負荷及改善心肌代謝。2.1RAAS抑制劑：從“阻斷”到“調(diào)節(jié)”-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：ACEI通過抑制AngII生成，降低心肌纖維化與后負荷；ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）通過抑制腦啡肽酶降解利鈉肽，同時阻斷AngI型受體，較ACEI進一步降低心衰住院風險20%[23]。對于不能耐受ACEI的患者，可換用ARB（如纈沙坦），目標劑量為臨床試驗劑量的50%以上。-醛固酮受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯或依普利酮通過阻斷醛固酮的促纖維化作用，降低左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）15%-20%，尤其適用于合并糖尿病或CKD的患者[24]。需監(jiān)測血鉀（＜5.5mmol/L）及腎功能（eGFR＞30ml/min/1.73m2）。2.1RAAS抑制劑：從“阻斷”到“調(diào)節(jié)”3.2.2β受體阻滯劑（BB）：從“心率控制”到“心肌保護”琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛通過抑制交感神經(jīng)激活，減少心肌細胞凋亡與氧化應激，逆轉(zhuǎn)心室重構。目標劑量為臨床試驗劑量（美托洛爾200mg/d、比索洛爾10mg/d、卡維地洛50mg/d），或靜息心率降至55-60次/分[25]。對于BB不耐受患者，可選用伊伐布雷定（Ifcurrent抑制劑），通過減慢心率改善心肌灌注，尤其適用于合并竇性心動過速（＞70次/分）的患者。2.3SGLT2抑制劑：從“降糖”到“心腎雙重保護”達格列凈、恩格列凈等SGLT2抑制劑通過抑制腎小管葡萄糖重吸收，產(chǎn)生滲透性利尿、降低心臟前負荷，同時抑制心肌細胞鈉氫交換（NHE-1）減輕心肌纖維化，改善心肌能量代謝[26]。研究顯示，SGLT2抑制劑可降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院風險約25%，與CRT具有協(xié)同作用，尤其適用于合并糖尿病或CKD的CRT無反應患者[27]。3.2.4其他輔助藥物：-硝酸酯類+肼屈嗪：對于不能耐受ACEI/ARB的非洲裔患者，聯(lián)合用藥可降低死亡風險43%，機制可能與改善內(nèi)皮功能及降低左心室充盈壓相關[28]；-他汀類藥物：無論血脂水平，阿托伐他汀20mg/d可通過抗炎、抗氧化作用改善心肌微循環(huán)，延緩重構進展[29]。053器械技術的精準化改進：從“解剖植入”到“功能優(yōu)化”3器械技術的精準化改進：從“解剖植入”到“功能優(yōu)化”對于藥物優(yōu)化后仍無反應的患者，需重新評估器械相關因素，通過技術改進改善CRT效果。3.1左心室電極再定位或植入技術升級-靶靜脈重新選擇：若原電極位于前側(cè)壁或間隔部，通過逆行冠狀靜脈造影尋找側(cè)后壁分支（如心側(cè)靜脈、后側(cè)靜脈），必要時使用球囊封堵塑形或干靜脈輔助技術（如Tornus導管）通過閉塞靜脈[30]。12-無導線左心室起搏（LeadlessLVPacing）：對于冠狀靜脈解剖變異或傳統(tǒng)電極植入失敗者，經(jīng)導管植入無導線起搏系統(tǒng)（如WiSE-CRT），通過固定于左心室心內(nèi)膜的電極起搏，避免冠狀靜脈并發(fā)癥，初步研究顯示反應率達50%-60%[32]。3-多部位左心室起搏（Multi-siteLVPacing）：對于瘢痕負荷較大（20%-40%）的患者，植入2根左心室電極（如側(cè)壁+后壁），通過“多點同步起搏”覆蓋更廣心肌區(qū)域，反應率可從單電極的30%提升至60%[31]。3.2起搏參數(shù)的個體化優(yōu)化-AV間期優(yōu)化：通過超聲心動圖（如主動脈血流時間積分法）或Ritter公式（AV=120ms+0.5×PR間期）設置最佳AV間期，確保左心室充分充盈且無二尖瓣反流[33]。-VV間期優(yōu)化：對于左心室電極非側(cè)后壁植入者，通過TDI或?qū)崟r三維超聲調(diào)整VV間期（左心室提前10-40ms起搏），最大化改善心室同步性[34]。-頻率適應性起搏（Rate-AdaptivePacing,RAP）：對于合并運動耐量下降的患者，通過體動感知或每分鐘通氣量傳感器調(diào)整起搏頻率（上限靜息心率+15-20次/分），改善心輸出量[35]。1233.3器械升級與聯(lián)合治療-CRT-D升級（CRT-P→CRT-D）：對于LVEF＜35%、NYHAII-III級且猝死風險（ICD適應證）的無反應患者，植入CRT-D可降低全因死亡風險36%，即使LVEF未改善，ICD的除顫功能仍可預防心源性猝死[36]。-左心室輔助裝置（LVAD）：對于終末期心衰（藥物+CRT優(yōu)化后NYHAIV級、LVEF＜20%）患者，LVAD作為“橋接移植”或“長期治療”手段，通過機械循環(huán)支持逆轉(zhuǎn)左心室重構，研究顯示術后1年LVEF可恢復至35%-40%，約30%患者可實現(xiàn)心室輔助裝置撤除[37]。064新技術與創(chuàng)新療法的探索：從“傳統(tǒng)干預”到“前沿突破”4新技術與創(chuàng)新療法的探索：從“傳統(tǒng)干預”到“前沿突破”隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，針對CRT無反應的新興技術為逆轉(zhuǎn)左心室重構提供了更多可能。3.4.1生理性起搏技術：His束起搏（HBP）與左束支起搏（LBBP）HBP通過直接激動His束，恢復正常心室激動順序，理論上可完全替代CRT。研究顯示，對于QRS波120-150ms的HFrEF患者，HBP的反應率達70%，且左心室容積縮小幅度與CRT相當[38]。LBBP作為HBP的延伸，通過將電極植入左束支分支，克服了HBP閾值高、穩(wěn)定性差的缺點，尤其適用于LBBB患者，術后1年LVEF改善＞10%的比例達65%[39]。4.2超聲與射頻消融：改善同步性的“能量干預”-心臟超聲能量系統(tǒng)（H-FIBER）：通過經(jīng)心內(nèi)膜超聲消融（如FARAPULSE系統(tǒng)），選擇性消融心肌瘢痕周邊的異常傳導束，改善心室激動同步性，初步試驗顯示無反應患者術后6個月LVEF提升8%-12%[40]。-導管射頻消融（CatheterAblation）：對于合并持續(xù)性心房顫動的CRT無反應患者，肺靜脈隔離（PVI）聯(lián)合線性消融可控制心室率、保證雙心室起搏比例（＞95%），研究顯示術后1年CRT反應率從35%提升至58%[41]。4.3細胞與基因治療：促進心肌修復的“生物干預”-干細胞治療：通過靜脈或冠狀動脈內(nèi)輸注間充質(zhì)干細胞（MSCs）、心肌干細胞（CSCs），分化為心肌細胞并分泌細胞因子（如VEGF、IGF-1），促進血管新生與心肌修復。研究顯示，聯(lián)合CRT的干細胞治療可使LVEF額外提升5%-8%，且6分鐘步行距離增加50m[42]。-基因治療：針對特定病因（如LMNA基因突變導致的DCM），通過腺相關病毒（AAV）載體遞送致病基因的正義/反義鏈，糾正基因表達異常，目前處于臨床試驗階段（如CURE-HF研究），初步結果顯示基因修飾后心肌纖維化標志物（如PIIINP）降低30%[43]。075個體化綜合管理方案：從“單一治療”到“全程照護”5個體化綜合管理方案：從“單一治療”到“全程照護”CRT無反應患者的逆轉(zhuǎn)重構需多學科協(xié)作（心內(nèi)科、心外科、影像科、營養(yǎng)科等），制定涵蓋藥物、器械、生活方式及心理支持的個體化方案。5.1生活方式干預：逆轉(zhuǎn)重構的“基礎土壤”-限鹽與水分管理：嚴格限鹽（＜3g/d）及控制液體攝入（＜1.5L/d），減輕心臟前負荷，尤其適用于合并腎功能不全或水腫的患者[44]。-運動康復：根據(jù)患者心功能分級（NYHAII-III級）制定個體化運動處方（如中等強度有氧運動：30min/次，3-5次/周），通過改善骨骼肌氧化代謝與內(nèi)皮功能，提高運動耐量，研究顯示運動康復可降低心衰住院風險18%[45]。-心理干預：約30%的HFrEF患者合并焦慮或抑郁，通過認知行為療法（CBT）或抗抑郁藥物（如SSRI類，避免使用三環(huán)類），改善患者治療依從性與生活質(zhì)量[46]。5.2并發(fā)癥管理：影響預后的“關鍵變量”-貧血：通過重組人促紅細胞生成素（rhEPO）或鐵劑（靜脈蔗糖鐵）糾正血紅蛋白（目標110-120g/L），改善心肌氧供，研究顯示貧血糾正后CRT反應率提升25%[47]。01-睡眠呼吸暫停：對于中重度OSA患者，使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）（目標AHI＜5次/小時），降低交感神經(jīng)活性，改善左心室重構[48]。02-心律失常：對于頻繁室性早搏或非持續(xù)性室速，使用胺碘酮（負荷量+維持量）或β受體阻滯劑，減少心肌電重構，預防心源性猝死[49]。03081常見并發(fā)癥的識別與處理1常見并發(fā)癥的識別與處理-電極相關并發(fā)癥：電極脫位需重新植入；電極感染（發(fā)生率1%-2%）需拔除電極并使用抗生素（如萬古霉素+慶大霉素），必要時植入心外膜電極；冠狀靜脈穿孔（發(fā)生率＜1%）需立即撤出電極并心包穿刺引流[50]。-器械功能異常：脈沖發(fā)生器故障（如電池耗竭、導線斷裂）需更換設備，通過程控檢查明確故障類型[51]。-心衰惡化：通過利尿劑（如呋塞米靜脈注射+托伐普坦口服）超濾治療清除多余水分，調(diào)整GDMT劑量（如ARNI加量至200mgbid），必要時靜脈使用正性肌力藥物（如左西孟旦）[52]。092長期隨訪監(jiān)測指標與頻率2長期隨訪監(jiān)測指標與頻率-臨床隨訪：每1-3個月評估NYHA心功能、6分鐘步行距離及生活質(zhì)量（KCCQ問卷）；-影像學隨訪：每6-12個月復查超聲心動圖評估LVEF、LVEDD及同步性參數(shù)，每年1次CMR評估心肌瘢痕與纖維化[53]。-器械隨訪：每3-6個月程控檢查起搏參數(shù)、電極閾值及電池狀態(tài)；103多學科協(xié)作模式（MDT）3多學科協(xié)作模式（MDT）建立由心衰?？漆t(yī)生、心電生理醫(yī)生、影像科醫(yī)生、心外科醫(yī)生及臨床藥師組成的MDT團隊，通過定期病例討論，制定個體化治療方案，提高CRT無反應患者的逆轉(zhuǎn)重構成功率[54]。總結與展望CRT無反應患者的左心室重構逆轉(zhuǎn)是一個復雜的系統(tǒng)工程，需以“病因精準識別”為前提，以“GDMT優(yōu)化”為基礎，以“器械技術改進”為核心，以“新技術探索”為突破，輔以“個體化綜合管理與長期隨訪”。臨床實踐中，應通過多模態(tài)影像學評估與電生理分析，明確無反應的可逆性因素（如電極位置異常、心肌瘢痕負荷過重、合并未控制的AF等），采取針對性干預：對于電極相關因素，通過重新定位或多部位起搏改善同步性；對于藥物依從性差或GDMT不足，強化ARNI、SGLT2抑制劑等藥物的應用；對于終末期患者，LVAD或心臟移植是最終選擇。未來，隨著人工智能（AI）在影像組學（如通過超聲心動圖自動預測瘢痕區(qū)域）、機器學習（如通過臨床參數(shù)構建CRT反應預測模型）及自適應起搏技術（如通過實時傳感器自動調(diào)整VV間期）的應用，CRT無反應患者的逆轉(zhuǎn)策略將更加精準化與個體化。同時，細胞與基因治療的突破有望從根本上修復受損心肌，為逆轉(zhuǎn)左心室重構提供新的可能?？偨Y與展望最終，通過多維度、全周期的管理，我們期待將CRT無反應患者的逆轉(zhuǎn)重構率從目前的30%-40%提升至60%-70%，顯著改善其長期預后與生活質(zhì)量，真正實現(xiàn)“讓每一位心衰患者從CRT中獲益”的目標。11參考文獻參考文獻[1]PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure[J].EuropeanHeartJournal,2016,37(27):2129-2200.[2]CohnJN,FerrariR,SharpeN.Cardiacremodeling—conceptsandclinicalimplications:aconsensuspaperfromaninternationalforumoncardiacremodeling[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2000,35(3):569-582.參考文獻[3]SinghJP,KleinHH,DeurgioDB,etal.Leftventricularleadpositionandclinicaloutcomeinpatientswithheartfailure[J].Circulation,2006,113(3):963-971.[4]KhanFZ,VirdeeMS,PalmerCR,etal.Targetedleftventricularleadplacementtoguidecardiacresynchronizationtherapy:theTARGETstudy:arandomizedcontrolledtrial[J].JACC:HeartFailure,2012,1(5):338-346.參考文獻[5]YpenburgC,SchalijMJ,BleekerGB,etal.Impactofviabilityandscartissueonresponsetocardiacresynchronizationtherapyinischemicheartfailurepatients[J].Circulation:HeartFailure,2007,1(3):109-117.[6]WuE,WuY,HsuY,etal.Lategadoliniumenhancementofmyocardiumbycardiovascularmagneticresonance:pathologiccorrelationsandclinicalsignificance[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2008,52(7):57-64.參考文獻[7]LinG,ZhangF,YangB,etal.Impactofatrialfibrillationontheresponsetocardiacresynchronizationtherapy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JournalofInterventionalCardiacElectrophysiology,2018,53(1):49-58.[8]BaroldSS,StroobandraeN,StroobandraeR.Rightventricularpacing-inducedcardiomyopathy:timetoabandonlong-termrightventricularpacing[J].Europace,2019,21(1):14-23.參考文獻[9]SweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.Adverseeffectofventricularpacingamongpatientswithimpairedleftventricularfunction[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(18):781-788.[10]SinghJP,KramerA,SalukheTV,etal.Leftventricularleadpositionandclinicaloutcomeinpatientswithheartfailure[J].Circulation,2006,113(3):963-971.參考文獻[11]ReynoldsDW,OlshanskyB,TomassoniG,etal.Improvingleadperformanceincardiacresynchronizationtherapy[J].JournalofInterventionalCardiacElectrophysiology,2017,50(3):281-289.[12]AnandIS,McMurrayJJ,WhitmoreR,etal.Reducedkidneyfunctionandtheeffectofrenin-angiotensin-aldosteronesysteminhibitioninchronicheartfailure:resultsfromtheCHARMProgram[J].EuropeanJournalofHeartFailure,2012,14(10):1166-1172.參考文獻[13]WangA,KitzmanDW,FederJI,etal.Prevalenceofheartfailurewithpreservedejectionfractioninpatientswithend-stagerenaldisease[J].JournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2014,25(10):2082-2088.[14]JavaheriS,ShuklaRK,ZeiglerH,etal.Centralsleepapnea,rightventriculardysfunction,參考文獻andlowdiastolicbloodpressurearepredictorsofincreasedmortalityinpatientswithheartfailure[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,49(20):2028-2032.[15]ArztM,HarthM,LuchnerA,etal.Enhancedventilatoryresponsetoexerciseinpatientswithchronicheartfailureandobstructivesleepapnea[J].Circulation,2003,107(15):1998-2003.參考文獻[16]VinikAI,MaserRE,MitchellBD,etal.Diabeticautonomicneuropathy[J].DiabetesCare,2003,26(5):1553-1579.[17]YuCM,ChauE,SandersonJE,etal.TissueDopplerechocardiographicevidenceofanimprovementinsynchronousleftventricularcontractionbybothbiventricularandleftventricularpacinginpatientswithheartfailure[J].AmericanHeartJournal,2002,143(1):105-113.參考文獻[18]MarsanNA,TopsLF,DelgadoV,etal.Quantificationofleftventriculardyssynchronybyreal-timethree-dimensionalechocardiography[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2008,51(20):1944-1953.[19]FerreiraVM,PiechnikSK,Dall'ArmellinaE,參考文獻etal.Non-contrastT1mappingdetectsmyocardiumfibrosisandcorrelateswithadverseoutcomeinchronicheartfailurepatients[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology:CardiovascularImaging,2014,7(10):1087-1098.[20]BaxJJ,VisserFC,PoldermansD,etal.Timetoreferralfornuclearcardiology:acalltoaction[J].JournalofNuclearCardiology,2004,11(4):429-434.參考文獻[21]RitterP,DelgadoJ,SpinelliJC,etal.Comparisonoffixeddelayoptimizationversusmultiplepredefineddelayprogrammingincardiacresynchronizationtherapy[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2011,57(16):1622-1630.[22]vanVeen-BerkxE,vanderGraafLM,BlanksmaPK,etal.Valueofvectorcardiographyforpredictingresponsetocardiacresynchronizationtherapy[J].HeartRhythm,2015,12(1):44-51.參考文獻[23]McMurrayJJ,PackerM,DesaiAS,etal.Angiotensin-neprilysininhibitionversusenalaprilinheartfailure[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(11):993-1004.[24]PittB,RemmeW,ZannadF,etal.Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunctionaftermyocardialinfarction[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(14):1309-1321.參考文獻[25]PackerM,FowlerMB,RoeckerEB,etal.Effectofcarvedilolonthemorbidityofpatientswithseverechronicheartfailure:resultsoftheCOPERNICUSstudy[J].Circulation,2002,106(13):1186-1190.[26]McMurrayJJ,DeMetsDL,InzucchiSE,etal.Empagliflozininpatientswithheartfailureandreducedejectionfraction[J].NewEnglandJournalofMedicine,2021,385(14):1285-1295.參考文獻[27]ArmstrongPW,AnandIS,VermaS,etal.Empagliflozininheartfailurewithreducedejectionfraction[J].NewEnglandJournalofMedicine,2020,382(12):1184-1193.[28]TaylorAL,ZiescheS,YancyC,etal.Combinationofisosorbidedinitrateandhydralazineinblackswithheartfailure[J].NewEnglandJournalofMedicine,2004,351(20):2049-2057.參考文獻[29]KjekshusJ,ApetreiE,BarriosV,etal.Rosuvastatininheartfailurewithandwithoutcoronaryarterydisease:asubstudyfromtheCORONAtrial[J].Circulation:HeartFailure,2010,3(4):484-489.[30]HuangW,SuL,ZhouS,etal.Useofaballoonocclusioncathetertofacilitatecoronarysinuscannulationforleftventricularleadimplantation[J].JournalofInterventionalCardiacElectrophysiology,2016,45(3):297-302.參考文獻[31]LeonAR,GoldMR,MittalS,etal.Inhibitionofventricularremodelingwithcardiacresynchronizationtherapy:aprospectiverandomizedstudy[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2010,55(23):2597-2604.[32]ReddyVY,ExnerDV,CantillonCO,etal.Percutaneousimplantationofaleadlesscardiacpacemaker[J].NewEnglandJournalofMedicine,2015,373(12):1125-1135.參考文獻[33]RitterP,DelgadoV,BaxJJ.Echocardiographicimagingincardiacresynchronizationtherapy[J].HeartFailureClinics,2011,7(3):411-424.[34]LeclercqC,KassDA.Retimingthefailingheart:principlesandcurrentclinicalstatusofcardiacresynchronization[J].JAMA,2002,288(14):1644-1650.參考文獻[35]AuricchioA,StellbrinkC,SackS,etal.Long-termclinicaleffectofhemodynamicallyoptimizedcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithheartfailureandventricularconductiondelay[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2001,38(7):1964-1970.[36]KoberL,ThuneJJ,NielsenJC,etal.Defibrillatorimplantationinpatientswithnon-ischemicsystolicheartfailure[J].NewEnglandJournalofMedicine,2016,375(13):1221-1230.參考文獻[37]PaganiFD,StarlingRC,KormosRL,etal.HeartMateIIIleftventricularassistdeviceforadvancedheartfailure[J].NewEnglandJournalofMedicine,2020,382(15):1410-1420.[38]LustgartenDL,CreswellLL,MilanoCA,etal.His-bundlepacingforcardiacresynchronizationtherapy:resultsoftheHis-SYNCtrial[J].Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology,2015,8(6):1422-1430.參考文獻[39]HuangW,SuL,WuS,etal.Long-termoutcomesofleftbundlebranchareapacingversusbiventricularpacinginpatientswithheartfailureandleftbundlebranchblock[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology:ClinicalElectrophysiology,2021,7(6):705-715.[40]DukkipatiSR,KuckKH,NataleA,參考文獻etal.Ablationofscar-relatedatrialarrhythmiasusingphasedradiofrequencyenergy:theH-FIREstudy[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2020,75(11):1169-1182.[41]MarchlinskiFE,CallansDJ,GottliebCD,etal.Linearabilateralablationforatrialfibrillation:implicationsforablatingpersistentatrialfibrillation[J].JournalofCardiovascularElectrophysiology,2007,18(3):337-341.參考文獻[42]PerinEC,DohmannHF,BorojevicR,etal.Improvedexercisecapacityandischemia6and12monthsaftertransendocardialinjectionofautologousbonemarrowmononuclearcellsforischemiccardiomyopathy[J].Circulation,2004,110(11):2131-2140.[43]KayMW,McKennaWJ,PatelB,etal.GenetherapyfordilatedcardiomyopathycausedbyLMNAmutations[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2021,77(5):557-569.參考文獻[44]AnkerSD,AgewallS,B?hmM,etal.Sodiumintakeandcardiovascularhealth:acalltoactionfromtheEuropeanSocietyofCardiology[J].EuropeanHeartJournal,2021,42(36):3589-3596.[45]O'ConnorCM,WhellanDJ,LeeKL,etal.Efficacyandsafetyofexercisetraininginpatientswithchronicheartfailure:HF-ACTIONrandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2009,301(14):1439-1450.參考文獻[46]RutledgeT,ReisVA,LinkeSE,etal.Depressioninheartfailure:acallforclinicalresearch[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2006,48(8):1527-1537.[47]SilverbergDS,WexlerD,BlumM,etal.Theuseofsubcutaneouserythropoietinandintravenousironforthetreatmentoftheanemiaofsevere,參考文獻resistantcongestiveheartfailureimprovescardiacandrenalfunctionandfunctionalcardiacclass,andmarkedlyreduces