工傷備案協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（職工）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作過程中可能發(fā)生工傷事故，為了及時、妥善地處理工傷事故，保障雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就工傷備案事宜達成如下協(xié)議：一、工傷備案的定義及范圍工傷備案是指職工在工作過程中因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病后，用人單位及時向勞動保障行政部門進行登記備案的行為。本協(xié)議所涉及的工傷備案范圍包括但不限于乙方在甲方工作場所內(nèi)、工作時間內(nèi)，因履行工作職責(zé)而發(fā)生的事故傷害，以及因接觸職業(yè)病危害因素而患職業(yè)病的情況。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照甲方的工作安排和操作規(guī)程進行工作，以減少工傷事故的發(fā)生。在工傷事故發(fā)生后，有權(quán)要求乙方配合進行工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)事宜。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費，確保乙方在發(fā)生工傷事故時能夠享受工傷保險待遇。在乙方發(fā)生工傷事故后，及時采取措施救治乙方，并在規(guī)定時間內(nèi)（一般為事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)）向勞動保障行政部門進行工傷備案。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，提供必要的證明材料和信息。按照工傷保險待遇支付的規(guī)定，向乙方支付應(yīng)由甲方承擔(dān)的工傷保險待遇差額部分（如有）。妥善保管與工傷事故相關(guān)的證據(jù)材料，如事故現(xiàn)場照片、證人證言、醫(yī)療診斷證明等，以備后續(xù)處理工傷事故之需。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在發(fā)生工傷事故后，有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定，及時為其辦理工傷備案及相關(guān)手續(xù)，保障其工傷保險待遇的享受。有權(quán)要求甲方支付應(yīng)由甲方承擔(dān)的工傷保險待遇差額部分（如有）。有權(quán)在工傷治療期間享受相應(yīng)的停工留薪期待遇，按照法律法規(guī)的規(guī)定獲得工資福利待遇不變。2.義務(wù)遵守甲方的工作規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確履行工作職責(zé)，避免因自身過錯導(dǎo)致工傷事故的發(fā)生。在發(fā)生工傷事故后，及時向甲方報告，并積極配合甲方進行救治和工傷備案等相關(guān)事宜，提供真實、準(zhǔn)確的信息和材料。按照勞動保障行政部門和勞動能力鑒定委員會的要求，配合進行工傷認定、勞動能力鑒定等工作，如實提供相關(guān)情況和資料。在工傷治療期間，按照醫(yī)囑進行治療，不得擅自中斷治療或拒絕治療。妥善保管與工傷事故相關(guān)的醫(yī)療費用票據(jù)、病歷等資料，以便在結(jié)算工傷保險待遇時提供給甲方。三、工傷備案的程序及要求（一）工傷事故報告1.乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故后，應(yīng)立即向甲方現(xiàn)場負責(zé)人報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、受傷部位及程度等詳細情況。2.甲方現(xiàn)場負責(zé)人接到報告后，應(yīng)在[X]小時內(nèi)將事故情況報告給甲方的安全管理部門和人力資源部門，并及時組織對乙方進行救治。（二）工傷備案申請1.甲方應(yīng)在事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)，填寫《工傷認定申請表》，并附下列材料，向勞動保障行政部門提出工傷備案申請：勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。2.甲方應(yīng)確保提交的申請材料真實、準(zhǔn)確、完整，如因甲方提供虛假材料導(dǎo)致工傷備案申請被駁回或乙方工傷保險待遇受到影響的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任。（三）工傷認定及勞動能力鑒定1.勞動保障行政部門受理工傷備案申請后，將對事故進行調(diào)查核實。甲方和乙方應(yīng)積極配合勞動保障行政部門的調(diào)查工作，如實提供相關(guān)證據(jù)和信息。2.經(jīng)勞動保障行政部門認定為工傷的，乙方應(yīng)按照規(guī)定進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定費用按照國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由工傷保險基金支付的部分由甲方負責(zé)辦理報銷手續(xù)，應(yīng)由乙方個人承擔(dān)的部分由乙方自行支付。3.乙方對勞動能力鑒定結(jié)論不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起[X]日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。四、工傷保險待遇的支付及承擔(dān)（一）工傷保險待遇的項目及標(biāo)準(zhǔn)1.乙方被認定為工傷后，依法享受以下工傷保險待遇：醫(yī)療待遇：包括治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付；工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)性治療的費用，符合規(guī)定的，從工傷保險基金支付。停工留薪期待遇：乙方在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。停工留薪期一般不超過[X]個月，傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過[X]個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。傷殘待遇：乙方經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘等級的，按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等傷殘待遇。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：一次性傷殘補助金：一級傷殘為[X]個月的本人工資，二級傷殘為[X]個月的本人工資，三級傷殘為[X]個月的本人工資，四級傷殘為[X]個月的本人工資，五級傷殘為[X]個月的本人工資，六級傷殘為[X]個月的本人工資，七級傷殘為[X]個月的本人工資，八級傷殘為[X]個月的本人工資，九級傷殘為[X]個月的本人工資，十級傷殘為[X]個月的本人工資。傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的[X]%，二級傷殘為本人工資的[X]%，三級傷殘為本人工資的[X]%，四級傷殘為本人工資的[X]%。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。以[當(dāng)?shù)卣?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為例]，五級傷殘的一次性工傷醫(yī)療補助金為[X]個月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補助金為[X]個月的本人工資；六級傷殘的一次性工傷醫(yī)療補助金為[X]個月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補助金為[X]個月的本人工資；七級傷殘的一次性工傷醫(yī)療補助金為[X]個月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補助金為[X]個月的本人工資；八級傷殘的一次性工傷醫(yī)療補助金為[X]個月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補助金為[X]個月的本人工資；九級傷殘的一次性工傷醫(yī)療補助金為[X]個月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補助金為[X]個月的本人工資；十級傷殘的一次性工傷醫(yī)療補助金為[X]個月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補助金為[X]個月的本人工資。生活護理費：工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的[X]%、[X]%、[X]%。2.上述工傷保險待遇標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，按照國家和地方最新規(guī)定執(zhí)行。（二）工傷保險待遇的支付方式及承擔(dān)1.由工傷保險基金支付的待遇部分，甲方應(yīng)在收到工傷保險基金支付款項后[X]個工作日內(nèi)，將相應(yīng)款項支付給乙方。2.應(yīng)由甲方承擔(dān)的工傷保險待遇差額部分（如一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資福利待遇差額等），甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定，在乙方工傷待遇確定后[X]個工作日內(nèi)支付給乙方。3.乙方在工傷治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，先由乙方墊付，待工傷認定及勞動能力鑒定完成后，按照工傷保險待遇支付的規(guī)定進行結(jié)算。屬于工傷保險基金支付范圍的費用，由甲方負責(zé)辦理報銷手續(xù)；應(yīng)由乙方個人承擔(dān)的費用，由乙方自行支付。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)報銷手續(xù)，提供必要的證明材料和信息。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時為乙方辦理工傷備案手續(xù)，導(dǎo)致乙方無法及時享受工傷保險待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費、傷殘補助金等。2.若甲方未按照法律法規(guī)的規(guī)定為乙方繳納工傷保險費，或者未足額繳納工傷保險費，導(dǎo)致乙方工傷保險待遇降低的，甲方應(yīng)按照實際降低的待遇標(biāo)準(zhǔn)向乙方補足差額部分，并承擔(dān)因此給乙方造成的其他損失。3.若甲方違反本協(xié)議的其他約定，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實際損失情況確定，但最低不低于[X]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方故意隱瞞工傷事故的真實情況或者提供虛假信息，導(dǎo)致甲方無法正常辦理工傷備案及相關(guān)手續(xù)，或者影響乙方工傷保險待遇享受的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的心損失，包括但不限于甲方為辦理工傷備案及相關(guān)手續(xù)所支付的費用、甲方因乙方工傷事故而遭受的其他經(jīng)濟損失以及甲方為處理該事故所花費的時間和精力成本等。2.若乙方違反本協(xié)議的其他約定，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方的實際損失情況確定，但最低不低于[X]元。六、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不