溶血性貧血急性型護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張女士，45歲，漢族，已婚，農(nóng)民。因“面色蒼白、尿色加深伴乏力3天，發(fā)熱1天”于2025年5月10日急診入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，呈進(jìn)行性加重，同時發(fā)現(xiàn)尿色由淡黃色變?yōu)闈獠枭?，伴全身乏力、頭暈，活動后癥狀明顯加劇，休息后稍緩解。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫最高達(dá)38.9℃，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無皮膚瘙癢及皮疹。為求進(jìn)一步診治來我院急診，急診查血常規(guī)示：血紅蛋白65g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)18%，以“溶血性貧血急性型？”收入血液內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大便正常，尿量較前減少，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。無煙酒嗜好，無特殊職業(yè)暴露史。家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。（三）身體評估入院時體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜蒼白，鞏膜輕度黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼蒼白，結(jié)膜蒼白，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-05-10急診）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比20%，單核細(xì)胞百分比2%，紅細(xì)胞計數(shù)2.1×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積19.5%，平均紅細(xì)胞體積92.8fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量30.9pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度333g/L，血小板計數(shù)256×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)18%。2.尿常規(guī)（2025-05-10急診）：尿色濃茶色，尿蛋白（+），尿膽紅素（-），尿膽原（++++），尿潛血（+++），紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞（-）。3.生化檢查（2025-05-10急診）：總膽紅素68.5μmol/L，直接膽紅素8.2μmol/L，間接膽紅素60.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸450μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。4.凝血功能檢查（2025-05-10急診）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。5.溶血相關(guān)檢查（2025-05-10入院后）：酸溶血試驗（-），蔗糖水溶血試驗（-），抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接陽性，抗IgG抗體（+），抗C3d抗體（+）。紅細(xì)胞滲透脆性試驗：開始溶血0.42%，完全溶血0.32%（正常對照開始溶血0.46%，完全溶血0.38%）。6.骨髓穿刺檢查（2025-05-12）：骨髓增生明顯活躍，粒系占45%，紅系占50%，粒紅比值0.9:1。紅系增生顯著，以中晚幼紅細(xì)胞為主，可見核分裂象及嗜多色性紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞大小不均，部分呈球形。粒系增生尚可，各階段比例及形態(tài)大致正常。巨核系增生正常，血小板散在或成簇可見。7.影像學(xué)檢查（2025-05-11）：胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。腹部B超示肝脾未見明顯腫大，膽囊、胰腺、雙腎未見異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（面色蒼白、濃茶色尿、乏力、發(fā)熱）、體格檢查（皮膚黏膜蒼白、鞏膜黃染）及輔助檢查（血紅蛋白降低、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、間接膽紅素升高、尿膽原陽性、Coombs試驗陽性、骨髓紅系增生明顯活躍），結(jié)合患者既往史，目前診斷為：自身免疫性溶血性貧血（急性型）?；颊吣壳按嬖诘闹饕獑栴}包括：貧血導(dǎo)致的組織缺氧，表現(xiàn)為乏力、頭暈；溶血反應(yīng)引起的發(fā)熱、黃疸；可能存在的體液不足風(fēng)險；以及因疾病突發(fā)導(dǎo)致的焦慮情緒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與發(fā)熱、尿量減少有關(guān)。2.活動無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)。3.體溫過高與溶血反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.焦慮與疾病突發(fā)、對病情不了解有關(guān)。5.有皮膚黏膜完整性受損的風(fēng)險與貧血導(dǎo)致皮膚黏膜蒼白、抵抗力下降有關(guān)。6.知識缺乏與對自身免疫性溶血性貧血的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者入院48小時內(nèi)體液平衡恢復(fù)正常，尿量維持在1500ml/d以上，尿色逐漸變淡。2.患者住院期間活動耐力逐漸提高，能夠耐受日常輕微活動，如床邊活動，無明顯乏力、頭暈癥狀。3.患者入院3天內(nèi)體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。4.患者住院1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理。5.患者住院期間皮膚黏膜保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。6.患者出院前能夠掌握自身免疫性溶血性貧血的相關(guān)知識，包括病因、治療藥物的用法及注意事項、自我監(jiān)測要點(diǎn)等。（三）護(hù)理措施計劃針對上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計劃：1.體液不足護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征及尿量、尿色變化；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液；記錄24小時出入量，根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液方案。2.活動無耐力護(hù)理：評估患者活動耐力水平，制定個性化活動計劃；告知患者臥床休息的重要性，減少體力消耗；在患者活動時給予協(xié)助，防止跌倒；遵醫(yī)囑及時輸血糾正貧血，改善組織缺氧。3.體溫過高護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴）或藥物降溫（如布洛芬混懸液）；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%；及時更換汗?jié)竦囊挛铮３制つw清潔干燥。4.焦慮護(hù)理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕其對疾病的恐懼；鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴患者；提供安靜舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息。5.皮膚黏膜完整性護(hù)理：保持皮膚清潔，每日用溫水擦?。恢笇?dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損；觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑等情況；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。6.知識缺乏護(hù)理：采用通俗易懂的語言向患者講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)；向患者介紹所用藥物的名稱、用法、劑量、作用及不良反應(yīng)；發(fā)放健康宣教資料，供患者及家屬閱讀；定期提問，了解患者對知識的掌握情況，及時補(bǔ)充講解。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-05-10）患者入院時神志清楚，精神萎靡，體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg。立即將患者安置于安靜、整潔的單人病房，保持室內(nèi)空氣流通，室溫調(diào)至23℃，濕度55%。給予臥床休息，抬高床頭30°，以利于呼吸。立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補(bǔ)充體液。同時采集血標(biāo)本送檢，完善相關(guān)檢查。密切監(jiān)測患者生命體征，每2小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄于體溫單上?；颊呷朐簳r體溫38.7℃，給予溫水擦浴（水溫32-34℃），擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管處，擦浴時間15-20分鐘。擦浴后30分鐘測量體溫降至38.2℃。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，告知患者服藥后可能出現(xiàn)出汗較多的情況，囑其及時告知醫(yī)護(hù)人員。服藥后1小時測量體溫降至37.8℃。觀察患者尿量及尿色變化，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄尿量，入院后第1個24小時尿量為1200ml，尿色仍為濃茶色。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水可促進(jìn)溶血產(chǎn)物的排出，每日飲水量目標(biāo)為2000ml，患者表示理解并配合。給予清淡易消化的飲食，如米粥、面條等，避免辛辣刺激性食物。與患者進(jìn)行溝通，了解其焦慮情緒的原因，患者表示對疾病突然發(fā)生感到害怕，擔(dān)心病情嚴(yán)重及治療效果。向患者簡單介紹疾病的情況，告知目前正在完善檢查，明確診斷后會及時給予治療，鼓勵患者不要過于擔(dān)心，有任何不適及時告知醫(yī)護(hù)人員?；颊呒覍倥惆樵谂?，給予患者安慰和支持，患者情緒稍有緩解。加強(qiáng)皮膚黏膜護(hù)理，每日用溫水為患者擦浴一次，更換干凈的病號服。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后用溫水漱口。觀察皮膚黏膜情況，未見破損、出血點(diǎn)等異常。（二）治療期間護(hù)理（2025-05-11至2025-05-18）1.病情監(jiān)測與對癥護(hù)理：患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為自身免疫性溶血性貧血（急性型）。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日一次，抑制免疫反應(yīng)，控制溶血。同時給予維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每日一次，改善血管通透性。密切監(jiān)測患者血常規(guī)變化，入院后第2天（2025-05-11）復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白58g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)20%，考慮患者貧血加重，溶血未得到有效控制。遵醫(yī)囑給予同型紅細(xì)胞懸液2U靜脈輸注，輸血前嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血速度開始為1-2ml/min，觀察15分鐘無異常后調(diào)整為4-6ml/min。輸血過程順利，患者無不適反應(yīng)，輸血后復(fù)查血紅蛋白升至72g/L。患者體溫在入院后第3天（2025-05-12）降至37.0℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。繼續(xù)每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化?；颊吣蛄恐饾u增加，入院后第3天24小時尿量達(dá)1600ml，尿色由濃茶色逐漸變?yōu)榈S色。繼續(xù)鼓勵患者多飲水，保持每日飲水量在2000ml左右。評估患者活動耐力，入院后第4天（2025-05-13）患者可在床上坐起活動，無明顯乏力、頭暈癥狀；入院后第6天（2025-05-15）可在床邊站立及緩慢行走5-10分鐘，活動后心率較前增加10-15次/分，休息后可恢復(fù)正常。根據(jù)患者活動耐力情況，逐漸增加活動量，避免過度勞累。2.藥物護(hù)理：患者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，告知患者該藥物為糖皮質(zhì)激素，常見的不良反應(yīng)包括向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等，囑患者注意觀察自身有無不適。定期監(jiān)測患者血糖、血壓變化，入院后第4天復(fù)查血糖5.8mmol/L，血壓110/70mmHg，均在正常范圍。給予患者胃黏膜保護(hù)劑奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日一次，預(yù)防消化道潰瘍。指導(dǎo)患者正確服藥，告知藥物的服用時間、劑量及方法，不可自行增減劑量或停藥?；颊弑硎纠斫獠⒛軌蜃襻t(yī)囑服藥。3.心理護(hù)理：隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，患者焦慮情緒明顯緩解。每日與患者溝通交流，了解其病情感受及需求，及時給予幫助。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者參與到護(hù)理過程中，如自我監(jiān)測尿量、體溫等，提高其自我護(hù)理能力。患者能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理。4.飲食與營養(yǎng)護(hù)理：根據(jù)患者病情，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，促進(jìn)身體恢復(fù)。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及可能引起過敏的食物，如海鮮、芒果等。患者食欲逐漸改善，能夠正常進(jìn)食。5.皮膚黏膜護(hù)理：繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，每日擦浴，更換衣物。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。入院期間患者皮膚黏膜保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。（三）出院前護(hù)理（2025-05-19至2025-05-20）患者經(jīng)過治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，面色蒼白、乏力癥狀消失，尿色恢復(fù)正常，體溫維持在正常范圍，活動耐力顯著提高，可自主進(jìn)行日?；顒?。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白105g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)5%；生化檢查示：總膽紅素20.3μmol/L，間接膽紅素12.1μmol/L，均較入院時明顯改善。醫(yī)生評估后準(zhǔn)予患者出院，改為口服潑尼松片60mg，每日一次，逐漸減量。1.出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項：（1）用藥指導(dǎo)：告知患者口服潑尼松片的用法、劑量及減量方案，強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或增減劑量，以免引起病情反跳。告知患者藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如出現(xiàn)血糖升高、血壓升高、消化道不適等癥狀，及時就醫(yī)。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣刺激性食物及過敏食物。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。（3）休息與活動指導(dǎo)：保證充足的休息，避免過度勞累。逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動。（4）自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者觀察自身有無面色蒼白、乏力、尿色加深、發(fā)熱等癥狀，如有異常及時就醫(yī)。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)及凝血功能，出院后每周復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后改為每2周復(fù)查一次，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。（5）心理指導(dǎo)：告知患者疾病的治療需要一個過程，保持良好的心態(tài)，避免情緒波動過大。鼓勵患者積極面對生活，適當(dāng)參加社交活動。2.健康宣教資料發(fā)放：為患者及家屬發(fā)放自身免疫性溶血性貧血的健康宣教手冊，手冊內(nèi)容包括疾病知識、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、出院注意事項等，方便患者及家屬隨時查閱。3.隨訪安排：告知患者出院后如有任何疑問可撥打科室咨詢電hua，科室會定期進(jìn)行電hua隨訪，了解患者病情變化及服藥情況，給予必要的指導(dǎo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時準(zhǔn)確：在患者入院初期，密切監(jiān)測生命體征、尿量、尿色及血常規(guī)等指標(biāo)的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者貧血加重的情況，并遵醫(yī)囑給予輸血治療，改善了患者的組織缺氧狀態(tài)，為疾病的治療爭取了時間。2.對癥護(hù)理措施到位：針對患者發(fā)熱、體液不足、活動無耐力等問題，采取了有效的護(hù)理措施。如溫水擦浴、藥物降溫控制體溫；鼓勵患者多飲水、靜脈補(bǔ)液維持體液平衡；制定個性化活動計劃，逐漸增加活動量，提高患者活動耐力。各項護(hù)理措施均取得了良好的效果。3.心理護(hù)理貫穿始終：患者因疾病突發(fā)出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)理人員及時與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。隨著病情的好轉(zhuǎn)，不斷鼓勵患者，增強(qiáng)其治療信心，使患者能夠積極配合治療護(hù)理。4.健康宣教全面細(xì)致：在患者住院期間及出院前，給予了全面細(xì)致的健康宣教，包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、休息與活動指導(dǎo)、自我監(jiān)測指導(dǎo)等。發(fā)放了健康宣教資料，方便患者及家屬查閱，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.對患者藥物不良反應(yīng)的觀察不夠全面：雖然告知了患者糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)，并監(jiān)測了血糖、血壓變化，但對患者可能出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松、低鉀血癥等不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防措施不夠完善。如未及時指導(dǎo)患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松。2.與患者家屬的溝通不夠充分：在患者治療期間，雖然鼓勵家屬給予患者情感支持，但對家屬的健康宣教不夠全面，如未詳細(xì)告知家屬患者出院后藥物減量的具體方案及如何協(xié)助患者進(jìn)行自我監(jiān)測，導(dǎo)致家屬對患者的護(hù)