三度房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某某，女性，78歲，因“反復(fù)頭暈、乏力1周，加重伴暈厥1次”于2025年5月10日14:30入院?；颊呦低诵萁處?，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況中等。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，無惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)。家屬未予重視，未及時(shí)就醫(yī)。今日上午在家中行走時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，跌倒在地，持續(xù)約30秒后自行蘇醒，醒后仍感頭暈、胸悶，無頭痛、肢體活動(dòng)障礙。家屬遂撥打120急救電hua，急診送入我院。急診查心電圖示：三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率38次/分，立即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并以“三度房室傳導(dǎo)阻滯”收入心內(nèi)科病房。（三）既往史既往有“高血壓病”病史15年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可，波動(dòng)在130-150/80-90mmHg?！?型糖尿病”病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。5年前曾因“冠心病心絞痛”行冠狀動(dòng)脈造影檢查，未見明顯血管狹窄，予藥物保守治療。否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。（四）體格檢查T36.5℃，P38次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，SpO?94%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，問答切題。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率38次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025-05-10急診）：竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率38次/分，QRS波群形態(tài)正常，時(shí)限0.10s，T波低平，ST段無明顯偏移。2.心臟超聲（2025-05-10入院后）：左心房?jī)?nèi)徑36mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，左心室射血分?jǐn)?shù)58%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常，心包腔未見液性暗區(qū)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L?？崭寡?.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35s，纖維蛋白原2.5g/L。4.動(dòng)態(tài)心電圖（2025-05-11）：竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率波動(dòng)在35-40次/分，可見交界性逸搏心律，未見室性早搏、室速等惡性心律失常，ST-T未見動(dòng)態(tài)改變。（六）病情評(píng)估患者目前診斷明確為三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率顯著減慢（38次/分），已出現(xiàn)暈厥癥狀，提示心輸出量明顯下降，存在阿-斯綜合征發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)?；颊吒啐g，合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，病情較為復(fù)雜，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，患者因突然暈厥入院，家屬及患者本人存在焦慮情緒，需加強(qiáng)心理護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間心室率維持在安全范圍，未再發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征等嚴(yán)重事件；心律失常得到有效控制，順利完成必要的治療措施（如臨時(shí)起搏器植入）；基礎(chǔ)疾病得到平穩(wěn)管理；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)，焦慮情緒緩解，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體目標(biāo)1.心血管功能方面：入院24小時(shí)內(nèi)心室率提升至50-60次/分，血壓維持在110-140/70-90mmHg，SpO?≥95%；住院期間無暈厥、胸痛、呼吸困難等癥狀發(fā)作。2.癥狀管理方面：患者頭暈、乏力癥狀在3天內(nèi)明顯緩解，活動(dòng)耐力逐漸提高，可在床上自主活動(dòng)，無跌倒發(fā)生。3.治療配合方面：患者及家屬理解臨時(shí)起搏器植入術(shù)的必要性，積極配合手術(shù)治療，術(shù)后起搏器工作正常，無電極移位、感染等并發(fā)癥。4.并發(fā)癥預(yù)防方面：住院期間無肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。5.健康指導(dǎo)方面：出院前患者及家屬能正確描述三度房室傳導(dǎo)阻滯的病因、癥狀及緊急處理措施；掌握口服藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)；知曉定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與生命體征管理1.心電監(jiān)護(hù)：入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心率報(bào)警下限50次/分，上限100次/分，密切觀察心電圖波形變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心率、心律、PR間期、QRS波群形態(tài)及時(shí)限。每15-30分鐘記錄一次心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)心室率低于40次/分或出現(xiàn)室性逸搏心律、室速等惡性心律失常時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生處理。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)期間，指導(dǎo)患者記錄活動(dòng)日記，詳細(xì)記錄活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)量及有無不適癥狀，為醫(yī)生評(píng)估病情提供依據(jù)。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察血壓變化，因患者合并高血壓病史，需避免血壓過低導(dǎo)致腦供血不足加重頭暈癥狀。同時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，維持SpO?≥95%，若SpO?下降，及時(shí)調(diào)整氧流量或給予面罩吸氧。記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量變化，評(píng)估心腎功能情況。3.意識(shí)狀態(tài)觀察：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀況，每小時(shí)評(píng)估一次，詢問患者有無頭暈、胸悶、視物模糊等癥狀。若患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡或突然意識(shí)喪失，立即采取平臥、吸氧等措施，并報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每日復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、肝腎功能等指標(biāo)，密切關(guān)注血鉀變化，因低鉀或高鉀血癥均可能加重心律失常?；颊咛悄虿〔∈罚咳毡O(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，維持血糖在目標(biāo)范圍。（二）用藥護(hù)理1.提升心率藥物：入院后遵醫(yī)囑予異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，初始滴速為1μg/min，根據(jù)心率調(diào)整滴速，維持心室率在50-60次/分。用藥期間密切觀察心率、血壓變化，每15分鐘記錄一次，避免心率過快導(dǎo)致心肌耗氧量增加。同時(shí)觀察患者有無心悸、頭痛、面色潮紅等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)減慢滴速并報(bào)告醫(yī)生。2.降壓藥物：患者高血壓病史，入院后血壓波動(dòng)在105-130/65-85mmHg，暫繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過低。告知患者服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量。3.降糖藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整用藥。指導(dǎo)患者飲食控制，避免進(jìn)食高糖食物，規(guī)律進(jìn)餐。4.其他藥物：遵醫(yī)囑予阿司匹林腸溶片100mgqn抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成；予阿托伐他汀鈣片20mgqn調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。告知患者藥物的作用及可能的不良反應(yīng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適，若出現(xiàn)胃痛、黑便等癥狀及時(shí)告知護(hù)士。（三）生活護(hù)理1.休息與活動(dòng)：患者入院初期因心室率慢，心輸出量不足，需絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30°，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。告知患者臥床期間不可自行下床活動(dòng)，如需翻身、洗漱等，由家屬或護(hù)士協(xié)助完成。隨著病情好轉(zhuǎn)，心室率維持在安全范圍后，逐漸增加活動(dòng)量，先在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，再坐起、床邊站立、室內(nèi)行走，活動(dòng)過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、胸悶等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動(dòng)，臥床休息。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、易消化飲食，每日鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，預(yù)防便秘?；颊咛悄虿〔∈罚笇?dǎo)其合理搭配食物，控制主食攝入量，避免進(jìn)食高糖水果，可選擇蘋果、梨、柚子等低糖水果，在兩餐之間食用。3.排便護(hù)理：患者臥床期間活動(dòng)量減少，易發(fā)生便秘，需加強(qiáng)排便護(hù)理。每日評(píng)估患者排便情況，指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，每日晨起或餐后半小時(shí)嘗試排便。給予腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。若患者出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液10mlpoqd，必要時(shí)予開塞露40ml納肛協(xié)助排便，避免患者用力排便導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，誘發(fā)心律失常。（四）癥狀護(hù)理1.頭暈護(hù)理：患者入院時(shí)存在頭暈癥狀，囑其臥床休息，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，遵循“三部曲”（平臥→坐起→站立），避免突然改變體位導(dǎo)致體位性低血壓，加重頭暈。保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。密切觀察頭暈的程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，記錄頭暈發(fā)作情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.暈厥護(hù)理：患者入院前有暈厥發(fā)作史，需做好暈厥的預(yù)防及急救準(zhǔn)備。床頭備好搶救物品，如除顫儀、心電圖機(jī)、吸氧裝置、搶救藥品等，確保搶救物品完好備用。告知患者及家屬暈厥發(fā)作時(shí)的緊急處理措施，如出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑時(shí)立即平臥，避免跌倒。若患者發(fā)生暈厥，立即將其平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息，同時(shí)給予吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。3.胸悶心悸護(hù)理：密切觀察患者有無胸悶、心悸癥狀，詢問癥狀發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。若患者出現(xiàn)胸悶、心悸，立即給予吸氧，臥床休息，監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征變化，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。安慰患者，緩解其緊張情緒，避免情緒波動(dòng)加重癥狀。（五）心理護(hù)理患者因突然暈厥入院，對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)心病情嚴(yán)重及治療效果，存在焦慮、恐懼情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，用通俗易懂的語(yǔ)言向其講解三度房室傳導(dǎo)阻滯的病因、治療方法及預(yù)后，告知臨時(shí)起搏器植入術(shù)的必要性、手術(shù)過程及安全性，緩解其焦慮、恐懼情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽其訴求，給予心理支持。家屬因患者病情擔(dān)憂，護(hù)士及時(shí)向家屬反饋患者病情變化及治療x，指導(dǎo)家屬給予患者情感支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）治療配合護(hù)理（臨時(shí)起搏器植入術(shù)護(hù)理）1.術(shù)前護(hù)理：①完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、心臟超聲等，評(píng)估患者手術(shù)耐受情況。②向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)目的、過程、注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。③術(shù)前準(zhǔn)備：備皮（頸部、胸部、腹gu溝區(qū)域），建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥（如苯巴比妥鈉0.1gim）。④指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱，更換手術(shù)衣，去除身上的金屬物品。2.術(shù)中配合：①協(xié)助患者取平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、SpO?監(jiān)測(cè)。②配合醫(yī)生進(jìn)行*局部消毒、鋪巾，傳遞手術(shù)器械及物品。③密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及心電圖變化，若出現(xiàn)心律失常、血壓下降等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。④安慰患者，緩解其緊張情緒，指導(dǎo)患者配合手術(shù)操作，如保持體位不動(dòng)。3.術(shù)后護(hù)理：①體位護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，術(shù)側(cè)肢體（如右側(cè)gu靜脈穿刺者右側(cè)下肢）制動(dòng)6-8小時(shí)，避免彎曲，防止電極移位。6-8小時(shí)后可在床上適當(dāng)活動(dòng)，24小時(shí)后可下床活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。②傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染。③起搏器功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察起搏器起搏信號(hào)、感知信號(hào)及起搏效果，確保起搏器工作正常。監(jiān)測(cè)心率、心律變化，若出現(xiàn)起搏失敗、電極移位等情況，立即報(bào)告醫(yī)生處理。④并發(fā)癥觀察：觀察患者有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，警惕感染、氣胸、血胸、電極移位等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)、體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)及時(shí)到位：入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心室率過低情況，并遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素靜脈滴注提升心率，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)期間，指導(dǎo)患者詳細(xì)記錄活動(dòng)日記，為醫(yī)生評(píng)估病情提供了準(zhǔn)確依據(jù)。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。在使用異丙腎上腺素期間，根據(jù)心率調(diào)整滴速，避免了心率過快導(dǎo)致的心肌耗氧量增加。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)降壓、降糖藥物的護(hù)理，確?；A(chǔ)疾病得到平穩(wěn)管理。3.臨時(shí)起搏器植入術(shù)護(hù)理細(xì)致：術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，術(shù)后加強(qiáng)體位護(hù)理、傷口護(hù)理及起搏器功能監(jiān)測(cè)，患者未發(fā)生電極移位、感染等并發(fā)癥，起搏器工作正常。4.心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，給予心理支持，緩解了患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者基礎(chǔ)疾病管理的精細(xì)化程度有待提高：患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，雖然在護(hù)理過程中進(jìn)行了相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，但在飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面的個(gè)性化程度不夠，未能根據(jù)患者的具體情況制定更細(xì)致的管理方案。2.健康指導(dǎo)的時(shí)機(jī)和方式有待優(yōu)化：在患者入院初期，因病情較重，患者及家屬注意力集中在疾病治療上，此時(shí)進(jìn)行的健康指導(dǎo)效果不佳。健康指導(dǎo)的方式較為單一，以口頭講解為主，缺乏圖文資料等輔助手段，患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度不夠理想。3.對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和干預(yù)不夠全面：患者因頭暈、乏力癥狀，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，雖然采取了臥床休息、協(xié)助活動(dòng)等措施，但未使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，也未在病房?jī)?nèi)設(shè)置明顯的防跌倒警示標(biāo)識(shí)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的精細(xì)化管理：針對(duì)患者的高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，組織護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病例討論，制定個(gè)