傷口延遲愈合四肢的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，72歲，因“右下肢外傷后傷口不愈2月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制情況欠佳；有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在140-150/85-90mmHg；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前在家中不慎被椅子絆倒，右下肢膝關(guān)節(jié)下方出現(xiàn)皮膚擦傷，當(dāng)時自行用碘伏消毒后包扎，未予重視。此后傷口持續(xù)滲液，逐漸出現(xiàn)紅腫、疼痛，傷口范圍擴(kuò)大，曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生x換藥治療（具體不詳），傷口無明顯好轉(zhuǎn)。近1周來，患者自覺右下肢腫脹明顯加重，傷口有膿性分泌物滲出，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2℃，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“右下肢皮膚軟組織感染伴傷口延遲愈合、2型糖尿病、高血壓2級（很高危組）”收入我科。（三）體格檢查T：38.0℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg，BMI：26.3kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：右下肢膝關(guān)節(jié)下方可見一約5-×4-大小傷口，傷口邊緣不規(guī)則，呈暗紅色，組織水腫明顯，傷口基底可見黃色腐肉組織，占傷口面積約60%，有淡黃色膿性分泌物滲出，量約5ml/日，傷口周圍皮膚紅腫，范圍約8-×6-，皮溫升高，壓痛陽性。右下肢足背動脈搏動減弱，皮溫較對側(cè)稍低，踝關(guān)節(jié)活動輕度受限，右下肢肌力4級，感覺稍遲鈍。左下肢無異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。2.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖15.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。3.生化檢查：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，總蛋白58g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，電解質(zhì)正常。4.傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥。5.下肢血管超聲：右下肢gu動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，可見散在粥樣硬化斑塊，右脛前動脈血流速度減慢，提示右下肢動脈硬化閉塞癥（輕度）。6.創(chuàng)面影像學(xué)檢查：右下肢X線片未見骨折及骨髓炎表現(xiàn)。（五）評估總結(jié)患者為老年男性，存在多種基礎(chǔ)疾病，包括2型糖尿?。ㄑ强刂撇睿⒏哐獕?、下肢動脈硬化閉塞癥，營養(yǎng)狀況欠佳（低蛋白血癥）。右下肢傷口因外傷后處理不當(dāng)，繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染，導(dǎo)致傷口延遲愈合，目前傷口處于感染期，存在較多腐肉組織及膿性分泌物，周圍組織紅腫熱痛明顯。同時，患者血糖控制不佳、營養(yǎng)不足、下肢血液循環(huán)不良是影響傷口愈合的主要因素。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與右下肢外傷后感染、組織壞死有關(guān)。2.感染風(fēng)險：與傷口污染、血糖控制差、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病高代謝狀態(tài)、食欲下降有關(guān)。4.肢體活動障礙：與傷口疼痛、下肢腫脹有關(guān)。5.知識缺乏：與對糖尿病傷口護(hù)理知識了解不足、自我管理能力差有關(guān)。6.焦慮：與傷口長期不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（1-2周）：患者傷口膿性分泌物明顯減少，腐肉組織開始脫落，傷口周圍紅腫熱痛癥狀減輕。體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白）降至正常范圍?？崭寡强刂圃?.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊郀I養(yǎng)狀況有所改善，白蛋白升至35g/L以上?；颊哒莆諅谧晕易o(hù)理的基本方法，焦慮情緒有所緩解。2.長期目標(biāo)（4-6周）：患者右下肢傷口愈合良好，表皮覆蓋，無滲液、紅腫。血糖控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白降至7.5%以下?；颊郀I養(yǎng)狀況恢復(fù)正常，下肢活動功能恢復(fù)，能獨(dú)立進(jìn)行日?；顒??；颊呒凹覍僬莆仗悄虿〖皞谧o(hù)理的相關(guān)知識，能有效預(yù)防傷口再次發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.傷口護(hù)理：根據(jù)傷口情況選擇合適的換藥方法，初期采用清創(chuàng)換藥，使用生理鹽水沖洗傷口，去除膿性分泌物及壞死組織，再用碘伏消毒傷口周圍皮膚，最后用銀離子敷料覆蓋傷口，吸收滲液，控制感染。換藥頻率根據(jù)傷口滲液量調(diào)整，初期滲液較多時每日換藥1次，滲液減少后每2-3天換藥1次。密切觀察傷口愈合情況，包括傷口大小、深度、基底組織情況、滲液量及性質(zhì)、周圍皮膚情況等，做好傷口護(hù)理記錄。保持傷口周圍皮膚清潔干燥，避免受壓、摩擦，防止傷口進(jìn)一步損傷。2.感染控制：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液（1.5givgttq8h）抗感染治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行給藥時間、劑量，觀察藥物不良反應(yīng)。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，體溫超過38.5℃時及時給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，換藥時戴無菌手套、口罩，使用無菌器械及敷料，防止交叉感染。3.血糖管理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（基礎(chǔ)量12U/日，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整），監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。對患者及家屬進(jìn)行糖尿病飲食指導(dǎo)，制定個性化的飲食計劃，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，避免高糖、高脂肪食物。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，如床上踝泵運(yùn)動、散步等，避免劇烈運(yùn)動，運(yùn)動時間選擇在餐后1-2小時，每次運(yùn)動30分鐘左右，每周運(yùn)動3-5次。向患者及家屬講解血糖監(jiān)測的重要性，指導(dǎo)其正確使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、身高、活動量等計算每日所需營養(yǎng)量，制定營養(yǎng)支持計劃。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液（10givgttqod）補(bǔ)充白蛋白，改善營養(yǎng)狀況。定期復(fù)查白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。5.肢體功能鍛煉與體位護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢功能鍛煉，初期進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3-4次），逐漸過渡到膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動等。協(xié)助患者調(diào)整體位，避免右下肢長時間受壓，可抬高右下肢15-30°，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹。鼓勵患者在病情允許的情況下下床活動，使用助行器輔助行走，避免負(fù)重過多，防止傷口裂開。6.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮情緒的原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰。向患者及家屬講解傷口延遲愈合的原因、治療方案及護(hù)理措施，讓其了解疾病的發(fā)展過程和預(yù)后，增強(qiáng)治療信心。對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括糖尿病的管理、傷口護(hù)理知識、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等，發(fā)放健康宣教資料，定期進(jìn)行健康知識提問，了解其掌握情況。鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理，按時換藥、服藥，定期復(fù)查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天患者入院時體溫38.0℃，右下肢傷口滲液較多，呈膿性，周圍皮膚紅腫明顯。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液抗感染治療，胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖。當(dāng)日為患者進(jìn)行傷口清創(chuàng)換藥，用生理鹽水徹底沖洗傷口，去除表面膿性分泌物及部分松動腐肉組織，碘伏消毒傷口周圍皮膚后，覆蓋銀離子敷料。換藥過程中患者訴傷口疼痛明顯，給予鹽酸布桂嗪注射液100mgim緩解疼痛。監(jiān)測血糖：空腹血糖9.5mmol/L，早餐后2小時血糖14.8mmol/L，午餐后2小時血糖14.2mmol/L，晚餐后2小時血糖13.5mmol/L，睡前血糖10.2mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量至14U/日，餐前大劑量早餐前4U、午餐前3U、晚餐前3U。營養(yǎng)支持方面，患者食欲欠佳，每日進(jìn)食量較少。向患者及家屬講解營養(yǎng)支持的重要性，制定飲食計劃，鼓勵患者進(jìn)食雞蛋、牛奶、瘦肉等高蛋白食物。遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10givgtt。體位護(hù)理：協(xié)助患者抬高右下肢15-30°，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每次10分鐘，每日3次。患者訴運(yùn)動時傷口疼痛，適當(dāng)減少運(yùn)動時間，增加運(yùn)動頻率。心理護(hù)理：患者因傷口長期不愈，擔(dān)心治療效果，情緒焦慮。與患者溝通，向其介紹成功案例，增強(qiáng)治療信心，患者焦慮情緒略有緩解。入院第3天，患者體溫降至37.2℃，傷口膿性分泌物較前減少，周圍皮膚紅腫范圍縮小。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.6%。血糖監(jiān)測：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L左右。（二）入院第4-7天繼續(xù)給予抗感染、血糖控制、營養(yǎng)支持等治療。傷口換藥改為每2天1次，換藥時可見傷口基底腐肉組織開始脫落，有新鮮肉芽組織生長，滲液量減少，顏色由淡黃色轉(zhuǎn)為淡紅色。繼續(xù)使用銀離子敷料覆蓋傷口。血糖監(jiān)測：空腹血糖波動在7.0-7.5mmol/L之間，餐后2小時血糖波動在9.5-10.5mmol/L之間。胰島素泵劑量調(diào)整為基礎(chǔ)量15U/日，餐前大劑量早餐前4U、午餐前4U、晚餐前3U。營養(yǎng)狀況改善，患者食欲有所增加，每日能進(jìn)食1個雞蛋、250ml牛奶、100g瘦肉及適量蔬菜。復(fù)查白蛋白33.5g/L，前白蛋白195mg/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予白蛋白注射液10givgttqod。肢體功能鍛煉：患者傷口疼痛減輕，指導(dǎo)其增加踝泵運(yùn)動時間至每次15分鐘，每日4次，并開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每次5-10分鐘，每日2次?；颊吣芘浜贤瓿慑憻?，右下肢腫脹明顯減輕。健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解胰島素泵的使用方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其正確進(jìn)行血糖監(jiān)測?；颊呒凹覍倌芑菊莆昭莾x的使用方法。入院第7天，患者體溫恢復(fù)正常（36.8℃），傷口周圍皮膚紅腫基本消退，壓痛陰性。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68.2%。C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常范圍0-10mg/L）。（三）入院第8-14天患者感染癥狀得到有效控制，遵醫(yī)囑停用頭孢呋辛鈉注射液。傷口換藥改為每3天1次，傷口基底新鮮肉芽組織生長良好，占傷口面積約80%，滲液量極少，傷口邊緣開始向內(nèi)收縮。更換敷料為水膠體敷料，促進(jìn)傷口上皮細(xì)胞生長。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖波動在6.5-7.0mmol/L之間，餐后2小時血糖波動在8.5-9.5mmol/L之間。胰島素泵劑量調(diào)整為基礎(chǔ)量14U/日，餐前大劑量早餐前3U、午餐前3U、晚餐前3U。復(fù)查糖化血紅蛋白8.2%。營養(yǎng)狀況進(jìn)一步改善，復(fù)查白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L。停止輸注白蛋白注射液，繼續(xù)給予飲食指導(dǎo)，鼓勵患者多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素。肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3次，同時增加膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動的幅度和時間?；颊哂蚁轮顒庸δ苊黠@改善，能在助行器輔助下下床行走10-15分鐘。心理護(hù)理：患者看到傷口逐漸愈合，情緒明顯好轉(zhuǎn)，對治療充滿信心，能積極配合各項(xiàng)護(hù)理措施。入院第14天，傷口大小縮小至3-×2-，基底肉芽組織飽滿，無滲液，周圍皮膚正常?；颊哐强刂屏己?，營養(yǎng)狀況正常，下肢腫脹完全消退，活動功能基本恢復(fù)。（四）入院第15-28天繼續(xù)給予血糖管理、傷口護(hù)理及功能鍛煉。傷口換藥每3-4天1次，傷口邊緣上皮細(xì)胞逐漸向中心生長，傷口面積進(jìn)一步縮小。血糖監(jiān)測：空腹血糖波動在6.0-6.5mmol/L之間，餐后2小時血糖波動在8.0-9.0mmol/L之間。胰島素泵劑量調(diào)整為基礎(chǔ)量12U/日，餐前大劑量早餐前3U、午餐前2U、晚餐前2U。復(fù)查糖化血紅蛋白7.8%。肢體功能鍛煉：患者能獨(dú)立下床行走30分鐘左右，膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，右下肢肌力5級。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免過度勞累。健康指導(dǎo)：加強(qiáng)對患者及家屬的糖尿病和傷口護(hù)理知識宣教，指導(dǎo)患者出院后如何進(jìn)行血糖監(jiān)測、飲食控制、運(yùn)動鍛煉及傷口自我護(hù)理，告知患者定期復(fù)查的重要性。入院第28天，患者右下肢傷口完全愈合，表皮覆蓋，無紅腫、滲液，觸之柔軟?；颊哐强刂品€(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好，下肢活動功能恢復(fù)正常，無不適癥狀。遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.傷口護(hù)理方案個體化：根據(jù)患者傷口不同愈合階段的特點(diǎn)，及時調(diào)整換藥方法和敷料類型，初期采用銀離子敷料控制感染、吸收滲液，后期使用水膠體敷料促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，加速傷口愈合，取得了良好的效果。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等溝通協(xié)作，共同制定患者的治療和護(hù)理方案。如與醫(yī)生共同調(diào)整降糖、抗感染方案，與營養(yǎng)師制定個性化營養(yǎng)計劃，與康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，形成了全方位的護(hù)理模式，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.心理護(hù)理貫穿全程：針對患者因傷口長期不愈產(chǎn)生的焦慮情緒，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過講解疾病知識、介紹成功案例、鼓勵患者表達(dá)感受等方式，緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)其治療信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.傷口疼痛管理不夠及時：在患者入院初期換藥過程中，患者訴傷口疼痛明顯，雖給予了止痛藥，但疼痛評估不夠頻繁，未能根據(jù)患者的疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，導(dǎo)致患者在換藥時仍有明顯不適。2.患者飲食依從性有待提高：盡管為患者制定了個性化的飲食計劃，但部分患者因飲食習(xí)慣難以改變，存在進(jìn)食高糖、高脂肪食物的情況，影響了血糖控制和營養(yǎng)狀況的改善。3.出院隨訪計