神經(jīng)鞘瘤合并疼痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，48歲，因“右側(cè)腰背部疼痛伴右下肢麻木3月余，加重1周”于2025年6月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，疼痛評(píng)分（NRS）約4分，伴右下肢麻木感，以小腿外側(cè)為主，活動(dòng)后癥狀無明顯加重或緩解。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛可暫時(shí)緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前上述疼痛癥狀明顯加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性銳痛，夜間難以入睡，NRS評(píng)分升至7-8分，右下肢麻木范圍擴(kuò)大至足背，伴間歇性跛行，行走距離約50米即出現(xiàn)右下肢放射性疼痛。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診行腰椎MRI檢查提示：L4-L5右側(cè)神經(jīng)根管內(nèi)占位性病變，考慮神經(jīng)鞘瘤，大小約2.5-×1.8-×1.5-，相應(yīng)神經(jīng)根受壓。門診以“腰椎神經(jīng)鞘瘤”收入我科。（三）身體評(píng)估體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重58kg。脊柱生理曲度存在，右側(cè)L4-L5棘突旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向右下肢放射至足背。右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），抬高角度約30°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；左下肢直腿抬高試驗(yàn)（-）。右下肢肌力：gu四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌肌力3級(jí)，足背伸肌肌力3級(jí)，左下肢肌力5級(jí)。右側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，左側(cè)感覺正常。雙側(cè)膝反射、跟腱反射對(duì)稱存在，病理征未引出。（四）輔助檢查1.腰椎MRI（2025年6月14日，我院門診）：腰椎序列整齊，生理曲度存在。L4-L5椎間盤輕度膨出，右側(cè)神經(jīng)根管內(nèi)見一類圓形異常信號(hào)影，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，邊界清晰，大小約2.5-×1.8-×1.5-，相應(yīng)神經(jīng)根受壓移位，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)未見明顯異常。2.血常規(guī)（2025年6月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.血生化檢查（2025年6月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。4.凝血功能檢查（2025年6月15日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.8g/L，均正常。5.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分為6分，活動(dòng)后（如翻身、行走）NRS評(píng)分為8分，疼痛主要位于右側(cè)腰背部及右下肢，呈持續(xù)性銳痛，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠，疼痛發(fā)作無明顯規(guī)律。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與神經(jīng)鞘瘤壓迫神經(jīng)根及腫瘤本身刺激有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛夜間加重有關(guān)。3.肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙：與神經(jīng)根受壓有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：壓瘡、下肢深靜脈血栓、切口感染、神經(jīng)損傷加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分≤3分，活動(dòng)后NRS評(píng)分≤4分，夜間能夠安靜入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)/天。2.患者右下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能逐漸改善，肌力恢復(fù)至4級(jí)以上，麻木感減輕或消失。3.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法。5.患者住院期間無壓瘡、下肢深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、放松訓(xùn)練、音樂療法等；定期評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.睡眠改善：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者睡前避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物控制夜間疼痛，必要時(shí)使用助眠藥物。3.肢體功能護(hù)理：評(píng)估肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況，記錄肌力變化；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，防止肌肉萎縮；保持肢體功能位，避免壓迫患肢。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及成功案例，緩解患者焦慮情緒；鼓勵(lì)患者家屬給予心理支持。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病病因、發(fā)展過程、治療方案；指導(dǎo)手術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備等；術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)；出院后飲食、活動(dòng)、復(fù)查等相關(guān)知識(shí)。6.并發(fā)癥預(yù)防：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮訓(xùn)練，必要時(shí)使用抗血栓壓力帶，預(yù)防下肢深靜脈血栓；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察切口情況，預(yù)防切口感染；密切觀察神經(jīng)功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理神經(jīng)損傷加重情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理干預(yù)：入院當(dāng)日，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時(shí)一次。服藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛情況，靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分降至4分，活動(dòng)后降至6分。同時(shí)指導(dǎo)患者采用冷敷方式緩解疼痛，將冰袋用毛巾包裹后敷于右側(cè)腰背部疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3次，冷敷后患者疼痛略有緩解。夜間22:00，患者訴疼痛加重，NRS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分，患者順利入睡。此后每日定時(shí)評(píng)估疼痛，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前3天患者靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分維持在2-3分，活動(dòng)后維持在3-4分，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)可達(dá)6-7小時(shí)。2.心理護(hù)理干預(yù)：患者入院后因?qū)膊〖笆中g(shù)缺乏了解，表現(xiàn)出明顯焦慮情緒，經(jīng)常詢問“腫瘤是不是惡性的”“手術(shù)會(huì)不會(huì)癱瘓”等問題。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心解答患者疑問，向患者展示腰椎神經(jīng)鞘瘤的相關(guān)圖片及手術(shù)視頻，講解手術(shù)的必要性、安全性及我院此類手術(shù)的成功案例。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，術(shù)前1天采用焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估，得分從入院時(shí)的65分降至45分，能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。3.術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，如術(shù)前1天需進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為腰背部及雙側(cè)腹gu溝區(qū)；術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水；術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，預(yù)防術(shù)后尿潴留及便秘。術(shù)前1天，患者順利完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，皮膚準(zhǔn)備合格，已掌握床上排尿、排便方法。4.肢體功能護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組20次，每日3組）、gu四頭肌收縮訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)伸直，收縮gu四頭肌，保持5秒，每組20次，每日3組）。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，患者訴活動(dòng)時(shí)右下肢有輕微放射性疼痛，告知患者適當(dāng)減少活動(dòng)強(qiáng)度，以不引起劇烈疼痛為宜。術(shù)前評(píng)估右下肢肌力：gu四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌肌力3+級(jí)，足背伸肌肌力3+級(jí)，較入院時(shí)略有改善。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于2025年6月18日在全麻下行“L4-L5右側(cè)神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約2小時(shí)，術(shù)中出血量約100ml，術(shù)后安返病房，帶回硬膜外鎮(zhèn)痛泵（藥物為0.2%羅哌ka因+芬太尼0.05mg/ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘），留置導(dǎo)尿管一根，切口處敷料干燥，無滲血滲液。1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，6-24小時(shí)每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，24小時(shí)后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.2-37.0℃，脈搏75-85次/分，呼吸16-20次/分，血壓115-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.疼痛管理：術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，患者靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分維持在1-2分，活動(dòng)時(shí)（如翻身）NRS評(píng)分維持在2-3分。責(zé)任護(hù)士每日檢查鎮(zhèn)痛泵連接情況，確保無脫落、堵塞，觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈等鎮(zhèn)痛泵不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后48小時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，患者疼痛控制良好。3.切口護(hù)理：密切觀察切口敷料情況，每日更換切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第一天切口敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后第二天切口處有少量淡紅色滲液，及時(shí)更換敷料，遵醫(yī)囑取滲液做培養(yǎng)，結(jié)果提示無細(xì)菌生長(zhǎng)；術(shù)后第三天切口滲液消失，切口周圍無紅腫、熱痛。術(shù)后7天拆線，切口愈合良好，甲級(jí)愈合。4.導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后留置導(dǎo)尿管期間，保持導(dǎo)尿管通暢，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，更換尿袋1次。術(shù)后第一天夾閉導(dǎo)尿管，每2-3小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后第二天患者訴下腹部脹痛，開放導(dǎo)尿管后排出尿液約500ml，脹痛緩解。術(shù)后第三天拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，尿量正常，無尿潴留。5.肢體功能護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練（從30°開始，逐漸增加角度，每次抬高保持5秒，每組10次，每日3組）。術(shù)后第二天患者右下肢肌力：gu四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌肌力4級(jí)，足背伸肌肌力4級(jí)，較術(shù)前明顯改善，右下肢麻木感減輕。術(shù)后第三天患者可在協(xié)助下翻身、坐起，術(shù)后一周可在助行器輔助下下床行走，行走時(shí)無明顯疼痛及麻木感。6.并發(fā)癥預(yù)防：（1）壓瘡預(yù)防：術(shù)后每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，使用氣墊床減輕*局部皮膚壓力。每日評(píng)估皮膚情況，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）下肢深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮訓(xùn)練，每日3-4組，每組20次。術(shù)后第二天開始使用抗血栓壓力帶，直至患者下床活動(dòng)。術(shù)后7天復(fù)查下肢血管彩超，提示雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢，無血栓形成。（3）神經(jīng)損傷觀察：密切觀察患者右下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能變化，每日評(píng)估肌力、感覺情況。術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重情況，右下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的康復(fù)鍛煉方法，包括：①直腿抬高訓(xùn)練：每日3組，每組20次，抬高角度逐漸增加至90°；②腰背肌功能鍛煉：如五點(diǎn)支撐法（仰臥位，雙肘、雙足、頭部支撐床面，抬起臀部，保持5秒，每組10次，每日3組），術(shù)后2周開始進(jìn)行；③行走訓(xùn)練：逐漸增加行走距離和時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走及彎腰負(fù)重。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。3.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，服用3天后停藥；如出現(xiàn)疼痛加重，及時(shí)就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查腰椎MRI，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)及神經(jīng)恢復(fù)情況；如出現(xiàn)腰背部疼痛加重、下肢麻木無力、大小便異常等情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.疼痛管理效果顯著：通過術(shù)前術(shù)后綜合運(yùn)用藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛方法，定期評(píng)估疼痛程度并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分維持在較低水平，夜間睡眠質(zhì)量良好，為患者的治療和康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，如定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理、肢體功能鍛煉、無菌操作等，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥，確保了患者的安全。3.心理護(hù)理有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士耐心溝通，給予疾病相關(guān)知識(shí)講解和心理支持，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，提高了護(hù)理依從性。4.康復(fù)指導(dǎo)全面：從術(shù)前到出院，為患者提供了系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)良好，出院時(shí)已能在助行器輔助下下床行走，為出院后的進(jìn)一步康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足之處1.疼痛評(píng)估的頻率有待提高：雖然術(shù)后定時(shí)評(píng)估疼痛，但在患者活動(dòng)后或出現(xiàn)不適時(shí)，未能做到及時(shí)評(píng)估，可能導(dǎo)致疼痛干預(yù)略有延遲。2.康復(fù)鍛煉的個(gè)性化程度不足：目前的康復(fù)鍛煉方案為常規(guī)方案，未根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，如患者術(shù)后第二天肌力恢復(fù)較好，可適當(dāng)增加康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和頻率，但未及時(shí)調(diào)整。3.患者及家屬的健康知識(shí)掌握程度有待加強(qiáng)：出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)后，通過提問發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)容掌握不牢固，如康復(fù)鍛煉的具體動(dòng)作要領(lǐng)、復(fù)查的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)等。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估流程：制定疼痛評(píng)估記錄表，除定時(shí)評(píng)估外，在患者活動(dòng)后、服藥后30分鐘、出現(xiàn)疼痛主訴時(shí)均需及時(shí)評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果和干預(yù)措施，確保疼痛得到及時(shí)有效的控制。2.制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉方案：根據(jù)患者的年齡、身體狀況、術(shù)后恢復(fù)情況等因素，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案。每日評(píng)估患者的肌力恢復(fù)情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度、頻率和內(nèi)容，如肌力恢復(fù)較快者，可適當(dāng)提前進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。3.改進(jìn)健康指導(dǎo)方式：采用多樣化的健康指導(dǎo)方式，如發(fā)放圖文并茂的健康指導(dǎo)手冊(cè)