急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療2026ARDS液體管理的核心原則病理基礎(chǔ)：ARDS的特征是肺泡-毛細(xì)血管屏障破壞導(dǎo)致的非心源性肺水腫。液體管理的核心矛盾在于：液體正平衡

→加重肺水腫、延長機械通氣時間液體負(fù)平衡

→可能誘發(fā)器官灌注不足（如急性腎損傷）推薦意見1：嚴(yán)格排除心源性肺水腫（診斷階段）依據(jù)（柏林定義標(biāo)準(zhǔn)）ARDS診斷需滿足：呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液體過負(fù)荷解釋（表1）。移除肺動脈楔壓（PAWP）≤18mmHg的要求，改為臨床評估+客觀檢查排除心源性因素（Page3）。操作要點臨床評估：頸靜脈怒張、奔馬律、端坐呼吸等心衰體征。生物標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）升高提示心源性水腫。超聲心動圖：評估左心室收縮/舒張功能、瓣膜病變（Page3）。肺動脈導(dǎo)管（必要時）：直接測量PAWP，但非常規(guī)推薦（Page3）。推薦意見2：保守性液體策略（治療階段）依據(jù)（FACTT試驗衍生原則）保守策略（目標(biāo)：累積液體負(fù)平衡）vs自由策略：顯著增加無呼吸機天數(shù)（VFDs）（Page4）。減少肺水腫、縮短ICU停留時間（Page8）。無死亡率獲益，但改善肺生理指標(biāo)（Page4,8）。操作流程（Page4,8,10）血流動力學(xué)穩(wěn)定患者：中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)：維持CVP<4mmHg（低證據(jù)）。肺部超聲：動態(tài)評估B線變化。血管外肺水指數(shù)（EVLWI）（若有創(chuàng)監(jiān)測）：目標(biāo)≤7mL/kg。目標(biāo)：達(dá)成每日凈負(fù)平衡（-0.5至-1L/天）。監(jiān)測工具：休克或器官低灌注患者：先保證灌注：使用血管活性藥物維持MAP>65mmHg。液體復(fù)蘇后及時脫水：一旦休克糾正，啟動利尿/限液。監(jiān)測與調(diào)整：每日評估：液體平衡、肌酐、乳酸、尿量（>0.5mL/kg/h）。避免過度利尿：防止電解質(zhì)紊亂與腎前性腎損傷。推薦意見3：ARDS合并特殊情況的液體管理1.膿毒癥誘發(fā)的ARDS初始復(fù)蘇：遵循SSC指南（30mL/kg晶體液）。后續(xù)管理：轉(zhuǎn)入保守策略，警惕液體過負(fù)荷（Page4）。2.ECMO支持患者目標(biāo)：維持較低血管內(nèi)容量，減輕肺水腫。監(jiān)測：超聲評估下腔靜脈塌陷率、EVLWI（Page10）。爭議與未解決問題最佳監(jiān)測工具：CVP可靠性有限，推薦動態(tài)指標(biāo)（如脈壓變異度PPV、每搏量變異度SVV）或超聲（Page8）。生物標(biāo)志物指導(dǎo)：血管生成素-2（Ang-2）、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）等可能預(yù)測肺血管滲漏，但未納入常規(guī)（Page4）。膠體液vs晶體液：無證據(jù)支持白蛋白改善預(yù)后，首選平衡鹽晶體液（Page8）。臨床實踐指南總結(jié)（表4）干預(yù)措施推薦強度關(guān)鍵要點保守液體策略條件性推薦適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者動態(tài)監(jiān)測工具專家共識優(yōu)先選擇超聲/功能性血流動力學(xué)指標(biāo)避免自由液體強推薦與肺保護性通氣協(xié)同應(yīng)用結(jié)論ARDS液體管理的核心是

“精細(xì)化平衡”：診斷期：嚴(yán)格排除心源性肺水腫（客觀檢查必不可少）。治療期：穩(wěn)定期→

保守策略（目標(biāo)負(fù)平衡）。休克期→

限時復(fù)蘇+及時脫水。監(jiān)測：結(jié)合生物標(biāo)志物