2025年中醫(yī)確有專長考試綜合評審練習題及答案一、簡答題（每題15分，共60分）1.試述肝陽上亢證與肝火熾盛證的鑒別要點。答：肝陽上亢證與肝火熾盛證均屬肝經(jīng)實熱或陽亢之證，臨床均可見頭痛、頭暈、面紅目赤、急躁易怒等癥，但二者病因病機、臨床表現(xiàn)及病性有本質(zhì)區(qū)別：（1）病因病機：肝陽上亢多因肝腎陰虛，水不涵木，肝陽失潛而上亢，屬本虛標實（陰虛為本，陽亢為標）；肝火熾盛多因肝郁化火或外感火熱之邪內(nèi)侵，屬實證（火熱熾盛，無明顯陰虛）。（2）主癥特點：肝陽上亢以頭目脹痛、眩暈耳鳴、腰膝酸軟為主，眩暈多為持續(xù)性，勞累或情緒激動后加重；肝火熾盛以頭痛如劈、面紅目赤、脅肋灼痛、口苦口干為主，頭痛多為突發(fā)劇烈，伴煩躁失眠、尿黃便秘。（3）舌脈差異：肝陽上亢舌象為舌紅少津，脈弦細數(shù)（陰虛陽亢之象）；肝火熾盛舌象為舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)有力（實火內(nèi)盛之象）。（4）病勢轉(zhuǎn)歸：肝陽上亢若失治可發(fā)展為肝風內(nèi)動（如中風）；肝火熾盛若火勢鴟張可迫血妄行（如吐血、衄血）或耗傷陰液轉(zhuǎn)化為陰虛火旺證。2.簡述麻黃湯與桂枝湯在配伍特點及主治證的異同。答：麻黃湯與桂枝湯均為辛溫解表劑，用于治療外感風寒表證，但配伍特點與主治證差異顯著：（1）配伍特點：麻黃湯以麻黃為君，配桂枝辛溫發(fā)汗，杏仁宣肺平喘，甘草調(diào)和諸藥，體現(xiàn)“發(fā)汗解表、宣肺平喘”的配伍核心（“開腠理、散風寒、宣肺氣”）；桂枝湯以桂枝為君，配芍藥酸甘化陰，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草調(diào)和諸藥，體現(xiàn)“解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)”的配伍特色（“外散風寒，內(nèi)和氣血，陰陽并調(diào)”）。（2）主治證：麻黃湯主治風寒表實證（腠理閉塞，衛(wèi)陽被遏），癥見惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、頭身疼痛、脈浮緊；桂枝湯主治風寒表虛證（腠理疏松，營衛(wèi)不和），癥見惡風發(fā)熱、汗出、鼻鳴干嘔、脈浮緩。（3）禁忌：麻黃湯發(fā)汗力強，虛人、汗出者禁用；桂枝湯雖發(fā)汗溫和，但表實無汗、里熱熾盛者不宜使用。3.試述“治痿獨取陽明”的理論依據(jù)及臨床應用。答：“治痿獨取陽明”出自《素問·痿論》，是中醫(yī)治療痿證的重要原則，其理論依據(jù)及臨床應用如下：（1）理論依據(jù)：①陽明為水谷之海，氣血生化之源，主潤宗筋（宗筋主束骨而利機關(guān)），陽明虛則宗筋失養(yǎng)，不能束筋骨、利關(guān)節(jié)，發(fā)為痿證；②陽明經(jīng)多氣多血，與太陰脾相表里，脾胃健運則四肢肌肉得養(yǎng)（“脾主四肢肌肉”）；③“沖脈為十二經(jīng)之?！?，與陽明合于宗筋，陽明充則沖脈盛，能濡養(yǎng)筋骨肌肉。（2）臨床應用：①調(diào)理脾胃（補陽明）：痿證無論虛實，均需顧護脾胃，虛證以健脾益氣（如參苓白術(shù)散）、養(yǎng)胃生津（如益胃湯）為主；實證（如濕熱浸淫）需清利濕熱（如加味二妙散），同時避免過用苦寒傷胃；②取陽明經(jīng)穴：針灸治療常選足三里（胃經(jīng)合穴）、上巨虛（大腸經(jīng)下合穴）、脾俞、胃俞等，以健運脾胃、充養(yǎng)氣血；③兼顧他臟：雖以陽明為主，但需結(jié)合病因（如肺熱津傷需清肺潤燥，肝腎虧虛需補益肝腎），如《臨證指南醫(yī)案》提出“治痿者，獨取陽明，然亦有當清金、補肝腎者”。4.簡述望舌時如何區(qū)分染苔與病理舌苔。答：染苔是因食物、藥物等外源性因素導致舌苔顏色改變，需與病理舌苔鑒別，方法如下：（1）觀察舌苔分布：染苔多分布不均，局限于舌體某一部位（如飲用咖啡后舌中染黑，食用橘子后舌尖染黃）；病理舌苔多均勻分布于舌面，或符合臟腑分屬規(guī)律（如舌根苔厚屬下焦病變）。（2）查看苔質(zhì)黏著度：染苔多浮于舌面，用棉簽輕刮可去除（如吃桑葚后紫黑苔易擦去）；病理舌苔緊密黏著于舌面，刮之不易脫落（如黃燥苔為熱盛傷津，刮后可見舌面干燥）。（3）結(jié)合病史與癥狀：染苔有明確誘因（如服藥、飲食），且無相應臟腑病變癥狀（如染黃苔者無口渴、便秘等里熱證）；病理舌苔必有相關(guān)癥狀（如白厚膩苔伴脘腹脹滿、納呆屬濕濁內(nèi)停）。（4）動態(tài)觀察：染苔在停止接觸誘因后1-2日內(nèi)消退；病理舌苔隨病情變化而增減（如外感風寒化熱，白苔漸轉(zhuǎn)黃苔）。二、病例分析題（每題20分，共40分）病例1：患者張某，男，58歲，2024年11月12日初診。主訴：反復胸悶胸痛3年，加重2日?，F(xiàn)病史：3年前因情緒激動后出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未系統(tǒng)治療。2日前因勞累后癥狀加重，胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩背，伴心悸氣短、神疲乏力、自汗出、形寒肢冷，納差，夜寐欠安，大便溏?。ㄈ?次），小便清長。既往有高血壓病史10年（血壓最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥。查體：T36.5℃，P58次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。面色?白，舌淡暗、苔白滑，脈沉細結(jié)代。心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1mV，T波倒置。要求：（1）中醫(yī)病名、證型；（2）辨證分析；（3）治法；（4）代表方劑及藥物組成（需注明劑量，常規(guī)量即可）；（5）調(diào)護建議。答：（1）中醫(yī)病名：胸痹；證型：心腎陽虛，寒凝血瘀證。（2）辨證分析：患者年近六旬，久病及腎，腎陽不足則不能溫煦心陽（“心本于腎”），心陽虧虛則推動無力，血行瘀滯，故見胸悶胸痛、痛引肩背；心陽不振，鼓動無力則心悸氣短、脈沉細結(jié)代；陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)肢體則形寒肢冷；氣虛不固則自汗出、神疲乏力；脾陽失于腎陽溫煦則運化失職，見納差、大便溏??；舌淡暗為陽虛血瘀之象，苔白滑屬寒飲內(nèi)停，脈沉細結(jié)代為心腎陽虛、氣血運行不暢之征。結(jié)合病史、癥狀及舌脈，辨證為心腎陽虛，寒凝血瘀證。（3）治法：溫補心腎，散寒活血。（4）代表方劑：參附湯合右歸飲加減。藥物組成：紅參10g（另煎）、制附子9g（先煎）、桂枝12g、熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、鹿角膠10g（烊化）、淫羊藿12g、丹參20g、川芎10g、炙甘草6g。方解：紅參、附子大補心腎陽氣；桂枝溫通心陽；熟地黃、山茱萸、山藥、鹿角膠補腎填精；淫羊藿溫腎助陽；丹參、川芎活血通脈；炙甘草調(diào)和諸藥，兼能益氣。（5）調(diào)護建議：①避寒保暖，避免勞累及情緒激動；②飲食宜清淡，忌生冷、油膩、過咸之品（如冷飲、肥肉、腌制品），可食羊肉、桂圓等溫陽之品；③監(jiān)測血壓、心率，每日記錄胸痛發(fā)作時間、持續(xù)時間及誘因；④規(guī)律服用降壓藥，配合中藥治療；⑤適當運動（如八段錦、散步），以不感疲勞為度。病例2：患者李某，女，32歲，2024年8月5日初診。主訴：關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵2月余?，F(xiàn)病史：2月前產(chǎn)后未滿月時淋雨，次日出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨僵約1小時，遇冷加重，得溫痛減，伴惡風畏寒、神疲乏力、納少便溏。查體：雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹（Ⅱ度），局部不紅，皮溫正常，壓痛（+）。實驗室檢查：類風濕因子（RF）120IU/mL（正常＜20），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性，C反應蛋白（CRP）25mg/L（正常＜10）。舌淡、苔白膩，脈濡緩。要求：（1）中醫(yī)病名、證型；（2）辨證分析；（3）治法；（4）代表方劑及藥物組成；（5）針灸選穴（主穴+配穴）及操作要點。答：（1）中醫(yī)病名：痹證（產(chǎn)后痹）；證型：風寒濕痹，氣血不足證。（2）辨證分析：患者產(chǎn)后氣血虧虛（“產(chǎn)后多虛”），腠理不固，復感風寒濕邪（淋雨），客于經(jīng)絡關(guān)節(jié)，氣血痹阻不通，故見關(guān)節(jié)腫痛；寒性收引、濕性重濁，故疼痛遇冷加重、晨僵；陽氣不足則惡風畏寒、神疲乏力；脾虛失運則納少便溏；舌淡、苔白膩為氣血不足、濕邪內(nèi)停之象，脈濡緩屬濕阻氣機、氣血運行不暢。結(jié)合產(chǎn)后誘因及實驗室檢查（RF、抗CCP陽性提示類風濕關(guān)節(jié)炎），辨證為風寒濕痹，氣血不足證。（3）治法：益氣養(yǎng)血，祛風散寒除濕。（4）代表方劑：獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活12g、桑寄生15g、秦艽10g、防風10g、細辛3g、當歸12g、川芎10g、熟地黃15g、白芍12g、黨參15g、茯苓12g、杜仲12g、牛膝10g、甘草6g。方解：獨活、秦艽、防風祛風除濕；細辛散寒止痛；桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨；黨參、茯苓益氣健脾；當歸、川芎、熟地黃、白芍養(yǎng)血和血；甘草調(diào)和諸藥。全方扶正祛邪，標本兼顧。（5）針灸選穴：主穴取阿是穴、曲池、外關(guān)、合谷、八邪（手指關(guān)節(jié)）、陽池（腕關(guān)節(jié)）；配穴取脾俞、足三里（健脾益氣）、關(guān)元（溫陽）。操作要點：①阿是穴采用圍刺法（在腫脹關(guān)節(jié)周圍0.5-1寸處斜刺4-6針），得氣后行平補平瀉；②曲池、外關(guān)、合谷直刺1-1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)瀉法（祛風濕）；③八邪斜刺0.5-0.8寸，陽池直刺0.3-0.5寸（避開肌腱）；④脾俞、足三里直刺1-1.2寸，補法（健脾）；關(guān)元直刺1-1.5寸，可加灸（溫陽散寒）。留針30分鐘，每日1次，10次為1療程。三、操作題（20分）敘述并演示“足三里穴的定位、主治及毫針操作要點”。答：（1）定位：犢鼻穴（髕韌帶外側(cè)凹陷中）下3寸，脛骨前嵴外1橫指（中指）處。簡便取穴法：正坐屈膝，用手從膝蓋骨外側(cè)下方的犢鼻穴向下量4橫指（食指至小指），在脛骨前肌上緣的凹陷處即為足三里。（2）主治：①脾胃病證：胃痛、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘；②心系病證：心悸、失眠；③虛勞諸證：疲乏無力、氣血不足；④下肢痿痹：膝脛酸痛、下肢不遂；⑤外科急證：乳癰、腸癰（闌尾炎）。（3）毫針操作要點：①體位：患者取仰臥位或坐位，下肢自然伸直或微屈；②消毒：用75%酒精棉球?qū)ρㄎ痪植考搬t(yī)者手指消毒；③進針：右手持針（押