熱射病2025年指南原版熱射病作為最嚴(yán)重的中暑類型，是因暴露于高溫環(huán)境或劇烈運動導(dǎo)致核心體溫調(diào)節(jié)功能失衡，引發(fā)以核心體溫顯著升高（通常＞40℃）為特征，伴隨多器官功能障礙（MODS）的急危重癥。2025年全球多地因氣候變化導(dǎo)致極端高溫事件頻發(fā)，熱射病發(fā)病率較往年呈上升趨勢，其救治時效性與規(guī)范性直接影響患者預(yù)后。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展及臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述熱射病的流行病學(xué)特征、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、救治原則及預(yù)防策略，旨在為臨床及公共衛(wèi)生領(lǐng)域提供科學(xué)指導(dǎo)。一、流行病學(xué)特征與高危人群全球氣候模型預(yù)測顯示，2025年全球平均氣溫較工業(yè)化前升高約1.2-1.3℃，極端高溫（日最高溫≥35℃）持續(xù)時間及覆蓋區(qū)域顯著增加。在此背景下，熱射病流行病學(xué)呈現(xiàn)以下特點：1.人群分布：經(jīng)典型熱射?。ǚ莿诹π停┲饕l(fā)生于老年人（≥65歲）、嬰幼兒（＜4歲）及慢性基礎(chǔ)疾病患者（如心血管疾病、糖尿病、慢性腎?。?，多因居住環(huán)境通風(fēng)差、防暑措施不足或藥物影響體溫調(diào)節(jié)（如抗膽堿能藥、β受體阻滯劑）；勞力型熱射病則多見于戶外作業(yè)者（建筑工人、快遞員、農(nóng)民）、運動員（馬拉松、足球等耐力項目）及軍事訓(xùn)練人員，與高強度體力活動伴隨的產(chǎn)熱增加、散熱障礙直接相關(guān)。2.地域與季節(jié)：高溫高濕地區(qū)（如東南亞、中國南方）為高發(fā)區(qū)域；北半球發(fā)病高峰集中于6-9月，其中7-8月占全年病例的60%以上；部分地區(qū)因“城市熱島效應(yīng)”，城區(qū)發(fā)病率較郊區(qū)高2-3倍。3.趨勢變化：近5年數(shù)據(jù)顯示，勞力型熱射病患者中30歲以下青年比例從35%升至52%，可能與外賣、物流行業(yè)擴張及健身運動普及相關(guān)；經(jīng)典型熱射病死亡率從2015年的30%-50%降至2024年的15%-30%，得益于早期識別與規(guī)范化救治的推廣。二、病理生理機制熱射病的核心病理過程是體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙導(dǎo)致的“熱毒性損傷”，涉及多系統(tǒng)級聯(lián)反應(yīng)：1.體溫調(diào)節(jié)失衡：正常人體通過汗液蒸發(fā)（占散熱70%）、輻射/對流（占25%）維持產(chǎn)熱（基礎(chǔ)代謝+運動產(chǎn)熱）與散熱平衡。當(dāng)環(huán)境溫度＞35℃且濕度＞60%時，汗液蒸發(fā)效率下降；若產(chǎn)熱持續(xù)超過散熱（如劇烈運動產(chǎn)熱可達(dá)基礎(chǔ)代謝的10-15倍），核心體溫（直腸溫度）快速升至40℃以上，觸發(fā)熱應(yīng)激反應(yīng)。2.細(xì)胞損傷與炎癥風(fēng)暴：高溫直接破壞細(xì)胞膜完整性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀、肌紅蛋白、酶類（如肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH）釋放入血；同時激活熱休克蛋白（HSP）表達(dá)，但過度應(yīng)激會引發(fā)線粒體功能障礙，ATP生成減少，細(xì)胞凋亡加速。受損細(xì)胞釋放損傷相關(guān)分子模式（DAMPs），激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1β、IL-6）等促炎因子，形成“炎癥風(fēng)暴”，進(jìn)一步加劇血管內(nèi)皮損傷。3.凝血與纖溶異常：內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，組織因子（TF）釋放激活外源性凝血途徑，同時蛋白C/S系統(tǒng)抑制、抗凝血酶Ⅲ消耗，導(dǎo)致微血栓形成（DIC前期）；隨后纖溶系統(tǒng)被過度激活，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多，最終發(fā)展為混合性凝血功能障礙（消耗性低凝+纖溶亢進(jìn)），表現(xiàn)為皮膚瘀斑、消化道出血等。4.多器官功能損傷：-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫直接損傷神經(jīng)元，血腦屏障（BBB）通透性增加，引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高，臨床表現(xiàn)為意識障礙、抽搐甚至腦疝；-心血管系統(tǒng)：心肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致心肌酶（肌鈣蛋白I/cTnI）升高，心輸出量下降；同時外周血管擴張、血容量不足（出汗失液可達(dá)3-5L），易發(fā)生低血容量性休克；-腎臟：腎血流量減少（因休克及交感神經(jīng)興奮）、肌紅蛋白管型阻塞腎小管，導(dǎo)致急性腎損傷（AKI），表現(xiàn)為少尿（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐（Scr）進(jìn)行性升高；-肝臟：肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷及缺血缺氧，引起轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝衰竭（膽紅素＞34.2μmol/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR＞1.5）；-呼吸系統(tǒng)：炎癥因子損傷肺泡毛細(xì)血管膜，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為低氧血癥（PaO?/FiO?＜300mmHg）、雙肺滲出影。三、臨床表現(xiàn)與分期熱射病病程可分為前驅(qū)期、進(jìn)展期及并發(fā)癥期，各期表現(xiàn)重疊且進(jìn)展迅速（從發(fā)病到MODS可能僅需1-2小時）：（一）前驅(qū)期（核心體溫37.5-40℃）患者常先出現(xiàn)非特異性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、口渴、多汗（經(jīng)典型可能無汗，因汗腺功能衰竭）；部分患者訴心悸、胸悶、肌肉痙攣（勞力型常見）。此期易被誤認(rèn)為“普通中暑”，但需警惕：若脫離高溫環(huán)境后癥狀未緩解或持續(xù)加重（如心率＞100次/分、呼吸＞20次/分），需立即評估核心體溫。（二）進(jìn)展期（核心體溫＞40℃）1.典型表現(xiàn)：意識障礙（嗜睡、譫妄、昏迷）是核心特征，發(fā)生率＞90%；皮膚灼熱干燥（經(jīng)典型）或濕冷（勞力型，因出汗過多導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭）；心率＞130次/分（竇性心動過速或心律失常）；呼吸急促（＞30次/分），可伴發(fā)紺；血壓早期正常或升高（應(yīng)激性），后期下降（休克）。2.實驗室異常：血常規(guī)可見白細(xì)胞計數(shù)（WBC）＞12×10?/L（炎癥反應(yīng)）；CK＞5000U/L（提示肌肉損傷）；Scr＞133μmol/L（AKI）；ALT＞80U/L（肝損傷）；肌紅蛋白（Mb）＞1000ng/ml（提示橫紋肌溶解）；凝血功能異常（INR＞1.2、D-二聚體＞1μg/ml）。（三）并發(fā)癥期（發(fā)病24-72小時）此期以MODS為特征，常見并發(fā)癥包括：-神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦疝（GCS評分＜8分）；-循環(huán)系統(tǒng)：心源性休克（CI＜2.2L/min/m2）、心律失常（室性心動過速/室顫）；-呼吸系統(tǒng)：ARDS（需機械通氣支持）；-腎臟：少尿/無尿（需連續(xù)性腎臟替代治療CRRT）；-代謝紊亂：高鉀血癥（K?＞5.5mmol/L）、乳酸酸中毒（Lac＞4mmol/L）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025版）符合以下3項可確診：1.暴露史：有高溫環(huán)境暴露（環(huán)境溫度＞32℃且濕度＞60%）或劇烈運動史（持續(xù)＞1小時）；2.核心體溫：直腸/膀胱/鼓膜溫度＞40℃（經(jīng)校準(zhǔn)設(shè)備測量，排除人為誤差）；3.器官功能障礙：至少1項器官功能異常（意識障礙、CK＞5000U/L、Scr＞133μmol/L、ALT＞80U/L、PaO?/FiO?＜300mmHg、INR＞1.5）。（二）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-膿毒癥：有感染灶（如肺部、尿路），降鈣素原（PCT）＞0.5ng/ml，血培養(yǎng)陽性；-腦卒中：頭顱CT/MRI可見出血或梗死灶，無高溫暴露史；-藥物熱：有用藥史（如抗精神病藥、化療藥），停藥后體溫可下降，無MODS；-甲狀腺危象：有甲亢病史，T3/T4升高，TSH降低，無高溫暴露史。五、救治原則與關(guān)鍵措施熱射病救治的核心是“黃金2小時”——發(fā)病后2小時內(nèi)將核心體溫降至38.5℃以下可顯著降低死亡率（從50%降至15%）。救治流程分為現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運途中處理及院內(nèi)綜合治療。（一）現(xiàn)場急救（發(fā)病0-30分鐘）1.快速脫離熱源：立即將患者移至陰涼通風(fēng)處（環(huán)境溫度＜25℃），脫去多余衣物；2.物理降溫：-冷水浸泡（優(yōu)先推薦）：將患者浸入15-20℃水池（或浴缸），水面高于胸部，持續(xù)至體溫＜39℃（約10-20分鐘）；無水池時可用濕毛巾包裹全身，同時用風(fēng)扇（風(fēng)速＞3m/s）加速蒸發(fā)散熱；-冰袋外敷：在頸部、腋窩、腹股溝大血管處放置冰袋（避免直接接觸皮膚以防凍傷）；3.補液與監(jiān)測：意識清醒者口服含電解質(zhì)飲料（鈉50-80mmol/L、鉀20-30mmol/L），每15分鐘50-100ml；意識障礙者禁止口服，開放靜脈通道（外周或骨內(nèi)），輸注生理鹽水（初始30分鐘內(nèi)10-20ml/kg）；監(jiān)測生命體征（心率、呼吸、血壓）及意識狀態(tài)（GCS評分）。（二）轉(zhuǎn)運途中處理（30-60分鐘）1.持續(xù)降溫：使用便攜式降溫設(shè)備（如冰毯、冷卻背心）維持蒸發(fā)散熱，目標(biāo)體溫每10分鐘下降1℃；2.氣道管理：昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口咽分泌物；呼吸抑制（頻率＜10次/分或SpO?＜90%）時予面罩吸氧（流量6-8L/min），必要時氣管插管；3.記錄與溝通：記錄到達(dá)現(xiàn)場時體溫、補液量、意識狀態(tài)；提前聯(lián)系接收醫(yī)院，告知患者基本信息及病情，確保急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）做好救治準(zhǔn)備。（三）院內(nèi)綜合治療（60分鐘-72小時）1.目標(biāo)溫度管理：-入院后30分鐘內(nèi)完成核心體溫監(jiān)測（直腸溫度最準(zhǔn)確，插入深度≥10cm）；-持續(xù)降溫至核心體溫≤38.5℃（避免低體溫＜35℃），可聯(lián)合血管內(nèi)降溫（如靜脈輸注4℃生理鹽水，速度30ml/kg）或體外循環(huán)降溫（適用于合并循環(huán)衰竭者）；-體溫穩(wěn)定后（＞2小時＜38.5℃），停止主動降溫，改為被動散熱（保持環(huán)境溫度20-24℃）。2.容量復(fù)蘇與循環(huán)支持：-初始液體復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；-首選晶體液（生理鹽水或林格液），前4小時輸注量通常為4-6L（根據(jù)體重調(diào)整）；-若補液后仍低灌注（乳酸＞4mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h），予血管活性藥物（去甲腎上腺素起始劑量0.05μg/kg/min）；-避免過度補液（中心靜脈血氧飽和度ScvO?＞70%提示容量足夠），以防肺水腫。3.器官功能支持：-腎臟：AKI患者早期（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）啟動CRRT，清除炎癥因子及肌紅蛋白，維持電解質(zhì)平衡；-呼吸：ARDS患者予肺保護(hù)性通氣（潮氣量6ml/kg，平臺壓＜30cmH?O），必要時使用俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）；-神經(jīng)：顱內(nèi)壓升高（＞20mmHg）者予甘露醇（0.5g/kg）或高滲鹽水（3%NaCl），控制體溫＜37.5℃以降低腦代謝；-凝血：DIC患者補充凝血因子（新鮮冰凍血漿10-15ml/kg）、血小板（＜50×10?/L時輸注），避免使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）以防微血栓加重。4.炎癥調(diào)控與代謝支持：-早期（發(fā)?。?2小時）予烏司他?。?0萬Uq8h）或糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200-300mg/d）抑制炎癥反應(yīng)；-營養(yǎng)支持：發(fā)病24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼瑞代等整蛋白制劑），熱量目標(biāo)25-30kcal/kg/d，避免高糖（血糖控制在7.8-10mmol/L）；-糾正酸中毒：乳酸＞5mmol/L時予碳酸氫鈉（劑量=0.3×體重×（目標(biāo)HCO??-實測HCO??）），維持pH＞7.25即可，避免過度糾酸。六、預(yù)防策略與公共衛(wèi)生管理熱射病預(yù)防需構(gòu)建“個體-社區(qū)-政府”三級防控體系，重點針對高危人群及高溫預(yù)警期：（一）個體預(yù)防措施1.環(huán)境適應(yīng)：高溫季節(jié)前2周逐步增加戶外暴露時間（每日1-2小時），促進(jìn)熱習(xí)服（汗液分泌增加、心率儲備提高）；2.活動管理：避免10:00-16:00高溫時段戶外作業(yè)/運動，如需進(jìn)行則每30分鐘休息10分鐘，佩戴透氣遮陽帽（帽檐＞7cm）及淺色寬松衣物；3.水分補充：運動/作業(yè)前2小時飲水500ml，期間每15-20分鐘飲水150-200ml（總量＜1L/h），避免飲用含酒精或高糖飲料（加重脫水）；4.自我監(jiān)測：出現(xiàn)頭暈、乏力等前驅(qū)癥狀時立即停止活動，測量體溫（家用電子體溫計），若＞38℃或癥狀持續(xù)10分鐘未緩解，及時就醫(yī)。（二）社區(qū)與職業(yè)防護(hù)1.高溫預(yù)警響應(yīng)：氣象部門發(fā)布高溫橙色（37℃）/紅色（40℃）預(yù)警時，社區(qū)應(yīng)開放避暑場所（如社區(qū)中心、圖書館），為獨居老人、慢性病患者提供上門防暑指導(dǎo)（檢查空調(diào)、電扇運行情況）；2.職業(yè)健康管理：用人單位需遵守《防暑降溫措施管理辦法》，高溫作業(yè)（WBGT指數(shù)＞25℃）時縮短單次作業(yè)時間（≤2小時），提供含鹽飲料（0.1%-0.3%氯化鈉）及清涼用品（藿香正氣水、風(fēng)油精）；3.特殊場所改造：工地增設(shè)移動遮陽棚、噴淋降溫裝置；養(yǎng)老院/托幼機構(gòu)安裝空調(diào)（室溫≤28℃），每日2次巡查老人/兒童狀態(tài)（觸摸皮膚溫度、詢問主觀感受）。（三）公共衛(wèi)生政策支持1.數(shù)據(jù)監(jiān)測與研究：建立全國熱射病病例報告系統(tǒng)（通過醫(yī)院信息系統(tǒng)自動上報），分析高發(fā)區(qū)域、人群特征，為防控策略調(diào)整提供依據(jù)；2.健康教育普及：通過短視頻、社區(qū)講座等形式宣傳熱射病識別與急救知識（如“一看二摸三測”：看意識、摸皮膚溫度、測體溫），重點覆蓋農(nóng)村地區(qū)及流動人口；3.科技賦能預(yù)防：推廣可穿戴式體溫監(jiān)測設(shè)備（如智能手環(huán)實時監(jiān)測體表溫度，超過37.5℃預(yù)警），開發(fā)高溫暴露風(fēng)險評估APP（結(jié)合位置、濕度、活動強度預(yù)測風(fēng)險）。七、預(yù)后評估與長期管理熱射病患者預(yù)后與以下因素相關(guān)：-核心體溫峰值：＞42℃者死亡率是＜41℃者的3倍；-意識障礙持續(xù)時間：昏迷＞6小時者神經(jīng)功能缺損（