2026年特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、保險(xiǎn)標(biāo)的

本合同項(xiàng)下保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因治療疾病需要使用本合同約定的特定藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用。

二、保險(xiǎn)期限

本合同保險(xiǎn)期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

三、被保險(xiǎn)人

1、被保險(xiǎn)人姓名：__________________，性別：______，出生日期：____年____月____日，身份證號(hào)碼：__________________。

2、被保險(xiǎn)人與甲方關(guān)系：__________________。

3、乙方承諾在承保前已向被保險(xiǎn)人充分說(shuō)明本合同條款，并取得被保險(xiǎn)人的書(shū)面同意。

四、保險(xiǎn)金額

本合同約定的保險(xiǎn)金額為人民幣_(tái)______元，其中特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額為人民幣_(tái)______元。

五、保險(xiǎn)責(zé)任

1、在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因治療疾病需要使用本合同約定的特定藥品，且該藥品費(fèi)用已獲得被保險(xiǎn)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，乙方應(yīng)按照本合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

2、本合同約定的特定藥品范圍包括但不限于：__________________（列明藥品名稱、規(guī)格、適應(yīng)癥等詳細(xì)信息），具體藥品清單作為本合同附件，具有同等法律效力。

3、特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任的給付條件：

（1）被保險(xiǎn)人因疾病治療確需使用本合同約定的特定藥品；

（2）使用特定藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院；

（3）特定藥品費(fèi)用已獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；

（4）特定藥品費(fèi)用未被其他保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

六、責(zé)任免除

1、被保險(xiǎn)人在本合同生效前已患有的疾病所產(chǎn)生的特定藥品費(fèi)用；

2、被保險(xiǎn)人使用非本合同約定的特定藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用；

3、被保險(xiǎn)人因故意行為、違法行為、自殘自殺等情形所產(chǎn)生的特定藥品費(fèi)用；

4、被保險(xiǎn)人因生育、意外傷害等非疾病原因所產(chǎn)生的特定藥品費(fèi)用；

5、特定藥品費(fèi)用中包含的檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等其他非藥品費(fèi)用；

6、本合同約定以外的其他費(fèi)用。

七、保險(xiǎn)費(fèi)及繳納方式

1、本合同保險(xiǎn)費(fèi)總額為人民幣_(tái)______元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)______元整），分____次繳納；

2、首期保險(xiǎn)費(fèi)于本合同簽訂之日起____日內(nèi)繳納，其余分期保險(xiǎn)費(fèi)于____年____月____日、____年____月____日等時(shí)間節(jié)點(diǎn)繳納；

3、保險(xiǎn)費(fèi)繳納方式：__________________（現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、在線支付等）。

八、保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付

1、被保險(xiǎn)人發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任情形時(shí)，應(yīng)首先治療疾病，并保留所有醫(yī)療費(fèi)用原始憑證；

2、申請(qǐng)保險(xiǎn)金給付時(shí)，被保險(xiǎn)人需填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并提交以下材料：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特定藥品使用證明；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；

（4）本合同約定的其他材料。

3、乙方應(yīng)在收到被保險(xiǎn)人提交的完整材料后____日內(nèi)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后一次性或分期給付保險(xiǎn)金；

4、保險(xiǎn)金給付金額以實(shí)際發(fā)生的特定藥品費(fèi)用為限，且不超過(guò)本合同約定的保險(xiǎn)金額。

九、猶豫期

本合同設(shè)有猶豫期____日，自本合同生效之日起計(jì)算。在猶豫期內(nèi)，被保險(xiǎn)人如發(fā)現(xiàn)合同內(nèi)容與實(shí)際情況不符或存在其他問(wèn)題，可書(shū)面通知乙方解除合同，乙方應(yīng)在收到通知后____日內(nèi)退還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。

十、合同的變更與終止

1、本合同生效后，任何一方不得隨意變更合同內(nèi)容。如需變更，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽訂書(shū)面協(xié)議；

2、保險(xiǎn)期間屆滿，本合同自動(dòng)終止。如需續(xù)保，應(yīng)于保險(xiǎn)期間屆滿前____日向乙方提出申請(qǐng)，并重新簽訂保險(xiǎn)合同。

十一、爭(zhēng)議處理

本合同履行過(guò)程中如發(fā)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；若協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至乙方所在地的人民法院提起訴訟。

十二、其他事項(xiàng)

1、本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決；

2、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

3、本合同附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

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