燒傷合并吸入傷護理查房演講人燒傷合并吸入傷護理查房01PartOne前言02PartOne前言燒傷合并吸入傷是燒傷科最危重的急癥之一，其致死率較單純燒傷顯著升高。吸入傷并非單純的呼吸道損傷，而是火焰、熱空氣、煙霧中有毒氣體（如一氧化碳、氰化物）及顆粒物質(zhì)（如炭粒、粉塵）共同作用的結(jié)果，可引發(fā)從鼻腔到肺泡的全呼吸道損傷。臨床中常因吸入傷早期癥狀隱匿（如僅表現(xiàn)為咽痛、干咳），易被忽視，但若未及時干預(yù)，數(shù)小時內(nèi)可能進展為喉頭水腫、氣道梗阻甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），成為燒傷患者傷后48小時內(nèi)的主要死亡原因。作為護理人員，我們不僅要關(guān)注體表燒傷的處理，更需以“氣道安全”為核心，動態(tài)評估吸入傷的嚴重程度，通過精準的氣道管理、液體復(fù)蘇、感染防控及心理支持，為患者爭取黃金救治時間。本次查房以一例典型燒傷合并吸入傷病例為切入點，系統(tǒng)梳理護理要點，旨在提升團隊對復(fù)雜燒傷患者的整體護理能力。病例介紹03PartOne病例介紹患者張某，男性，45歲，因“密閉空間火災(zāi)致全身多處燒傷伴呼吸困難2小時”入院。據(jù)家屬描述，患者為裝修工人，作業(yè)時因電線短路引發(fā)木質(zhì)材料燃燒，現(xiàn)場無通風設(shè)備，患者自救時未佩戴防護面罩，自行爬離火場后出現(xiàn)劇烈咳嗽、聲音嘶啞，被120送至我院。入院時查體：體溫36.8℃，心率125次/分（律齊），呼吸32次/分（淺快，三凹征陽性），血壓105/65mmHg，血氧飽和度（未吸氧）82%。神志清楚，煩躁不安，口腔黏膜可見散在水皰，咽部充血，雙肺可聞及廣泛哮鳴音；全身燒傷面積約30%（Ⅱ-Ⅲ），主要分布于頭面頸、雙上肢及胸腹部，創(chuàng)面可見大小不等水皰，部分表皮脫落，基底紅白相間，痛覺遲鈍。病例介紹輔助檢查：血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L；碳氧血紅蛋白（COHb）15%（正常＜3%）；胸部CT提示雙肺紋理增粗，可見散在斑片狀滲出影；纖維支氣管鏡檢查見聲門水腫，氣管及左右主支氣管黏膜充血、糜爛，表面附著黑色炭末樣分泌物。當前治療：入院后立即予高流量吸氧（10L/min），建立兩條靜脈通路（晶體+膠體），按Parkland公式（4ml×體重kg×燒傷面積%）計算24小時補液量（患者體重70kg，30%燒傷面積，首日補液量8400ml，前8小時輸入4200ml）；予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染，氨溴索霧化稀釋痰液，甲強龍40mgbid減輕氣道水腫；頭面部創(chuàng)面予0.5%碘伏消毒后暴露療法，雙上肢及胸腹部創(chuàng)面予磺胺嘧啶銀乳膏外敷+無菌紗布包扎。護理評估04PartOne健康史評估通過與患者及家屬溝通，明確致傷環(huán)境為密閉小房間（約10㎡），燃燒物以木材為主（含纖維素，燃燒時易產(chǎn)生一氧化碳、醛類等有毒氣體），患者在火場停留時間約5分鐘（自救時因煙霧彌漫行動受阻），無既往呼吸系統(tǒng)疾病史（如哮喘、慢性支氣管炎），無藥物過敏史。身體狀況評估1.燒傷評估：采用中國九分法確認燒傷面積（頭面頸9%，雙上肢18%，胸腹部13%，實際計算為30%），創(chuàng)面深度以淺Ⅱ（水皰大、基底紅潤、痛覺敏感）和深Ⅱ（水皰小、基底紅白相間、痛覺遲鈍）為主，Ⅲ僅見于右手背（約2%），無環(huán)狀焦痂（未影響肢體血運）。2.吸入傷評估：根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，判斷為中度吸入傷（累及氣管、主支氣管）：①癥狀：聲音嘶啞（喉水腫）、咳嗽伴碳末痰（氣道內(nèi)炭粒沉積）、呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）；②體征：三凹征陽性（上呼吸道梗阻）、雙肺哮鳴音（支氣管痙攣）；③輔助檢查：PaO?＜60mmHg（低氧血癥），纖維支氣管鏡見氣道黏膜糜爛。身體狀況評估3.生命體征動態(tài)監(jiān)測：入院后每小時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度（SpO?）。入院2小時后，患者SpO?升至92%（吸氧5L/min），但呼吸頻率仍28次/分，心率110次/分（提示仍存在缺氧代償）；尿量每小時35-40ml（符合成人尿量＞0.5ml/kg/h的復(fù)蘇目標）。心理社會評估患者因突發(fā)災(zāi)難事件，對創(chuàng)面疼痛、呼吸困難及未來恢復(fù)（如瘢痕、工作能力）存在強烈恐懼，表現(xiàn)為反復(fù)詢問“會不會留疤？”“能不能正常說話？”；家屬因經(jīng)濟壓力（需支付高額醫(yī)療費）及目睹患者痛苦，情緒焦慮，多次要求“用最好的藥”。護理診斷05PartOne護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合本例患者特點，整理主要護理診斷如下：1.氣體交換受損：與吸入性損傷致氣道黏膜水腫、分泌物阻塞、肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，SpO?＜90%，雙肺哮鳴音）。2.有窒息的危險：與喉頭水腫、氣道內(nèi)大量分泌物潴留有關(guān)（依據(jù)：聲音嘶啞、三凹征陽性，纖維支氣管鏡見氣道黏膜糜爛）。3.體液不足：與燒傷創(chuàng)面滲出、呼吸加快致不顯性失水增加有關(guān)（依據(jù)：燒傷面積30%，心率增快，入院時血壓偏低）。4.急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露、氣道黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“創(chuàng)面火辣辣地疼，喉嚨像刀割”，VAS疼痛評分7分）。5.皮膚完整性受損：與熱力損傷致表皮、真皮層破壞有關(guān)（依據(jù)：全身30%Ⅱ-Ⅲ燒傷創(chuàng)面）。6.感染的危險：與皮膚屏障破壞、氣道黏膜損傷、免疫功能下降有關(guān)（依據(jù)：開放創(chuàng)面、纖維支氣管鏡下氣道黏膜糜爛）。7.焦慮/恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷、疼痛、對預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者煩躁不安，反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張）。護理目標與措施06PartOne氣體交換受損目標：24小時內(nèi)SpO?維持≥95%（吸氧狀態(tài)），48小時內(nèi)PaO?≥80mmHg，呼吸頻率降至20-24次/分。措施：-氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（10L/min），根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整（如PaO?仍＜60mmHg，需準備無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣）；密切觀察氧療效果（SpO?、呼吸頻率、意識變化），避免長時間高濃度吸氧（＞60%）導(dǎo)致氧中毒。-氣道濕化與排痰：每2小時霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg+地塞米松5mg），稀釋痰液；指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），無力咳嗽時予經(jīng)鼻吸痰（吸痰管深度不超過氣管隆突，負壓150-200mmHg，每次吸痰＜15秒，避免黏膜損傷）；觀察痰液性狀（如轉(zhuǎn)為黃色膿痰，提示感染可能）。-體位與呼吸訓(xùn)練：取半臥位（床頭抬高30），利于膈肌下降、減少回心血量；每日3次指導(dǎo)腹式呼吸（用鼻深吸氣，使腹部隆起，用口緩慢呼氣，持續(xù)5-10分鐘），改善肺泡通氣。有窒息的危險目標：住院期間無窒息發(fā)生，能及時識別喉頭水腫先兆。措施：-氣道水腫監(jiān)測：每小時觀察患者聲音變化（如從嘶啞轉(zhuǎn)為失聲，提示喉頭水腫加重）、有無犬吠樣咳嗽（喉梗阻典型表現(xiàn)）、吸氣性喘鳴（上呼吸道狹窄）；觸診頸部是否腫脹（如甲狀軟骨周圍壓痛、軟組織增厚，需警惕）。-緊急氣道準備：床旁備氣管插管包、喉鏡、簡易呼吸器，確保負壓吸引裝置完好；若出現(xiàn)煩躁加重、SpO?驟降（＜85%）、三凹征明顯，立即通知醫(yī)生行氣管插管（吸入傷患者早期插管可避免緊急情況下因水腫加重導(dǎo)致插管困難）。-藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予甲強龍靜脈滴注（抑制炎癥反應(yīng)，減輕水腫），觀察用藥后反應(yīng)（如呼吸頻率是否下降、聲音是否改善）。體液不足目標：24小時內(nèi)尿量維持≥0.5ml/kg/h（約35ml/h），心率≤100次/分，血壓≥90/60mmHg。措施：-補液方案執(zhí)行：按Parkland公式分配補液（前8小時輸入總量的1/2，后16小時輸入剩余1/2），晶體（平衡鹽）與膠體（血漿）比例為2:1（大面積燒傷可調(diào)整為1:1）；監(jiān)測每小時尿量（留置導(dǎo)尿，標記刻度），若尿量＜30ml/h，加快補液速度（需排除尿管堵塞）；若尿量＞50ml/h，警惕補液過量（可能誘發(fā)肺水腫）。-不顯性失水補充：患者呼吸頻率快（32次/分），每日不顯性失水約增加500-800ml，需通過靜脈或口服（無消化道損傷時）補充溫水或口服補液鹽。-生命體征動態(tài)觀察：每30分鐘記錄心率、血壓（血壓偏低時需排除血容量不足或心功能不全），觀察肢端溫度（溫暖紅潤提示灌注良好，濕冷提示休克）。急性疼痛目標：2小時內(nèi)VAS評分降至5分以下，24小時內(nèi)降至3分以下（可耐受）。措施：-創(chuàng)面疼痛管理：暴露創(chuàng)面（頭面部）予無菌紗布覆蓋保護，避免外界刺激；包扎創(chuàng)面（雙上肢、胸腹部）定期更換敷料（每日1次，污染時隨時更換），操作前30分鐘予口服洛索洛芬鈉60mg（非甾體抗炎藥）；Ⅲ創(chuàng)面（右手背）因神經(jīng)末梢破壞，疼痛較輕，重點關(guān)注Ⅱ創(chuàng)面（痛覺敏感區(qū)）。-氣道疼痛管理：霧化時選擇溫生理鹽水（37℃），避免冷刺激加重咽痛；鼓勵患者含服冰塊（無消化道損傷時），通過低溫緩解黏膜充血；避免頻繁吸痰（減少機械刺激）。-非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者偏好的民歌），指導(dǎo)正念呼吸（閉眼專注于呼吸節(jié)奏），家屬陪伴握患者未受傷的左手（觸覺安撫），分散疼痛注意力。皮膚完整性受損目標：住院期間創(chuàng)面無感染，淺Ⅱ創(chuàng)面2周內(nèi)愈合，深Ⅱ創(chuàng)面3-4周愈合。措施：-創(chuàng)面清潔：每日用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面（水溫38-40℃，避免過冷刺激），清除壞死組織及滲液；頭面部暴露創(chuàng)面用無菌棉簽蘸取碘伏輕拭（避免用力摩擦），保持干燥。-用藥護理：磺胺嘧啶銀乳膏均勻涂抹（厚度1-2mm），覆蓋紗布時避免過緊（影響血運）；觀察藥物反應(yīng)（如創(chuàng)面周圍紅腫、滲液增多，可能為過敏或感染，需停藥并報告醫(yī)生）。-體位與制動：雙上肢創(chuàng)面抬高（高于心臟水平），減少充血水腫；胸腹部創(chuàng)面避免長時間受壓（每2小時協(xié)助翻身，用軟枕墊空創(chuàng)面）。感染的危險目標：住院期間體溫≤38.5℃，白細胞計數(shù)≤12×10?/L，創(chuàng)面無膿性分泌物。措施：-環(huán)境管理：入住燒傷隔離病房（層流凈化，溫度28-32℃，濕度50-60%），每日空氣消毒2次（紫外線照射1小時），限制探視（家屬需戴口罩、穿隔離衣）。-手衛(wèi)生執(zhí)行：醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格洗手（七步洗手法），操作時戴無菌手套（接觸創(chuàng)面）；吸痰、換藥等操作遵循無菌原則（鋪治療巾，使用一次性物品）。-感染監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面（是否紅腫、滲液、異味）、痰液（顏色、量）、體溫（每4小時測量1次）；定期留取創(chuàng)面分泌物、痰液做細菌培養(yǎng)（入院3天、7天各1次），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。焦慮/恐懼目標：3天內(nèi)患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定，主動參與護理。措施：-信息透明化：用通俗語言向患者及家屬解釋病情（“您的燒傷面積不算最大，但吸入了煙霧，需要重點保護呼吸道”），說明治療方案的必要性（“霧化是為了讓痰更容易咳出，減少感染風險”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。-心理支持：患者煩躁時，握住其手說：“我知道您現(xiàn)在很難受，但我們一直在您身邊，您咳嗽的時候我?guī)湍谋场?；家屬焦慮時，安排單獨溝通：“您的情緒穩(wěn)定對患者很重要，有問題我們隨時一起商量”。-成功案例激勵：分享本科室類似患者的康復(fù)故事（“之前有位大叔和您情況差不多，現(xiàn)在已經(jīng)能正常上班了”），增強治療信心。并發(fā)癥的觀察及護理07PartOne急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：若患者出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分、SpO?持續(xù)＜90%（高流量吸氧無效）、胸片示雙肺廣泛浸潤影（“白肺”），需警惕ARDS。護理措施：配合醫(yī)生行氣管插管+機械通氣（模式選擇容量控制或壓力支持），設(shè)置PEEP（呼氣末正壓）5-10cmH?O（防止肺泡塌陷）；監(jiān)測氣道壓力（平臺壓＜30cmH?O，避免肺損傷）；每2小時翻身拍背（從下往上，避開創(chuàng)面），促進痰液引流。肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液由白色轉(zhuǎn)為黃色膿性，白細胞計數(shù)＞15×10?/L，肺部聽診出現(xiàn)濕啰音。護理措施：留取痰培養(yǎng)（晨起第一口深咳痰），及時送檢；加強氣道管理（增加霧化次數(shù)至每1小時1次），必要時行支氣管鏡下吸痰（清除深部痰液）；嚴格執(zhí)行接觸隔離（感染者單獨病房），避免交叉感染。急性腎功能衰竭觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，血肌酐＞176.8μmol/L，尿素氮＞7.1mmol/L。護理措施：控制補液速度（避免短時間內(nèi)大量輸液），監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其血鉀，高鉀易致心律失常）；若出現(xiàn)少尿/無尿，遵醫(yī)囑予呋塞米20-40mg靜脈注射，記錄24小時出入量（精確到毫升）。應(yīng)激性潰瘍觀察要點：嘔血、黑便，胃管引流液呈咖啡色（隱血試驗陽性），上腹部壓痛。護理措施：予奧美拉唑40mg靜脈注射（抑制胃酸分泌），胃腸減壓（觀察引流液性狀）；暫禁食（出血期），出血停止后予溫涼流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）；避免使用非甾體抗炎藥（加重胃黏膜損傷）。健康教育01PartOne患者教育呼吸道管理：“您咳嗽的時候要深吸一口氣，然后用力咳出來，這樣痰才能排干凈；如果覺得喉嚨干，可以用棉簽蘸溫水潤潤嘴唇，但不要自己喝水（避免誤吸）?！眲?chuàng)面護理：“暴露的創(chuàng)面不要用手抓，家屬也不要摸；包扎的紗布如果滲液多（比如變成濕濕的一大片），要及時告訴我們換藥?！被顒优c飲食：“能坐起來的時候盡量半躺著，這樣呼吸會更舒服；等腸道功能恢復(fù)（有放屁、排便），可以吃點清淡的