2025SOGC臨床實踐指南：原發(fā)性痛經（No.345）解讀專業(yè)解讀與臨床應用指南目錄第一章第二章第三章指南背景與目的關鍵推薦總結診斷標準與方法目錄第四章第五章第六章治療策略詳解特殊人群管理實施與后續(xù)步驟指南背景與目的1.指南開發(fā)背景該指南是對2005年12月發(fā)表的169號指南的更新和修訂（NO.345），旨在整合近20年痛經診療的新證據(jù)，優(yōu)化臨床實踐。更新必要性痛經是女性最常見的婦科癥狀之一，但治療常被忽視，指南強調規(guī)范診療的重要性（Ⅲ級證據(jù)）。痛經普遍性現(xiàn)有治療存在過度依賴鎮(zhèn)痛藥、忽視激素療法等問題，需通過循證建議改善（Ⅱ-2級證據(jù)）。治療現(xiàn)狀問題原發(fā)性痛經患者指南針對無盆腔病理的月經疼痛患者，明確排除子宮內膜異位癥等繼發(fā)性病因（Ⅰ級證據(jù)）。高風險人群包括初潮早（<12歲）、吸煙、BMI過低/過高、有家族史的女性（Ⅱ-1級證據(jù)）。特殊群體對NSAIDs或激素治療禁忌者（如肝腎功能不全、血栓病史）需個體化評估（Ⅲ級證據(jù)）。目標人群定義診療標準化提供從病史采集到治療選擇的標準化流程，減少漏診誤診（Ⅰ-A級推薦）。一線治療明確化強調NSAIDs和激素療法（如COCs）作為首選，避免無效干預（Ⅰ級證據(jù)）。檢查指征細化規(guī)范超聲/MRI的使用場景，避免過度檢查（如僅對治療無效者影像學評估）（Ⅲ-B級推薦）。解讀核心目標關鍵推薦總結2.病史采集為核心需詳細記錄月經周期特征、疼痛起始時間、持續(xù)時間及伴隨癥狀，排除繼發(fā)性痛經的潛在病因（如子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾?。?。體格檢查必要性重點進行盆腔檢查以排除器質性病變，未婚或無性行為者可采用直腸指檢或超聲替代。輔助檢查選擇性應用超聲檢查僅用于疑似器質性疾病患者，避免過度醫(yī)療化；實驗室檢查（如CA125）不推薦作為常規(guī)篩查。診斷核心原則輸入標題激素治療選擇一線藥物治療推薦使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或對乙酰氨基酚作為大多數(shù)患者的一線治療，需注意藥物禁忌癥并采用定期給藥方案以維持血藥濃度。根據(jù)患者的具體癥狀、治療反應和副作用，制定個體化的治療計劃，必要時進行多學科協(xié)作。建議結合熱敷、規(guī)律運動、心理疏導等非藥物方法，綜合管理痛經癥狀，提高患者生活質量。對于NSAIDs治療效果不佳的患者，可考慮激素治療，如口服避孕藥，以抑制排卵和減少前列腺素合成，從而緩解疼痛。個體化治療計劃非藥物干預治療主要策略證據(jù)金字塔結構：I級RCT研究位于頂端，病例報告處于底層，形成嚴格證據(jù)等級體系。臨床決策依據(jù)：A級推薦直接指導治療，D級僅作參考，強度差異達4倍。動態(tài)評估機制：GRADE系統(tǒng)引入證據(jù)降級規(guī)則，將觀察性研究高質量證據(jù)可升至B級。中西醫(yī)融合：中醫(yī)證據(jù)分級兼容傳統(tǒng)經驗（IV級）與現(xiàn)代RCT研究（Ia級）。國際標準演進：從1979年加拿大標準到2004年GRADE，證據(jù)評估日趨精細化。證據(jù)等級推薦強度研究類型示例適用場景I級A級RCT研究治療決策II-1級B級隊列研究病因分析II-2級B級病例對照研究診斷評估III級C級專家共識罕見病例IV級D級病例報告初步研究證據(jù)強度概述診斷標準與方法3.周期性疼痛特征疼痛通常始于月經來潮前1-2天或月經開始時，持續(xù)48-72小時，表現(xiàn)為下腹部痙攣性疼痛，可能放射至腰背部或大腿。伴隨癥狀評估是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛或乏力等全身癥狀，以排除繼發(fā)性痛經或其他婦科疾病。疼痛程度與功能影響采用視覺模擬量表（VAS）量化疼痛強度，并評估其對日常生活、工作或學習的干擾程度，作為治療決策的重要依據(jù)。010203癥狀評估要點第二季度第一季度第四季度第三季度病史采集重點初步檢查策略影像學選擇原則實驗室檢查指征詳細記錄月經史（初潮年齡、周期規(guī)律性、經期長度）、疼痛特征（起止時間、強度變化、緩解因素）、家族史及心理社會因素。對常規(guī)治療無反應者需進行盆腔檢查，重點觀察子宮位置、活動度及附件區(qū)壓痛情況，排除器質性病變。首選經陰道超聲檢查，當結果不明確或懷疑深部浸潤性子宮內膜異位癥時，考慮MRI檢查；若影像學檢查受限且臨床高度懷疑，可建議腹腔鏡檢查。僅在懷疑炎癥或出血性疾病時進行血常規(guī)、CRP等檢測，不作為常規(guī)診斷依據(jù)。診斷流程步驟鑒別診斷關鍵關注進行性加重的痛經、性交痛、不孕等紅色預警癥狀，需結合CA125水平和影像學特征綜合判斷。子宮內膜異位癥鑒別表現(xiàn)為經量增多、子宮均勻性增大、超聲下子宮肌層回聲不均，痛經癥狀常持續(xù)至經后數(shù)日。子宮腺肌病特征需排查異常陰道分泌物、發(fā)熱史、宮頸舉痛等感染征象，必要時進行病原體檢測。盆腔炎性疾病排除治療策略詳解4.布洛芬、萘普生等非甾體抗炎藥通過抑制前列腺素合成顯著緩解疼痛，建議月經來潮前24小時開始規(guī)律給藥（每6-8小時一次），持續(xù)2-3天NSAIDs優(yōu)先使用對NSAIDs反應不佳者可聯(lián)用對乙酰氨基酚，但需注意每日劑量不超過3000mg，肝功能異?；颊咝枵{整劑量復合型鎮(zhèn)痛方案含雌激素-孕激素的復方口服避孕藥適用于需要避孕的患者，可通過抑制排卵減少子宮內膜前列腺素生成激素避孕藥應用根據(jù)患者胃腸道風險（如年齡>65歲或有潰瘍史）選擇COX-2特異性抑制劑，同時監(jiān)測心血管不良反應個體化用藥原則一線藥物方案二線治療選項左炔諾孕酮宮內系統(tǒng)：對合并月經過多患者尤其有效，可局部釋放孕激素使子宮內膜萎縮，降低前列腺素水平GnRH激動劑短期治療：適用于難治性病例，但需限定3-6個月療程并添加反向添加療法預防骨質流失腹腔鏡神經阻斷術：經嚴格篩選的頑固性痛經患者可考慮腹腔鏡下子宮神經消融術（LUNA），但需充分告知手術風險下腹部40℃熱敷可擴張血管、抑制疼痛信號傳導，其效果與布洛芬相當且無副作用熱療干預行為認知療法針灸治療方案運動處方指導通過疼痛日記記錄和放松訓練改變痛覺感知，推薦每周2次、持續(xù)6周的結構化課程選擇三陰交、關元等穴位進行電針刺激，需由持證醫(yī)師操作，10次為1療程有氧運動（如每周3次30分鐘快走）可提升內啡肽水平，需避免經期劇烈運動非藥物干預措施特殊人群管理5.要點三心理支持需求青少年患者常因痛經產生焦慮或社交回避，需提供心理咨詢并建立月經健康認知，強調痛經的可治性。要點一要點二用藥安全性優(yōu)先選擇低劑量NSAIDs（如布洛芬），避免長期使用阿片類藥物，需監(jiān)測胃腸道反應及肝腎功能。教育干預指導記錄月經周期與疼痛程度，通過熱敷、適度運動等非藥物方式輔助緩解癥狀。要點三青少年患者考慮子宮內膜異位癥若疑似合并子宮內膜異位癥（如疼痛進行性加重或非經期疼痛），需結合超聲或MRI進一步評估，必要時轉診至婦科專科。精神共病管理合并焦慮/抑郁患者需多學科協(xié)作，避免單純依賴鎮(zhèn)痛藥物，可聯(lián)合認知行為療法或抗抑郁治療。慢性盆腔疼痛需排除其他病因（如盆腔炎、粘連），建議盆腔檢查聯(lián)合影像學檢查明確診斷。出血性疾病對合并血小板功能障礙或使用抗凝劑者，避免NSAIDs，改用對乙酰氨基酚或激素療法。合并疾病處理長期隨訪建議每3-6個月復查疼痛評分、藥物副作用及生活質量，調整治療方案（如從NSAIDs過渡至激素避孕藥）。療效評估對初始治療無效或癥狀惡化者，建議重復超聲或MRI排查繼發(fā)性病因（如子宮腺肌?。?。影像學復查對有生育計劃者需評估激素治療影響，提供個性化管理方案（如孕激素宮內節(jié)育器或周期性口服避孕藥）。生育需求溝通實施與后續(xù)步驟6.指南的本地化調整根據(jù)醫(yī)療機構的具體情況，結合當?shù)蒯t(yī)療資源和患者特點，對SOGC原發(fā)性痛經指南進行適當調整，確保其可行性和有效性。例如，在藥物選擇上需考慮醫(yī)保覆蓋范圍和患者經濟承受能力。多學科協(xié)作機制建立婦科、疼痛科、心理科等多學科協(xié)作團隊，制定標準化診療流程。通過定期會診和病例討論，優(yōu)化痛經患者的綜合管理方案，提高診療效率。電子病歷系統(tǒng)整合將指南推薦的關鍵診療步驟（如病史采集模板、一線藥物清單）嵌入電子病歷系統(tǒng)，設置自動提醒功能，減少臨床醫(yī)生的記憶負擔，確保指南執(zhí)行的規(guī)范性。臨床實踐融入用通俗語言解釋前列腺素分泌異常、子宮收縮過強等痛經病理機制，幫助患者理解癥狀根源?？赏ㄟ^動畫或圖文手冊展示，消除“痛經必然正常”的誤解。痛經生理機制科普指導患者掌握非藥物緩解方法，包括熱敷（40℃下腹熱敷20分鐘）、穴位按壓（三陰交、關元穴）及經期適度運動（如瑜伽貓牛式），并建立疼痛日記記錄發(fā)作規(guī)律。自我管理技能培訓詳細講解NSAIDs（如布洛芬）的正確用法（月經來潮前1-2天開始服用）、常見副作用（胃腸道不適）及禁忌癥（哮喘/腎功能不全），強調避免超量使用復合鎮(zhèn)痛劑。藥物使用規(guī)范說明明確需及時就醫(yī)的“紅旗癥狀”，如疼痛持續(xù)超過72小時、伴隨發(fā)熱/異常出血、突發(fā)劇烈疼痛等，提高對繼發(fā)性痛經的篩查意識。預警癥狀識別教育患者教育要點新型治療靶點探索重點研究瞬時受體電位（TRP）通道調控劑、Kv7鉀通道開放劑等非前列腺素途徑的鎮(zhèn)痛機制，開