2025年醫(yī)療糾紛責任協(xié)議甲方（醫(yī)療機構(gòu)/授權(quán)代表）：_________________________，地址：_________________________，法定代表人/授權(quán)代表：_________________________，職務(wù)：_________________________，授權(quán)范圍：_________________________。乙方（患者/受益人/授權(quán)代表）：_________________________，身份證號/護照號：_________________________，住址：_________________________，聯(lián)系方式：_________________________。若乙方為患者法定代理人或繼承人，請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明文件名稱及編號：_________________________。鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就2025年發(fā)生的特定醫(yī)療事件相關(guān)事宜進行協(xié)商，達成如下協(xié)議，以茲共同遵守：第一條事件背景與事實陳述1.1乙方于______年______月______日因_________________________（主訴）在甲方______科室就診，期間接受了_________________________（診療過程簡述，包括用藥、檢查、手術(shù)等關(guān)鍵行為）等治療。1.2乙方聲稱在甲方診療過程中或之后，出現(xiàn)了_________________________（損害后果描述，包括時間、具體表現(xiàn)）的損害。1.3甲乙雙方對上述事件的經(jīng)過及損害原因各自陳述如下：（甲方陳述）_________________________；（乙方陳述）_________________________。（雙方確認上述陳述僅供協(xié)議背景參考，不代表最終法律認定）第二條責任協(xié)商與確認2.1甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，確認乙方損害后果與甲方在______年______月______日為乙方提供的_________________________（具體診療行為）是否存在因果關(guān)系為：_________________________（選擇：存在因果關(guān)系/不存在因果關(guān)系/部分存在因果關(guān)系）。2.2甲乙雙方確認甲方在上述診療過程中是否存在過錯為：_________________________（選擇：無過錯/一般過失/過失，程度描述：_________________________）。2.3根據(jù)上述確認，甲乙雙方協(xié)商一致，甲方就乙方本次損害后果應(yīng)承擔的責任為：_________________________（選擇：無責任/次要責任，比例：_________________________/主要責任，比例：_________________________/完全責任）。第三條賠償/處理方案3.1甲乙雙方確認，基于第二條約定的責任承擔，甲方同意對乙方因本次事件造成的損失給予賠償。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。3.2雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)向乙方支付的總賠償金額為人民幣（大寫）_________________________元整（￥_________________________）。3.3支付方式：甲方應(yīng)于______年______月______日前，將上述賠償款一次性通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的以下賬戶：開戶行：_________________________戶名：_________________________賬號：_________________________或甲方同意的其他支付方式：_________________________。3.4支付條件：甲方支付上述賠償款的前提條件為：_________________________（例如：乙方簽署本協(xié)議/配合完成后續(xù)治療/提供相關(guān)證明材料等，若無特別條件則刪除此句）。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：4.1.1按照本協(xié)議第三條約定的金額、方式和時間足額支付賠償款。4.1.2保證支付款項用于補償乙方因本次醫(yī)療事件所受損失。4.1.3不得就本協(xié)議約定范圍及發(fā)生日期前的診療行為，就乙方本次損害后果再行主張任何形式的權(quán)利或追究責任。4.1.4配合乙方或相關(guān)機構(gòu)對本次事件的善后處理（如后續(xù)治療、資料提供等，在法律和規(guī)定允許范圍內(nèi)）。4.1.5對本協(xié)議內(nèi)容及涉及的商業(yè)秘密、患者隱私承擔保密義務(wù)。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：4.2.1有權(quán)獲得甲方按照本協(xié)議約定的賠償。4.2.2按照本協(xié)議第三條約定的條件配合甲方完成相關(guān)程序（如簽署文件、提供證明等）。4.2.3聲明已充分理解并自愿接受本協(xié)議全部條款，并保證就本協(xié)議約定范圍及發(fā)生日期后的損害，不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利（包括但不限于賠償、補償、道歉等）。4.2.4對本協(xié)議內(nèi)容及涉及的商業(yè)秘密、患者隱私承擔保密義務(wù)。4.2.5不得損害甲方的名譽，不得采取侮辱、誹謗等方式向第三方散布與本次事件相關(guān)的不實信息。第五條保密條款5.1甲乙雙方同意，對本協(xié)議的條款內(nèi)容、協(xié)商過程、涉及的商業(yè)秘密（如甲方運營信息、未公開的診療數(shù)據(jù)等）以及乙方的個人信息（如健康狀況、聯(lián)系方式等）負有嚴格的保密義務(wù)。5.2未經(jīng)對方事先書面同意，任何一方不得向任何第三方（但為履行本協(xié)議目的而有必要知悉的第三方，或根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定必須披露的除外）泄露上述信息。5.3本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。第六條爭議解決機制6.1因本協(xié)議履行過程中發(fā)生任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，雙方同意將爭議提交______（選擇：有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決/______仲裁委員會仲裁解決，請寫明仲裁委員會全稱）。6.3如選擇訴訟，約定管轄法院為：_________________________（選擇：甲方所在地人民法院/乙方所在地人民法院/醫(yī)療糾紛發(fā)生地人民法院/其他：_________________________）。第七條協(xié)議生效與條件7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議的生效不依賴于任何第三方機構(gòu)的確認，但雙方均應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定。第八條法律后果與違約責任8.1任何一方違反本協(xié)議約定，特別是甲方未按約定支付賠償款，應(yīng)承擔違約責任，并賠償因其違約行為給對方造成的直接損失。8.2違約方應(yīng)向守約方支付違約金人民幣（大寫）_________________________元整（￥_________________________）（或約定其他違約責任形式，如繼續(xù)履行、解除協(xié)議等）。第九條其他事項9.1本協(xié)議一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，具有同等法律效力。9.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議沖突，以補充協(xié)議為準。9.3本協(xié)議的任何修改、變更，均須經(jīng)雙方書面同意。第十條聲明與承諾10.1雙方確認，在簽訂本協(xié)議前，已充分了解本協(xié)議的全部內(nèi)容，并自愿基于自身真實意愿簽訂本協(xié)議。10.2雙方確認，已獲得必要的法律咨詢（或聲明未要求法律咨詢）。10.3甲方確認其提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范要求。10.4乙方確認其提供的損害后果是因甲方本次診療行為所致（如無此確認，則刪除此句）。甲方（醫(yī)療機構(gòu)/授權(quán)代表蓋章或簽字）