神經內科-神經-肌肉疾病文檔第十七章、神經-肌接頭疾病第一節(jié)、概述第二節(jié)、重癥肌無力第三節(jié)、Lambert-Eation綜合征第一節(jié)、概述1發(fā)病原理：神經－肌肉接頭是通過突觸連接而實現(xiàn)傳導的。其過程是電學與化學傳遞相結合的復雜的過程。它包括沖動從神經軸突傳到神經末梢，鈣離子內流使突觸囊泡釋放Ach,其中1／3與突觸后膜上的AchR結合，產生終板電位，當達到一定幅度時可引起肌肉收縮，1／3分子被AchE破壞，其余1／3則被再攝取，準備再一次釋放。而肌肉收縮能量源于線粒體產生的ＡＴＰ。上述各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病。第一節(jié)、概述2各環(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾?。和挥|前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；有機磷中毒：AchE活力過弱，Ach過多；MG：后膜受體過少或功能下降；美洲箭毒：阻斷后膜受體。等肌肉本身的變化不是很明顯。第二步：關鍵是管理好呼吸機能，同時對癥治療。起病方式：大多數(shù)隱襲發(fā)病。第一步：辨別是哪一類型危象。第二節(jié)、ＭＧ－臨床表現(xiàn)１（5）、胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。１．Jolly試驗：重復動作３０次臨床表現(xiàn)類似ＤＭＤ，但進展稍慢?；蛐滤沟拿髟囼灒?mgIM,20分鐘癥狀減輕為陽性。L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；肌電圖與肌酶學同ＤＭＤ。最突出的改變在神經－肌接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。肌營養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大３．重復電刺激試驗：遞減＞１０％為陽性。４．ＡｃｈＲ抗體滴度測定：第二節(jié)、重癥肌無力（ＭＧ）定義：本病是一種神經－肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征通常為部分或全身骨骼肌易于疲勞，通常在活動后加重，休息后減輕和晨輕暮重之特點。第二節(jié)、ＭＧ－病因學1病因學與機制：實驗研究證明，本病的突觸后膜上的ＡchR受體數(shù)目大量減少，從而確定ＭＧ的發(fā)病機制是體內產生了AchR抗體，在補體的參與下產生免疫應答，破壞了大量的AchR。約80%-90%的病人可測定出AchR抗體。10%-15%通常合并胸腺腫瘤,約70%有胸腺肥大,據(jù)認為是病毒或某些特異性因子子感染了胸腺,刺激機體產生了AchR抗體。第二節(jié)、ＭＧ－病因學２臨床研究證明，相當數(shù)量的ＭＧ與甲亢、甲狀腺炎、ＳＬＥ、類風濕性關節(jié)炎等常合并存在，故認為ＭＧ是一種自身免疫性疾病。第二節(jié)、ＭＧ－病理學肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌肉有淋巴細胞浸潤，灶性肌壞死。最突出的改變在神經－肌接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。第二節(jié)、ＭＧ－臨床表現(xiàn)１發(fā)病年齡：40歲以前女性多見；中年以后男性多見，50-60歲的患者多合并胸腺瘤且男性居多。誘因：多為感染、精神創(chuàng)傷、過勞、妊娠、分娩等。起病方式：大多數(shù)隱襲發(fā)病。首發(fā)癥狀：眼肌無力。第二節(jié)、ＭＧ－臨床表現(xiàn)２大致受累肌順序：眼外肌－頭面部肌肉－咀嚼?。i肌－四肢近端?。h端肌及全身。癥狀特征：活動后加重，休息后減輕（癥狀波動或“晨輕暮重”）。ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難則稱為ＭＧ危象，是致死的主要原因。病程：少數(shù)發(fā)病后２－３年內自然緩解，大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)呈暴發(fā)起病。１．抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。飽食和劇烈運動再經休息后，此時鉀離子進入細胞內增加，血清鉀降低。肌電圖與肌酶學同ＤＭＤ。本病是反復發(fā)作的骨胳肌馳緩性癱瘓為特征的一組疾病。肌肉本身的變化不是很明顯。肌電圖與肌酶學同ＤＭＤ。第二節(jié)、重癥肌無力（ＭＧ）多于青春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進一步向下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。Becher型（ＢＭＤ）：為性連鎖隱性遺傳。飽食和劇烈運動再經休息后，此時鉀離子進入細胞內增加，血清鉀降低。重癥肌無力-用新斯的明之后ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難則稱為ＭＧ危象，是致死的主要原因。第二步：關鍵是管理好呼吸機能，同時對癥治療。本病是反復發(fā)作的骨胳肌馳緩性癱瘓為特征的一組疾病?；蛐滤沟拿髟囼灒?mgIM,20分鐘癥狀減輕為陽性。MG危象分三種情況肌無力危象；因抗膽堿酯藥用量不足引起，藥物試驗可證實。膽堿能危象：因抗膽堿酯藥過量所致，臨床表現(xiàn)類似于有機磷中毒。反拗性危象：對抗膽堿酯藥不敏感所致。重癥肌無力-眼肌無力重癥肌無力-用新斯的明之前重癥肌無力-用新斯的明之后第二節(jié)、臨床分型據(jù)Osserman分型１型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。２Ａ型：輕度全身型（30%）：呼吸肌常不受累。２Ｂ型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。３型：重癥激進型（15%）：常出現(xiàn)ＭＧ危象。４型：遲發(fā)重癥型（10%）：常合并胸腺瘤。肌電圖與肌酶學同ＤＭＤ。第二節(jié)、ＭＧ－病因學２L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；第二節(jié)、ＭＧ－臨床表現(xiàn)１病因與病機：遺傳性疾病，大多有家族史。第一步：辨別是哪一類型危象。其中有部分病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱瘓．本節(jié)以低鉀性周期性癱瘓重點介紹。發(fā)病年齡：40歲以前女性多見；MG：后膜受體過少或功能下降；發(fā)作時大多數(shù)伴血清鉀的降低。肌肉疾?。菏侵父鞣N原因所致的骨骼肌疾病。７．一部分病例合并有甲亢。３．重復電刺激試驗：遞減＞１０％為陽性。肌電圖與肌酶學顯著異常。肌無力危象：抗AchE藥量不足。第二節(jié)實驗室檢查胸腺：X線或CT。肌肉電生理檢查：重復電刺激陽性。AchR-Ab檢測：陽性率較高。第二節(jié)、診斷學多根據(jù)有上述特征性臨床表現(xiàn)，加上下述試驗，多可確診。１．Jolly試驗：重復動作３０次２．抗膽堿酯酶藥物試驗：騰喜龍10mg,IV,先2mg,再8mg,癥狀迅速緩解為陽性?；蛐滤沟拿髟囼灒?mgIM,20分鐘癥狀減輕為陽性。３．重復電刺激試驗：遞減＞１０％為陽性。４．ＡｃｈＲ抗體滴度測定：第二節(jié)、鑒別診斷學Lambert-Eaton綜合征：為一組免疫性疾病，２/３合并癌腫，多見于肺癌。臨床表現(xiàn)為肌無力，但以四肢肌為主，下肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累?；贾珶o力在短時收縮后肌力增強，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。藥物試驗呈陽性，但欠敏感。高頻重復電刺激反而增強＞30%。肉毒桿菌中毒：流行病學病史很重要。第二節(jié)、治療學－１一．治療１．抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。２．病因治療：（1）皮質類固醇：對40負、歲以上成人尤其男性有效。三個用藥方法。少數(shù)病例，因用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應提高警惕。（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。第二節(jié)、治療學－２（3）、血漿置換：療效確切，癥狀緩解快。（4）、放射治療：對胸腺的放射治療。（5）、胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。約70%有效。注意事項：忌用神經－肌肉接頭阻滯劑：如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松劑第二節(jié)、ＭＧ危象處理第一步：辨別是哪一類型危象。

肌無力危象：抗AchE藥量不足。

膽堿能危象：抗AchE藥過量，似有機磷中毒表現(xiàn)。

反拗性危象：對抗AchE藥不敏感引起。第二步：關鍵是管理好呼吸機能，同時對癥治療?？煽紤]使用激素。第三步：調整抗AchE藥物。第十八章肌肉疾病概述進行性肌營養(yǎng)不良癥周期性癱瘓多發(fā)性肌炎其他肌疾病第一節(jié)肌肉疾病-概述肌肉疾病：是指各種原因所致的骨骼肌疾病。常見的有：肌營養(yǎng)不良癥各種原因所致的肌炎代謝性肌病線粒體肌病等第二節(jié)：進行性肌營養(yǎng)不良概述本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關，大多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進行性加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。病因與發(fā)病機制病因與病機：遺傳性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。病理學基本的病理學改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內移。隨著病程進展，肌細胞大小差異不斷增加。肥大肌細胞橫紋消失，光學顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質大量脂肪組織與結締組織增生。臨床表現(xiàn)學-1不同類型臨床表現(xiàn)不同。１．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。臨床表現(xiàn)學-2

Duchenne型肌營養(yǎng)不良（ＤＭＤ）：為Ｘ性連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病，多在４歲以前發(fā)病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，Ｇｏｗｅｒｓ征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進行性加重，多在１５歲前臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠端肌肉，出現(xiàn)肌肉攣縮和骨胳變形，智能減退．多在３０歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學顯著異常。臨床表現(xiàn)學-3Becher型（ＢＭＤ）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡５－２５歲，平均１１歲。臨床表現(xiàn)類似ＤＭＤ，但進展稍慢。多不伴心肌受累。病程２５年以上。肌電圖與肌酶學同ＤＭＤ。２．面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進一步向下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病情進展慢。肌電圖與肌酶學可輕度異常。臨床表現(xiàn)學-4３．肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)病年齡１０－２０歲。骨盆帶肌首先受累，－－鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎縮－－翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌電圖與肌酶學顯著異常。４．眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。５．其他類型：診斷與鑒別診斷學診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，加是肌電圖，肌酶學，以及肌肉活檢。鑒別１．少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經源性肌電圖改變。鑒別２．慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。治療學無特效療法，以支持治療為主。加強遺傳咨詢，產前基因分析肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良Gowers氏征肌營養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大肌營養(yǎng)不良-肌纖維結締組織化第三節(jié)、周期性癱瘓本病是反復發(fā)作的骨胳肌馳緩性癱瘓為特征的一組疾病。發(fā)作時大多數(shù)伴血清鉀的降低。按血清鉀的水一產高低，可分三型：低血鉀型，正常血鉀型，高血鉀型。臨床以前者為多見。其中有部分病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱瘓．本節(jié)以低鉀性周期性癱瘓重點介紹。病因與病機本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。但我國以散發(fā)多見。飽食和劇烈運動再經休息后，此時鉀離子進入細胞內增加，血清鉀降低。鉀離子在肌細胞兩側不能維持正常比例，肌膜不能維持正常的靜息電位。在患者中肌細胞內膜經常處于輕度去極