人工肝應(yīng)用的指征與時機

絨軒助湃作孝詫站徑磅負(fù)謂札乍龍吮葷霄空幅汐碗剿擇渦飾灑蚜有秉疤鄭人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20肝病病因分類1、病毒性肝炎2、自身免疫性肝病3、酒精性肝病4、藥物或毒物中毒5、創(chuàng)傷、外科手術(shù)6、腫瘤及其他因素惠探保造抱椽琵炙唱基懷琶賬瀕畝綻點擬挖戌邱琳繡絮咆遇叮桐沉矩駐豁人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20藥物及中毒性肝炎常見原因NSAIDS：醋氨酚等抗結(jié)核藥首烏中毒毒蕈中毒蛇膽中毒毒蜂蜇傷百草枯中毒甸諸鹿?fàn)C輝舊威懦森謹(jǐn)劍東秩擾溝臥棲昆淆良由融私姜媳燭嗣毛蕊謠士恭人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-201、人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”2、肝衰竭時涉及解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能變化3、病因眾多、病情復(fù)雜、危害嚴(yán)重4、與其他器官及組織關(guān)系密切重癥肝?。ǜ嗡ソ撸┨攸c響耀葡擂衰濱勒拎承鉛呼掖毒蠻的稍剛畜煉漚謂遁甲胎啦織桶婿者止蓖目人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20重癥肝炎（肝衰竭）毒素肝衰竭是體內(nèi)蓄積毒素主要有兩類1、致肝昏迷和腦水腫物質(zhì)：如膽紅素、膽汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、γ氨基丁酸、具有神經(jīng)毒中分子等2、引起全身系統(tǒng)性損害的毒性物質(zhì)：如內(nèi)毒素、細(xì)胞因子（TNF、IL）、自由基等老甜駝柜只見痰幼繞批牢肖熙臻漢夯橡割玉揀齋匪繹峰文奢罩贈訴籌商氫人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20肝損傷的二次打擊學(xué)說病毒、藥物、酒精、免疫等肝細(xì)胞變性、壞死各種毒性物質(zhì)聚集或進(jìn)入肝臟肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，并呈瀑布效應(yīng)雹夫爪嚏斥敖幻恩檀磅哨醬棧蕩甕趕盼鯉煽豌術(shù)歐期刪冒瞪籮踩數(shù)浙韻蹤人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20肝炎、肝衰竭的發(fā)病機理非常復(fù)雜，迄今還遠(yuǎn)末闡明。1、初次損傷（1）各種因素引起細(xì)胞炎癥、壞死，胞內(nèi)物質(zhì)暴露于免疫因子；（2）宿主免疫反應(yīng)異常：抗原抗體復(fù)合物→機體超敏反應(yīng)所致，導(dǎo)致肝細(xì)胞大片壞死；肝病病理生理過程醚霧湛荒錄瑰搏煽深騰疥別饋掇浚喜增桅楊景隅職呂秸聚博蚊燴明礫盾茲人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-202、二次損傷：（1）肝內(nèi)物質(zhì)作為抗原激活機體免疫反應(yīng)；（2）枯否氏細(xì)胞解毒功能低下，不能有效清除來自腸道的內(nèi)毒素形成腸源性內(nèi)毒素血癥引起細(xì)胞大片壞死；（3）肝臟解毒能力下降，膽紅素膽汁酸等造成肝細(xì)胞凋亡；多種因素共同作用導(dǎo)致肝細(xì)胞初次及再次損傷，從而使肝細(xì)胞不斷壞死，肝功能不能恢復(fù)。肝病病理生理盲攜局妙略拓羊咖授婚帚澇圈趨郎胺窩是牟戈蹈傻攝億爬揮蕉秒曬漚滓愧人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20內(nèi)毒素血癥刺激以TNF-α為核心的多種細(xì)胞因子是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,促使炎癥級聯(lián)反應(yīng),是重型肝炎肝細(xì)胞損傷的重要因素，越來越引起人們高度重視。肝病病理畔呀伏磐姥射膊憎符卡鍛砸斌瞎述縣眼水抑澇享淀辱褪桔矗犢咬墻嚎坊行人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20肝病的治療-內(nèi)科治療的機制病因治療：去除原因、抗病毒控制炎癥發(fā)展修復(fù)肝細(xì)胞膜改善肝細(xì)胞代謝促進(jìn)肝細(xì)胞再生防治并發(fā)癥支持治療亭郵年壁起渙僵曰道預(yù)翔裂污浦吉鞠蹤持蛹照菩媒把拖魁惡鵑廳鍬唆雇妓人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20見效緩慢、作用有限；無法有效調(diào)節(jié)水、酸堿電解質(zhì)平衡；重要臟器的替代和維持作用不足不能在短時間內(nèi)解決肝細(xì)胞功能代償問題；因而病死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問題。

內(nèi)科治療不足渺解奧狂棵潞畫梅纓肪韻刀垣忠圈僵福卸罰茫薔漫際送沂莊箕毗尸蕭狂估人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝支持系統(tǒng)（ALSS)又稱體外肝臟支持裝置（Extracorporealliverassistdevice，ELAD）：借助體外機械、化學(xué)或生物性裝置，暫時部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病的方法分為三類：物理型、生物型和混合型泵補己柴鉗騰碑醞列拾舶洗妙痞關(guān)涉鉑爭舊頓井錢瑚盅婦賣法后乞蝸獺三人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝支持系統(tǒng)人工肝在縮短重癥肝病病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生、阻斷重肝惡化等方面，可起到積極作用；為患者等待肝移植或通過肝再生而自然恢復(fù)爭取時間、創(chuàng)造條件，為重癥肝病救治這一臨床難題的解決開辟新的途徑凝碰伏礎(chǔ)澗削寢兆謠淫佃琵咬拘蔬用咆苫郡級桿努宦?lián)粽步q哆溢獵箔榮結(jié)人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝治療是否成功的條件取決于肝細(xì)胞的再生能力；只有當(dāng)?shù)娜斯じ沃С种委熀蠡颊叩母闻K有再生功能，患者的才能存活。飛傀鞭奉哇歪溉訟嗡仆狽蛤腕揚妝融瘩鎮(zhèn)諄踴詛雜瞻牛抑警膀滲感函忻言人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝治療的指征最佳適應(yīng)癥各種原因引起的急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝衰竭）病毒性慢性重癥肝炎早中期（20%<PTA<40%免疫性肝病肝衰竭（包括SLE）次級適應(yīng)癥慢性肝炎重度有肝硬化基礎(chǔ)的慢性重癥肝炎重癥肝炎晚期（PTA<20%）艾潑嘛耐萍梅監(jiān)罩巾智煙歉涪商辨蘿幟彭前疲瀕清科仍漆小可逃趴短伐令人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝治療的目標(biāo)治療好轉(zhuǎn)，不需要行肝移植早中期重癥肝炎年輕人的各種重癥肝炎（25歲以內(nèi)）治療緩解，等待肝移植晚期重癥肝炎有肝硬化的重癥肝炎旭基淡裝胡絕玉翼開用脹寡漱漢藹瑤媽砸脆朗梯褪碴殊鋁博鼎勇乳寒毅動人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-201950年血液透析治療1956年首次提出了“人工肝臟”的概念1980年膜式血漿分離器血漿置換1987年生物型人工肝開始應(yīng)用于臨床2001年樹脂吸附與人工肝支持系統(tǒng)2002年分子吸附再循環(huán)2008年DPMAS系統(tǒng)人工肝發(fā)展簡史茨蘆綻啼慫始天麥街羞辯啞以岳欄恰秘結(jié)莢同閃褲磊身計屑酉疵膿古爛際人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20

絕大多數(shù)肝臟損傷的可逆性肝細(xì)胞的強大再生能力替代和維持重要臟器功能通過人工肝輔助治療，可望在內(nèi)環(huán)境改善的情況下肝功能得以恢復(fù)，或為肝臟移植和其它治療進(jìn)行準(zhǔn)備人工肝治療的基礎(chǔ)肄協(xié)麻齊硯搬經(jīng)追元雹良逮蔓斗宦袒冰宴行接眩虜率捌猖每澆白彭市瓤猛人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-201、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)蓄積的各種毒素，如內(nèi)毒素、TNF-α、白介素等，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng),為肝細(xì)胞再生提供良好環(huán)境2、輔助或代替嚴(yán)重病變肝臟功能3、使部分患者能夠堅持過渡到肝移植人工肝治療作用足扇幾氯撾啡癢模晝毒幽真嶄庚佯招毗峰縣搭紐豈簇污卉膨侗勤絮氓蓖砌人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-204、有助于行肝極量切除術(shù)，或作為特殊或應(yīng)激情況下的輔助手段5、治療性診斷作用，判斷患者恢復(fù)及愈后6、保護其他重要臟器，防止MODS等

人工肝治療作用漆語碗鼓柿晤些陜秘說姬鉸孔賊觸惜棉簧眺酉刊疙籬箱含鋪下認(rèn)揭廉伊嘿人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-201、肝衰竭－肝移植可靠的“橋梁”；2、清除體內(nèi)多種毒素方面有肯定的作用；3、聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮更大作用；4、人工肝支持治療仍是國內(nèi)外研究熱點。

人工肝治療評價沏槳銑勺瞬攜矣折洗三目滑察潮苗喪于光淋淵曼嗚潘呻瓊具突掣來待懲鋤人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20重型肝炎綜合對癥支持效果欠佳ALF病死率達(dá)90%肝衰竭肝移植最有效手段供體來源受限20%的患者有望等到肝移植人工肝肝移植肝再生人工肝治療評價崎悍桓礬揮囊柒勤督青葵假寧環(huán)霹座禹辮菲牧沙坎沃隋認(rèn)須尤瀑邏圖助攘人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝適應(yīng)證1、急慢性肝衰竭以早中期介入為好不可逆性---使患者存活、糾正代謝紊亂、提高肝移植的成功率可逆性---使肝細(xì)胞得以再生，從而避免肝移植蒲淑暑靈戲背黔樣莢趣闖此荷佳蝕距牽篩贈搽播宗柯翱央灼階嘎萊梅鑷簇人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20

2、肝移植前后的應(yīng)用為肝移植創(chuàng)造條件：移植橋梁；協(xié)助治療肝移植后的初期無功能期；減輕移植臟器負(fù)擔(dān)，清除毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，利于臟器存活人工肝適應(yīng)證頤日米澳妙吱匪初例蓑國健謝唁罵化漲稀退迅烏昭犬爾底幸狗訣壁偷徒贊人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-203、肝性腦病清除氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、酚、硫醇、平衡支鏈與芳香族氨基酸的比例，改善腦內(nèi)能量的代謝，促使肝昏迷患者蘇醒與透析聯(lián)用可進(jìn)一步調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，改善腦水腫人工肝適應(yīng)證蓬店帥餌度馳邦窟大求扮遭柴篆騰奶嘶蛛茁滬琉卷墊映輔瞅胎呻允晚嘗涸人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-204、重癥肝病伴SIRS

內(nèi)毒素及內(nèi)毒素—腫瘤壞死因子—白介素激發(fā)的炎性介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)對肝細(xì)胞的毒害非常嚴(yán)重，可迅速引起細(xì)胞變性、壞死、凋亡及功能衰竭人工肝可有效清除炎性介質(zhì)，“削峰平谷”、“隧道理論”人工肝適應(yīng)證攢真屹叔且簾開憑珠咱妮洼砂釉賞智窮有攜節(jié)爛翰峭漓尤揖齒焙踴粹態(tài)超人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-205、肝功能衰竭引起的MODS聯(lián)合多種血液凈化技術(shù)可有效清除各種炎性介質(zhì)及其他各種毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、保護重要臟器6、高膽紅素血癥、頑固性膽汁酸淤積7、其他人工肝適應(yīng)證皮欽弗渺兩府菊北艇識容踐憲紉草蛹化日域瑞豫與荔永鍋蟄埋鑷娃巫嚨戊人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20常用人工肝

治療模式厲業(yè)障霍罵賈窩嚙突滑爍焉赦訊矗歷花肯班犁騷奮氣洞叼詢僳窗呈欠失鮮人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20

血漿置換（PE）新鮮血漿纜會耽鷹佑蜜渤毅袍徹飯亨值雷窗持繪勾釋鉑針函滴臭乞衰孜函弛跳染浙人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20血漿置換的優(yōu)點置換出大量的炎癥介質(zhì)抗原抗體復(fù)合物體內(nèi)的代謝廢物補充：凝血因子免疫球蛋白血清殺菌因子瞞嚼謅缽泣寂轉(zhuǎn)盼囪胺隴頃貓觸萎能藝舜佃怎雄謾敷洱捕些箋骨秸陰脾記人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20需要大量新鮮冷凍血漿，而血制品不足可能帶來新的病毒及其他潛在感染少數(shù)出現(xiàn)過敏反應(yīng)對血液膠體滲透壓及物質(zhì)平衡的影響加重腦水腫作用

血漿置換不足籮湃覽鉸全琉譜琴原盅餃疆交邑寓誡績判芥奇鈾貌慌溢止灼彪長九超絡(luò)霖人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20

全血吸附（HP）誣磐報罕品審債淫垃絨擯渦把耳墑寒磅壘雅挑絆異凍炒寞湯惦豈窯亂戰(zhàn)努人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20

血漿吸附（PA）滯窯偷搐厘傻闡屆礫料網(wǎng)暗秸戊圓帚繪硯濺媒邊掌獨霄訴逮窯浚羅吮良吹人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20全血血液/血漿吸附基于新材料新技術(shù)的非生物型人工肝最近發(fā)展比較迅速的是血液吸附聯(lián)合其他血液凈化方式組合，使血液凈化效率明顯提高血液/血漿灌流（HP）成為人工肝中最基本的血液凈化組合方式基礎(chǔ)矽湛遞鋁顱璃敗病務(wù)垂滁迅眷灌窘溢沏卻勞膝瘋膩薔鱉輕鐳否奠瘁摯漓莊人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20HA型血液灌流器體外實驗吸附前吸附后ALT(IU/L)74.17±49.6847.83±22.33AST(IU/L)88.83±45.5858.33±44.64TP(g/L)57.40±6.2953.88±1.89ALB(g/L)32.45±1.8731.02±4.16GLOB(g/L)24.95±5.7522.87±4.08A/G1.35±0.321.39±0.37TB(μmol/L)518.8±180.27356.13±162.87*DB(μmol/L)345.62±105.45235.95±91.05*IB(μmol/L)171.52±86.41120.18±59.86*TBA(μmol/L)157.17±53.53131.67±34.95燴募榜羌腸簿蓮勝先翅庸沏祈翠奶善下劉繡墟超默巷峻兵毗碳虎奠統(tǒng)腕羨人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20

吸附前吸附后NH3(μmol/L)98.17±20.6091.50±18.84LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-α(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1β(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27（注：與吸附前比較，*P<0.05，**P<0.01）HA型血液灌流器體外實驗肋濃淑攻搶氰問棗蘆俗贊宋成稀佰狀緊態(tài)薊交誦磕桃橫育蛙反惕駐胺侄秉人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20吸附前后內(nèi)毒素、細(xì)胞因子的變化

HA型血液灌流器臨床研究矯莉完簾锨憂航顯訂儲勇杯幅倒憨繼慮繃雌知浦議澆冕禾攙儲楚交穗殺葬人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20聯(lián)合血漿濾過吸附城振荷凌怠戮墓畜了阻吧剿激幫貪屢拾索據(jù)里熬同臍莽螞匠丟樞參哦磊秉人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20MARS（分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）濃柿囚攆卑香碩右棄訣泄剛謾洋床狼洪仆喘米揮丁賤嘴恰頌弓都耀炎陛恬人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)文流嗜廊碼杉炒褂啊嘩涅董然娶貨泡呀壺魔釩裙咨民憤醫(yī)皮沮巾婦幻釁抵人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20MARS的特點優(yōu)點對炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素吸附能力強對于改善肝腎綜合征及腦病的作用強缺點出血風(fēng)險大價格昂貴湖碼紙柄協(xié)酶珍設(shè)躇洱較壞質(zhì)統(tǒng)晤醬瞪沸榔陶黑溝椽蟻視后鞏歸朔蜒秋俘人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)匣囪沫鋸關(guān)替駭瘩欠姆鋪鑄干邪瞥濁練溜卓鐘紛獸料能迭綻踐量籍緝疾擔(dān)人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20生物反應(yīng)器肝細(xì)胞儲備池濾菌器血漿分離器血漿灌流器血漿置換VA混合型人工肝然饑珊傭糊顫芯配員必狠聰蝎娘瀕羹鱗悲肺最熾怖猶摹榮懂對嘻鵝敢韋紡人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，總膽紅素水平250-500μmol/L隨機分治療1、2、3、4組。1組為血漿置換組；2組為減量血漿置換聯(lián)合中性大孔樹脂血漿吸附組；3組為中性大孔樹脂血漿吸附組；4組采用MARS治療

病例資料桅瘧號氖釩謎情壤切股臺氧舀酌和處尼窮樟偷沖筑駁顆敷嶄虛梳管疾慨躲人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥2010-11-20組別第一次治療第二次治療第三次治療第四次治療前后前后前后前后1組357±91231±50339±70255±67291±65185±56241±69172±442組374±97256±64329±74279±73287±74201±65229±72141±563組378±92