合并胸腹部損傷的四肢骨折診治共識(shí)Contents目錄共識(shí)背景與核心定義核心臨床問(wèn)題與推薦意見(jiàn)減少漏診的關(guān)鍵檢查四肢骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治共識(shí)背景與核心定義TITLEHERE疾病范疇定義與流行病學(xué)特點(diǎn)合并胸腹部損傷的四肢骨折是指同時(shí)存在四肢骨折及胸腹部損傷，高能量損傷為主，死亡率高。病理生理特點(diǎn)多系統(tǒng)損傷相互影響，引發(fā)急性失血性休克、凝血功能障礙等"四惡性循環(huán)"。二次打擊理論早期骨折手術(shù)可能加重創(chuàng)傷應(yīng)激，誘發(fā)ARDS或多器官衰竭。機(jī)動(dòng)車碰撞占高能量損傷的50%以上，是導(dǎo)致合并胸腹部損傷的主要原因之一。合并胸腹部損傷的四肢骨折患者死亡率在3.1%-20.0%之間，顯示了其高風(fēng)險(xiǎn)性。由于癥狀可能不典型或被其他傷情掩蓋，此類多發(fā)傷存在較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)。高能量損傷為主死亡率范圍漏診風(fēng)險(xiǎn)高流行病學(xué)特點(diǎn)四肢骨折和胸腹部損傷同時(shí)發(fā)生時(shí)，多個(gè)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致復(fù)雜的生理反應(yīng)。多系統(tǒng)損傷相互影響嚴(yán)重的創(chuàng)傷可引發(fā)急性失血性休克和凝血功能障礙，進(jìn)一步加劇病情。急性失血性休克與凝血功能障礙"四惡性循環(huán)"包括休克、凝血障礙、低體溫和全身炎癥反應(yīng)，是多發(fā)傷的關(guān)鍵病理特點(diǎn)。全身炎癥反應(yīng)與"四惡性循環(huán)"病理生理特點(diǎn)核心臨床問(wèn)題與推薦意見(jiàn)包括氣道阻塞、張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸等，需立即干預(yù)。胸部損傷警示征象直接征象如"安全帶征"和反跳痛，間接征象包括低血壓和血尿。腹部損傷警示征象意識(shí)障礙患者查體不可靠，依賴影像學(xué)評(píng)估；鈍性胸外傷常伴呼吸窘迫，腹部隱匿傷漏診率高。特殊提示與證據(jù)支持四肢骨折患者提示胸腹部損傷征象高處墜落的損傷機(jī)制機(jī)動(dòng)車碰撞的損傷風(fēng)險(xiǎn)摩托車和行人-自行車碰撞高處墜落≥6m，易導(dǎo)致胸腹部損傷，特別是腹膜后血腫發(fā)生率超過(guò)25%。方向盤撞擊腹部可增加肝/脾破裂的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)45%，需高度警惕。摩托車碰撞車速≥32km/h或行人與自行車碰撞，均可能引發(fā)嚴(yán)重的胸腹部損傷。提示胸腹部損傷的高危受傷機(jī)制立即處理的胸部急癥包括氣道阻塞、張力性氣胸等，按ATLS原則進(jìn)行。腹部手術(shù)指征包括大靜脈損傷、血流不穩(wěn)的肝/胰十二指腸損傷等，需及時(shí)干預(yù)。影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查是關(guān)鍵，如E-FAST超聲、胸腹增強(qiáng)CT等，可提高診斷準(zhǔn)確性。胸部急癥處理原則腹部手術(shù)指征減少漏診的關(guān)鍵檢查需優(yōu)先處理的胸腹部損傷征象及手術(shù)指征減少漏診的關(guān)鍵檢查E-FAST超聲是首選檢查，用于快速評(píng)估腹腔積血情況。胸腹增強(qiáng)CT作為金標(biāo)準(zhǔn)，能更精確地診斷實(shí)質(zhì)臟器損傷。X線篩查肋骨和骨盆骨折，有助于初步判斷四肢骨折的嚴(yán)重性。血流不穩(wěn)時(shí)的影像學(xué)選擇血流穩(wěn)定時(shí)的影像學(xué)檢查X線篩查的重要性影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查不明原因的血紅蛋白下降（遲發(fā)性貧血）、乳酸水平升高或堿剩余降低，提示休克狀態(tài)。血流不穩(wěn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)淀粉酶和轉(zhuǎn)氨酶水平上升可能指示胰腺或肝臟受損，血尿則提示泌尿系統(tǒng)損傷。臟器損傷標(biāo)志物通過(guò)檢測(cè)血液中的炎癥標(biāo)志物如CRP和IL-6，評(píng)估全身炎癥反應(yīng)的程度和進(jìn)展。全身炎癥反應(yīng)監(jiān)測(cè)全身狀態(tài)評(píng)估工具柏林定義用于評(píng)估多發(fā)傷患者的嚴(yán)重程度，包括ISS評(píng)分和生理紊亂指標(biāo)。初步評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)TTS評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估胸部創(chuàng)傷的嚴(yán)重性，幫助決定治療策略和預(yù)后。TTS評(píng)分應(yīng)用腹部損傷的評(píng)估需結(jié)合ISS評(píng)分和患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，以指導(dǎo)治療決策。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性四肢骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治010203滿足復(fù)蘇有效、生理指標(biāo)正常及無(wú)凝血障礙是進(jìn)行四肢骨折確定性手術(shù)的必要條件。骨盆骨折合并腹部損傷或腸系膜損傷等情況下，應(yīng)推遲四肢骨折的手術(shù)以優(yōu)先處理腹部問(wèn)題。早期手術(shù)可能增加ARDS風(fēng)險(xiǎn)，而延遲手術(shù)則可能導(dǎo)致骨折復(fù)位難度增加和腸穿孔等并發(fā)癥。確定性手術(shù)條件延遲手術(shù)情況早期與延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)四肢骨折手術(shù)時(shí)機(jī)010203臨時(shí)固定策略確定性手術(shù)原則截肢指征與時(shí)機(jī)在骨折處理中，對(duì)于骨盆不穩(wěn)、長(zhǎng)骨開(kāi)放骨折及骨筋膜室綜合征等情況，需采取臨時(shí)固定措施，如使用外固定架或C型鉗等。對(duì)于穩(wěn)定患者，采用確定性手術(shù)進(jìn)行骨折治療，包括使用骨髓內(nèi)釘擴(kuò)髓等技術(shù)，但需注意避免增加ARDS風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肢體缺血超過(guò)6小時(shí)、存在不可控感染或出血時(shí)，應(yīng)考慮截肢。此外，腸系膜損傷導(dǎo)致的腸穿孔也可能遲發(fā)至傷后2周-3個(gè)月，需及時(shí)評(píng)估是否需要截肢。骨折處理原則預(yù)防二次打擊ARDS監(jiān)測(cè)與管理感染控制措施通過(guò)控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和避免在酸中毒條件下進(jìn)行確定性手術(shù)，減少患者生理