急性毒蛇咬傷患者抗蛇毒血清輸注個案護(hù)理毒蛇咬傷是我國南方地區(qū)常見的急危重癥之一，其發(fā)病急、進(jìn)展快，若未及時規(guī)范救治，可迅速出現(xiàn)局部組織壞死、多器官功能衰竭甚至死亡?？股叨狙迨侵委煻旧咭奶匦幬铮漭斪⑦^程中存在過敏反應(yīng)等風(fēng)險，需實施精細(xì)化護(hù)理。本文通過對1例蝰蛇咬傷患者的抗蛇毒血清輸注護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，為臨床類似病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，農(nóng)民，因“被蝰蛇咬傷左足背2小時，伴局部腫脹、麻木、頭暈”于2025年7月12日15:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)輸血史。入院時意識清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。（二）咬傷情況與臨床表現(xiàn)患者于當(dāng)日13:30在田間勞作時，被一條約60cm長的蝰蛇咬傷左足背外側(cè)，咬傷處可見2個直徑約0.3cm的牙痕，間距約1.5cm，牙痕處有活動性滲血，周圍皮膚呈紫黑色，腫脹范圍已蔓延至左小腿中段，皮溫升高，觸痛明顯，左足背動脈搏動減弱。患者主訴左足背及小腿持續(xù)性脹痛，伴麻木感，傷口周圍有燒灼感，同時出現(xiàn)頭暈、惡心、視物模糊，無嘔吐、胸悶、氣促。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-07-1216:00）：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82.3%（正常參考值50-70%），紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計數(shù)85×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。2.凝血功能（2025-07-1216:10）：凝血酶原時間（PT）18.5秒（正常參考值11-13.5秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6（正常參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）45.2秒（正常參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）22.3秒（正常參考值11-17秒），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常參考值2-4g/L）。3.肝腎功能（2025-07-1216:20）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）65U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）19.8μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐（Scr）112μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）7.8mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L）。4.電解質(zhì)（2025-07-1216:25）：血鉀3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值99-110mmol/L）。5.心肌酶譜（2025-07-1216:30）：肌酸激酶（CK）280U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）250U/L（正常參考值120-250U/L）。6.尿常規(guī)（2025-07-1216:35）：尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞（++），尿白細(xì)胞（-），尿糖（-）。7.影像學(xué)檢查：左下肢X線片未見骨折及異物；腹部B超示肝脾胰腎未見明顯異常。（四）初步診斷與治療原則初步診斷：1.左足背蝰蛇咬傷（急性期）；2.局部組織損傷伴感染；3.凝血功能障礙；4.輕度肝腎功能損傷；5.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉血癥）。治療原則：立即給予抗蝰蛇毒血清輸注中和蛇毒；傷口清創(chuàng)引流，局部濕敷；抗感染、止血、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂；保護(hù)肝腎功能；密切監(jiān)測生命體征及病情變化。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與毒蛇咬傷致局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)患者主訴左足背及小腿持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）7分，影響休息及活動。局部傷口周圍皮膚紫黑、腫脹明顯，皮溫升高，觸痛陽性，提示局部組織損傷后炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致疼痛加劇。（二）有組織灌注不足的風(fēng)險與蛇毒致血管擴(kuò)張、通透性增加、出血傾向有關(guān)患者血小板計數(shù)降低（85×10?/L），凝血功能異常（PT、APTT、TT延長，F(xiàn)IB降低），存在出血傾向；同時咬傷部位腫脹明顯，可能導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，若病情進(jìn)展，可出現(xiàn)全身微循環(huán)灌注不足，表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、尿量減少等。（三）凝血功能障礙與蛇毒中凝血酶樣物質(zhì)、抗凝血因子作用有關(guān)蝰蛇毒中含有凝血酶樣物質(zhì)，可直接作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，同時激活凝血因子Ⅴ、Ⅷ，導(dǎo)致凝血過程紊亂，出現(xiàn)消耗性凝血功能障礙，表現(xiàn)為PT、APTT延長，血小板及纖維蛋白原減少。（四）有感染的風(fēng)險與傷口開放性損傷、局部組織壞死、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)患者傷口有牙痕及滲血，屬于開放性損傷，蛇毒本身可能攜帶細(xì)菌，且局部組織腫脹、缺血缺氧易導(dǎo)致壞死，增加感染機(jī)會。血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，提示已有輕度炎癥反應(yīng)。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及疼痛有關(guān)患者為農(nóng)民，對毒蛇咬傷的認(rèn)知不足，入院后出現(xiàn)頭暈、惡心等全身癥狀，擔(dān)心病情危及生命，表現(xiàn)為精神緊張、頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員病情，夜間難以入睡。（六）知識缺乏與缺乏毒蛇咬傷后的自救互救知識及治療護(hù)理相關(guān)知識有關(guān)患者在咬傷后未采取正確的急救措施（如用口吸吮毒液、奔跑等），導(dǎo)致蛇毒擴(kuò)散加快；對住院期間的飲食、休息、傷口護(hù)理等注意事項不了解。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)患者蛇毒得到有效中和，局部癥狀緩解，凝血功能及肝腎功能逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如過敏性休克、急性腎衰竭、傷口感染等），患者及家屬掌握毒蛇咬傷的相關(guān)知識，焦慮情緒緩解，順利康復(fù)出院。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施計劃1.疼痛管理：24小時內(nèi)患者疼痛評分降至4分以下，48小時內(nèi)降至2分以下，患者能耐受疼痛，保證充足休息。措施包括：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊），局部冷敷（咬傷后48小時內(nèi)），抬高患肢，避免壓迫傷口部位。2.組織灌注維護(hù)：患者生命體征平穩(wěn)（血壓90-139/60-89mmHg，心率60-100次/分），尿量≥30ml/h，左下肢腫脹逐漸減輕，皮溫恢復(fù)正常，足背動脈搏動有力。措施包括：快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液擴(kuò)容；密切監(jiān)測生命體征、尿量及患肢血液循環(huán)情況；避免患肢下垂或受壓。3.凝血功能改善：48-72小時內(nèi)凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、TT、FIB、血小板）逐漸恢復(fù)至正常范圍，無皮膚黏膜出血、消化道出血等表現(xiàn)。措施包括：準(zhǔn)確輸注抗蛇毒血清；遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀）、血小板；密切觀察有無出血傾向。4.感染預(yù)防：住院期間傷口無紅腫、滲液加重，體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。措施包括：嚴(yán)格執(zhí)行傷口清創(chuàng)換藥流程，保持傷口清潔干燥；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松鈉）；監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。5.焦慮緩解：患者情緒穩(wěn)定，能主動配合治療護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量改善（睡眠時間≥6小時/晚）。措施包括：加強(qiáng)與患者的溝通交流，講解疾病治療過程及成功案例；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。6.知識普及：患者及家屬能正確復(fù)述毒蛇咬傷后的急救措施、住院期間的護(hù)理要點及出院后的注意事項。措施包括：采用口頭講解、圖文手冊等方式進(jìn)行健康宣教；定期評估患者及家屬的知識掌握情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）抗蛇毒血清輸注的護(hù)理1.輸注前準(zhǔn)備：①嚴(yán)格核對醫(yī)囑：確認(rèn)抗蛇毒血清的種類（抗蝰蛇毒血清）、劑量（6000U）及有效期，檢查血清外觀有無渾濁、沉淀、異物。②過敏試驗：抽取抗蝰蛇毒血清0.1ml，用生理鹽水稀釋至1ml，在前臂掌側(cè)下段進(jìn)行皮內(nèi)注射，注射后20分鐘觀察結(jié)果。若皮丘直徑＜1cm，無紅腫、瘙癢等過敏反應(yīng)，為皮試陰性；若皮丘直徑≥1cm，或出現(xiàn)紅暈、瘙癢、偽足等，為皮試陽性。該患者皮試結(jié)果為陰性。③準(zhǔn)備急救物品：備好腎上腺素（1mg）、地塞米松（10mg）、苯海拉明（20mg）、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等，確保急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。④建立靜脈通路：選擇粗直、彈性好的靜脈（如右側(cè)貴要靜脈），留置20G靜脈留置針，確保輸液通暢。2.輸注過程管理：①輸注速度控制：抗蛇毒血清首次輸注速度宜慢，開始以10滴/分鐘的速度滴注，密切觀察15-20分鐘，若患者無頭暈、心慌、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，逐漸將速度調(diào)整至40-60滴/分鐘。該患者在輸注15分鐘后無不適反應(yīng)，將速度調(diào)整為50滴/分鐘。②病情監(jiān)測：輸注過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每5-10分鐘記錄1次；同時觀察患者有無面色蒼白、皮膚瘙癢、蕁麻疹、胸悶、氣促等過敏反應(yīng)，以及有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸液反應(yīng)。③不良反應(yīng)處理：患者在輸注抗蛇毒血清30分鐘時（已輸注約3000U），突然出現(xiàn)皮膚瘙癢，軀干及四肢出現(xiàn)散在蕁麻疹，心率由85次/分升至105次/分，血壓降至88/55mmHg。立即停止輸注抗蛇毒血清，更換輸液器，給予生理鹽水快速滴注；遵醫(yī)囑靜脈推注腎上腺素1mg、地塞米松10mg，肌肉注射苯海拉明20mg；給予吸氧3L/min，保持呼吸道通暢。10分鐘后患者瘙癢癥狀減輕，蕁麻疹逐漸消退，心率降至90次/分，血壓回升至100/65mmHg。請示醫(yī)生后，決定將剩余的3000U抗蛇毒血清用生理鹽水稀釋后，以20滴/分鐘的速度緩慢輸注，輸注過程中密切觀察，患者未再出現(xiàn)過敏反應(yīng)，剩余血清于2小時后順利輸完。3.輸注后觀察：輸注完畢后，繼續(xù)觀察患者生命體征及病情變化2小時，無異常反應(yīng)后，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，以促進(jìn)蛇毒代謝及減輕毒副作用。（二）傷口護(hù)理1.清創(chuàng)引流：患者入院后立即在局麻下行傷口清創(chuàng)術(shù)，用生理鹽水、3%過氧化氫溶液交替沖洗傷口，清除壞死組織及異物，然后用無菌剪刀在牙痕間做一長約1cm的縱行切口，深度以達(dá)皮下為宜，放置無菌引流條引流毒液。清創(chuàng)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免加重感染。2.局部濕敷：清創(chuàng)后用50%硫酸鎂溶液浸濕無菌紗布濕敷傷口及腫脹部位，每次濕敷30分鐘，每日3-4次，以減輕局部腫脹及疼痛。濕敷過程中注意觀察紗布濕度，及時更換，保持濕敷效果。3.患肢護(hù)理：將左下肢抬高至高于心臟水平15-20cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；避免患肢受壓、下垂或劇烈活動，防止蛇毒擴(kuò)散。每日觀察患肢腫脹范圍、皮溫、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，并用軟尺測量小腿周徑（以髕骨下緣10cm處為測量點），記錄腫脹變化?；颊呷朐簳r左小腿周徑為38cm，經(jīng)過3天護(hù)理后降至33cm。4.換藥護(hù)理：每日更換傷口敷料，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫及壞死情況。換藥時動作輕柔，避免損傷新生組織?；颊邆谠趽Q藥第2天滲血停止，第4天出現(xiàn)少量淡黃色滲液，遵醫(yī)囑取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，結(jié)果為陰性，繼續(xù)原方案護(hù)理，第7天傷口滲液消失，開始有肉芽組織生長。（三）病情監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防1.生命體征監(jiān)測：入住急診科搶救室后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每2-4小時記錄1次。患者在入院當(dāng)晚20:00出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，半小時后體溫降至37.8℃，次日早晨體溫恢復(fù)正常。2.凝血功能監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，觀察血小板計數(shù)、PT、APTT、TT、FIB等指標(biāo)的變化。患者入院第2天復(fù)查凝血功能：PT15.2秒，INR1.3，APTT38.5秒，TT19.8秒，F(xiàn)IB1.8g/L；第3天復(fù)查：PT13.0秒，INR1.1，APTT32.0秒，TT16.5秒，F(xiàn)IB2.5g/L，凝血功能逐漸恢復(fù)正常。期間遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿400ml（入院第1天）、冷沉淀10U（入院第2天），補(bǔ)充凝血因子。3.肝腎功能監(jiān)測：每日復(fù)查肝腎功能，觀察ALT、AST、TBIL、Scr、BUN等指標(biāo)的變化?；颊呷朐旱?天復(fù)查肝腎功能：ALT45U/L，AST50U/L，TBIL17.5μmol/L，Scr105μmol/L，BUN7.0mmol/L；第4天復(fù)查均恢復(fù)至正常范圍。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，保護(hù)肝腎功能。4.電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時糾正電解質(zhì)紊亂。患者入院第1天遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml+0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，第2天復(fù)查血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。5.尿量監(jiān)測：記錄24小時尿量，觀察尿液顏色、性質(zhì)變化，評估腎功能及循環(huán)灌注情況?；颊呷朐汉竽蛄烤S持在30-50ml/h，尿液顏色由淺紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，第3天尿常規(guī)檢查尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（-）。（四）疼痛與心理護(hù)理1.疼痛護(hù)理：根據(jù)患者疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。入院時患者疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至5分；4小時后疼痛評分再次升至6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，1小時后疼痛評分降至3分。48小時后患者疼痛評分維持在2分以下，改為按需口服布洛芬緩釋膠囊。同時配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽舒緩音樂、分散注意力等，減輕患者疼痛感受。2.心理護(hù)理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細(xì)講解毒蛇咬傷的治療過程、抗蛇毒血清的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，介紹成功救治的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。每日關(guān)心患者的飲食、休息情況，及時解決患者的需求?；颊呷朐寒?dāng)晚因擔(dān)心病情出現(xiàn)失眠，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助入睡，后續(xù)患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動配合治療護(hù)理。（五）營養(yǎng)支持與健康宣教1.營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物及飲酒，以促進(jìn)組織修復(fù)?；颊呷朐汉笫秤^差，給予少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量，第3天食欲恢復(fù)正常。2.健康宣教：①急救知識：向患者及家屬講解毒蛇咬傷后的正確急救措施，如立即停止活動，就地坐下或躺下，避免奔跑；在咬傷部位近心端（距傷口5-10cm處）用布帶或繃帶輕輕綁扎，松緊度以能伸入一指為宜，每隔15-30分鐘放松1-2分鐘；用清水或肥皂水沖洗傷口，避免用口吸吮毒液；及時撥打急救電話等待救援。②住院期間注意事項：告知患者保持患肢抬高，避免劇烈活動；按時服藥，配合傷口換藥；注意觀察自身癥狀變化，如有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。③出院后指導(dǎo)：囑咐患者出院后繼續(xù)休息2-3周，避免重體力勞動；保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口；飲食清淡，加強(qiáng)營養(yǎng)；若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等情況，及時復(fù)診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.抗蛇毒血清輸注反應(yīng)處理及時：在患者出現(xiàn)過敏性休克早期癥狀時，醫(yī)護(hù)人員能迅速識別，立即停止輸注抗蛇毒血清，給予抗過敏、抗休克治療，避免了病情進(jìn)一步惡化。后續(xù)在嚴(yán)密觀察下緩慢輸注剩余血清，既保證了治療效果，又確保了患者安全。2.病情監(jiān)測全面細(xì)致：通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如發(fā)熱、凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂等，并給予相應(yīng)的處理，有效預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.多維度疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。