急性多發(fā)傷患者優(yōu)先處置個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）受傷經(jīng)過(guò)患者男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、出血1小時(shí)”于202X年X月X日14:30急診入院?；颊?小時(shí)前駕駛小型轎車與貨車在城市主干道交叉口相撞，撞擊后車輛側(cè)翻，患者被甩出駕駛室至路面。目擊者稱患者倒地后頭部有鮮血流出，可自主呼喊但無(wú)法站立，左下肢呈反常姿勢(shì)。急救人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即給予頭部傷口無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，左下肢用夾板臨時(shí)固定，同時(shí)建立右上肢外周靜脈通路，輸注平衡鹽溶液250ml，全程監(jiān)護(hù)生命體征（當(dāng)時(shí)血壓90/55mmHg，脈搏120次/分），隨后以平臥位轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者意識(shí)始終清楚，能簡(jiǎn)單回答姓名、受傷部位等問(wèn)題。（二）入院評(píng)估生命體征：體溫36.2℃，脈搏125次/分，呼吸23次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）?；颊叱始毙圆∪?，面色蒼白，皮膚濕冷，四肢末梢發(fā)紺，甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3秒，符合休克早期表現(xiàn)。意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，GCS評(píng)分14分（睜眼4分，語(yǔ)言回答準(zhǔn)確5分，遵囑活動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)頭暈、頭痛、惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐或感覺(jué)障礙，排除急性顱內(nèi)損傷導(dǎo)致的意識(shí)障礙。?？撇课辉u(píng)估頭部：額部見(jiàn)一5cm×3cm不規(guī)則傷口，深及皮下組織，傷口邊緣不整齊，可見(jiàn)活動(dòng)性滲血，周圍皮膚腫脹明顯，無(wú)顱骨凹陷感，按壓傷口周圍時(shí)患者主訴疼痛加劇，無(wú)腦脊液漏出。胸部：胸廓外觀不對(duì)稱，右側(cè)胸部壓痛顯著，可觸及肋骨骨擦感，右側(cè)呼吸動(dòng)度較左側(cè)減弱。雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音較左側(cè)明顯減弱，未聞及干濕啰音，無(wú)胸悶、氣促加重表現(xiàn)，但患者自主呼吸時(shí)因胸痛不敢深呼吸。腹部：腹平軟，左上腹有固定壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分，患者主訴無(wú)惡心、嘔吐及腹脹，暫未提示腹腔內(nèi)大出血。左下肢：左股骨中段明顯腫脹、畸形，可觸及骨折斷端骨擦感及反常活動(dòng)，左膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（搏動(dòng)強(qiáng)度2級(jí)，對(duì)側(cè)為3級(jí)），左下肢皮溫較對(duì)側(cè)低2℃，左足趾活動(dòng)尚可，但感覺(jué)稍遲鈍，提示可能存在骨折導(dǎo)致的血管、神經(jīng)受壓風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞85.6%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白82g/L（正常參考值120-160g/L），紅細(xì)胞壓積25.3%（正常參考值40%-50%），血小板120×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示創(chuàng)傷后失血及應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。生化檢查：血肌酐115μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.5mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血糖8.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），乳酸3.2mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L），提示輕度腎功能損傷、低鈉血癥及組織灌注不足。凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒（正常參考值11-13.7秒），活化部分凝血活酶時(shí)間38.2秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原2.0g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能輕度異常，需警惕創(chuàng)傷后凝血功能障礙。影像學(xué)檢查：頭部CT示額部皮下血腫，未見(jiàn)顱內(nèi)出血及顱骨骨折；胸部CT示右側(cè)第4-6肋骨骨折，斷端移位，右側(cè)胸腔少量氣胸（肺組織壓縮約15%），雙肺下葉散在滲出影；腹部CT示脾包膜下少量出血，肝、腎形態(tài)及密度正常，腹腔內(nèi)無(wú)明顯積液；左下肢X線片示左股骨中段粉碎性骨折，斷端移位明顯，無(wú)其他部位骨折征象。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）感染性休克與車禍致全身多處創(chuàng)傷、大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足有關(guān)，表現(xiàn)為血壓85/50mmHg，脈搏125次/分，皮膚濕冷，四肢末梢發(fā)紺，乳酸3.2mmol/L，血紅蛋白82g/L，符合休克早期血流動(dòng)力學(xué)改變。（二）急性疼痛與右側(cè)肋骨骨折、左股骨粉碎性骨折、頭部皮下血腫及軟組織損傷有關(guān)，表現(xiàn)為患者主訴頭部、胸部及左下肢疼痛，NRS疼痛評(píng)分8分，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，自主呼吸因胸痛受限。（三）氣體交換受損與右側(cè)肋骨骨折致胸廓活動(dòng)受限、右側(cè)少量氣胸導(dǎo)致肺組織壓縮有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸23次/分，血氧飽和度92%（未吸氧），右側(cè)肺呼吸音減弱，雙肺呼吸音不對(duì)稱。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與頭部開(kāi)放性傷口、創(chuàng)傷后機(jī)體免疫力下降、后續(xù)侵入性操作（靜脈通路、手術(shù)）有關(guān)，表現(xiàn)為白細(xì)胞11.2×10?/L、中性粒細(xì)胞85.6%，頭部傷口存在活動(dòng)性滲血，易滋生細(xì)菌。（五）組織灌注不足（外周、腎臟）與有效循環(huán)血量不足有關(guān)，表現(xiàn)為左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（2級(jí)），左下肢皮溫降低，甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3秒，血肌酐115μmol/L、尿素氮8.5mmol/L，提示外周及腎臟灌注受損。（六）焦慮與突發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷、對(duì)病情預(yù)后不確定、疼痛持續(xù)存在有關(guān)，表現(xiàn)為患者情緒緊張、語(yǔ)速加快，反復(fù)詢問(wèn)“我會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”“腿以后能不能正常走路”，夜間入睡困難。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者需長(zhǎng)期臥床、左下肢活動(dòng)受限、局部皮膚受壓有關(guān)，尤其左下肢因骨折固定后活動(dòng)不便，易出現(xiàn)壓瘡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）急救期（入院后0-24小時(shí)）循環(huán)支持：24小時(shí)內(nèi)糾正休克，使收縮壓維持在90mmHg以上，脈搏控制在100次/分以內(nèi)，乳酸水平降至2.0mmol/L以下，血紅蛋白升至90g/L以上，改善組織灌注。呼吸管理：保持氣道通暢，改善氣體交換，使血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率控制在12-20次/分，監(jiān)測(cè)氣胸變化，避免肺組織壓縮加重。傷口處理：控制頭部傷口出血，24小時(shí)內(nèi)傷口無(wú)明顯滲血，傷口周圍皮膚無(wú)紅腫，預(yù)防感染。疼痛控制：通過(guò)藥物與非藥物干預(yù)，使NRS疼痛評(píng)分降至4分以下，減輕患者痛苦，改善呼吸及活動(dòng)耐受性。（二）穩(wěn)定期（入院后24小時(shí)-7天）生命體征：維持體溫、脈搏、呼吸、血壓在正常范圍，無(wú)發(fā)熱（體溫＜38.5℃），血常規(guī)、生化指標(biāo)（肌酐、尿素氮）恢復(fù)正常，凝血功能改善。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，左下肢末梢循環(huán)恢復(fù)正常（足背動(dòng)脈搏動(dòng)3級(jí)，皮溫與對(duì)側(cè)一致）。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理，情緒穩(wěn)定，夜間睡眠質(zhì)量改善（睡眠時(shí)間≥6小時(shí)/晚）。（三）康復(fù)期（入院后7天-出院）功能恢復(fù)：左股骨骨折術(shù)后傷口愈合良好，指導(dǎo)患者完成個(gè)性化功能鍛煉，可扶雙拐下床活動(dòng)，左下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)以上，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬。自我護(hù)理：患者及家屬掌握傷口護(hù)理、功能鍛煉方法及出院后注意事項(xiàng)，能正確復(fù)述復(fù)查時(shí)間及異常情況處理措施。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理干預(yù)（入院后0-24小時(shí)）循環(huán)支持干預(yù)靜脈通路建立：協(xié)助醫(yī)生在右上肢、右下肢各建立1條18G外周靜脈通路，其中右上肢通路用于快速補(bǔ)液，右下肢通路用于給藥及輸血，確保通路通暢，避免在受傷肢體（左下肢）建立通路。補(bǔ)液與輸血：遵醫(yī)囑先輸注平衡鹽溶液，初始速度500ml/30分鐘，輸注完畢后評(píng)估血壓升至90/55mmHg，脈搏110次/分；隨后調(diào)整補(bǔ)液速度為100ml/h，同時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞2U，輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，輸注過(guò)程中每15分鐘觀察一次有無(wú)發(fā)熱、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白升至95g/L。血管活性藥物使用：入院后1小時(shí)患者血壓再次降至88/52mmHg，遵醫(yī)囑以5μg/（kg?min）劑量靜脈泵入多巴胺，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，最終以8μg/（kg?min）維持，使血壓穩(wěn)定在95-105/60-70mmHg，24小時(shí)后循環(huán)穩(wěn)定，逐漸減量至停用。循環(huán)監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏，每小時(shí)記錄一次尿量（留置導(dǎo)尿后），入院初始尿量20ml/h（＜0.5ml/（kg?h）），經(jīng)干預(yù)后6小時(shí)尿量升至35ml/h，12小時(shí)后維持在50ml/h左右，提示腎臟灌注改善。呼吸管理干預(yù)氧療支持：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血氧飽和度，入院后2小時(shí)血氧飽和度升至96%，呼吸頻率降至19次/分；若血氧飽和度持續(xù)＜93%，備好氣管插管器械及呼吸機(jī)，做好緊急氣道開(kāi)放準(zhǔn)備。氣胸監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，每日復(fù)查胸部X線片，觀察氣胸吸收情況，患者氣胸未加重，未行胸腔閉式引流，入院后第3天復(fù)查示氣胸基本吸收。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸及有效咳嗽，咳嗽時(shí)協(xié)助患者按壓右側(cè)胸部（避開(kāi)骨折部位），減輕疼痛，每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背一次，促進(jìn)肺部痰液排出，預(yù)防肺部感染。傷口護(hù)理干預(yù)清創(chuàng)縫合：入院后1小時(shí)協(xié)助醫(yī)生對(duì)頭部傷口進(jìn)行清創(chuàng)，先用生理鹽水徹底沖洗傷口（沖洗量約500ml），去除異物及壞死組織，再用碘伏消毒傷口周圍15cm皮膚，采用間斷縫合方式縫合8針，術(shù)后用無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶適度加壓包扎（松緊度以能伸入一指為宜），防止出血。傷口觀察：每2小時(shí)觀察一次傷口滲血情況，記錄滲血量、顏色，若滲血較多（敷料浸濕面積＞5cm×5cm）及時(shí)更換敷料，保持傷口干燥；遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染，傷口未出現(xiàn)紅腫、滲液。疼痛控制干預(yù)疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分量表每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，入院初始評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘復(fù)查評(píng)分降至5分；12小時(shí)后疼痛再次加重（評(píng)分6分），改為靜脈泵入氟比洛芬酯注射液（100mg/24h），根據(jù)評(píng)分調(diào)整劑量，維持評(píng)分在3-4分。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥位，左下肢抬高15°），避免壓迫受傷部位；通過(guò)播放輕音樂(lè)、與患者交流轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每次5-10分鐘，每日3次），輔助緩解疼痛。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院后24小時(shí)-7天）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)肺部感染預(yù)防：繼續(xù)協(xié)助患者翻身、拍背（每2小時(shí)一次），指導(dǎo)有效咳嗽，每日監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)，患者未出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)示白細(xì)胞逐漸降至9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞70%；鼓勵(lì)患者床上坐起活動(dòng)，每日2次，每次30分鐘，改善肺通氣。深靜脈血栓預(yù)防：左下肢骨折固定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行左足趾屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（每日3次，每次15分鐘），促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，注射部位選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，觀察有無(wú)出血傾向，患者未出現(xiàn)下肢腫脹或血栓征象。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次（翻身時(shí)保持左下肢中立位，避免骨折斷端移位），觀察骨隆突部位（骶尾部、足跟）皮膚情況，保持床單清潔干燥，患者未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或壓瘡。?？谱o(hù)理干預(yù)肋骨骨折護(hù)理：囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少胸部受力；若出現(xiàn)胸痛加劇、呼吸困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排除骨折斷端移位或氣胸加重，患者胸痛逐漸減輕，入院后第5天可自主緩慢翻身。脾包膜下出血護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免腹部受壓或劇烈咳嗽，每4小時(shí)觀察一次腹部癥狀（壓痛、反跳痛），每日測(cè)量腹圍（平臍水平測(cè)量），入院后第4天復(fù)查腹部超聲示脾包膜下出血無(wú)增多，第7天示出血逐漸吸收，患者左上腹壓痛緩解，腸鳴音恢復(fù)至4次/分。骨折術(shù)前護(hù)理：入院后第5天患者生命體征穩(wěn)定，擬行左股骨骨折手術(shù)，術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備（左下肢備皮，范圍從髂前上棘至足趾），禁食禁水8小時(shí)，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，向患者講解手術(shù)流程及配合要點(diǎn)，緩解術(shù)前焦慮。心理護(hù)理干預(yù)溝通支持：每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽(tīng)患者主訴，用通俗語(yǔ)言解釋病情（如“目前氣胸在吸收，骨折手術(shù)能幫助恢復(fù)行走”），告知治療進(jìn)展，減輕其對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。家屬參與：鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如遞水、調(diào)整體位），增強(qiáng)患者安全感，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院后第3天夜間睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院后7天-出院）術(shù)后康復(fù)護(hù)理傷口護(hù)理：左股骨骨折術(shù)后，觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、紅腫，每日更換無(wú)菌敷料，術(shù)后第7天切口換藥時(shí)見(jiàn)切口愈合良好，無(wú)滲液，術(shù)后第10天拆線，拆線后指導(dǎo)患者保持切口周圍皮膚清潔，避免摩擦。功能鍛煉：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行左足趾屈伸活動(dòng)；術(shù)后第3天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（每次收縮保持5秒，放松2秒，每組20次，每日3組）；術(shù)后第5天協(xié)助患者坐起，逐漸過(guò)渡到扶雙拐下床站立（左下肢不負(fù)重），每日2次，每次10-15分鐘，觀察患者有無(wú)頭暈、乏力，避免跌倒。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：患者入院后6小時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞素50ml/h鼻飼），無(wú)腹脹、腹瀉后逐漸增加至100ml/h；術(shù)后第2天過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀粥），逐漸改為半流質(zhì)（面條、雞蛋羹），指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白（瘦肉、魚(yú)肉）、高鈣（牛奶、豆制品）、高維生素（新鮮蔬菜、水果）食物，每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.5g/kg，促進(jìn)骨折愈合。出院指導(dǎo)干預(yù)傷口護(hù)理：告知患者頭部及左下肢切口若出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱，需及時(shí)就診；保持切口干燥，避免沾水至拆線后3天。功能鍛煉：強(qiáng)調(diào)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)左下肢禁止負(fù)重，需扶雙拐行走，根據(jù)復(fù)查X線片結(jié)果決定何時(shí)棄拐；每日?qǐng)?jiān)持功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累導(dǎo)致骨折移位。用藥與復(fù)查：遵醫(yī)囑服用碳酸鈣D3片（1片/次，每日1次），告知藥物可能引起便秘，可通過(guò)多飲水、多吃膳食纖維緩解；出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)查，若出現(xiàn)左下肢疼痛加劇、腫脹或呼吸困難，立即就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)急救期循環(huán)支持、呼吸管理、疼痛控制，穩(wěn)定期并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)期功能鍛煉，患者入院后24小時(shí)內(nèi)休克糾正，生命體征穩(wěn)定；頭部傷口及左下肢手術(shù)切口愈合良好，無(wú)感染；右側(cè)氣胸、脾包膜下出血逐漸吸收，未出現(xiàn)肺部