急性肝炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，38歲，職業(yè)為建筑工人，既往體健，無肝炎病史，無藥物過敏史，否認長期飲酒史。因“乏力、食欲減退伴尿色加深3天”于2025年3月10日入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，同時伴有食欲減退，進食量較平時減少約1/2，厭油膩食物，偶有惡心，未嘔吐。近2天發(fā)現(xiàn)尿色呈濃茶色，遂來我院就診，門診查肝功能示谷丙轉氨酶（ALT）1200U/L，谷草轉氨酶（AST）850U/L，總膽紅素（TBIL）80μmol/L，直接膽紅素（DBIL）50μmol/L，門診以“急性肝炎”收入院。（二）身體評估生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜中度黃染，無皮疹、出血點，皮膚彈性可，未見肝掌及蜘蛛痣。腹部檢查：腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，肝區(qū)有輕度叩痛，墨菲氏征陰性，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，每分鐘4次。腹圍85cm。其他：神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，睡眠質量下降，每晚睡眠時間約5小時。（三）實驗室及影像學檢查肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）1200U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）850U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）80μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）50μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）30μmol/L（正常參考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）25g/L（正常參考值20-30g/L），白球比（A/G）1.5（正常參考值1.5-2.5）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例60%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞比例35%（正常參考值20%-40%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白140g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計數(shù)200×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。病毒學檢查：甲型肝炎病毒抗體IgM（HAV-IgM）陽性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性，丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）陰性，丁型肝炎病毒抗體（HDV-Ab）陰性，戊型肝炎病毒抗體IgM（HEV-IgM）陰性。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時間（TT）16秒（正常參考值16-18秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（正常參考值2-4g/L）。腹部超聲：肝臟體積稍增大，肝實質回聲彌漫性增強、增粗，分布不均勻，肝內管道結構顯示尚清晰。膽囊大小正常，壁稍厚，腔內未見明顯異?；芈?。脾臟大小正常，實質回聲均勻。胰腺未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）活動無耐力與肝細胞受損，能量代謝障礙有關?；颊弑憩F(xiàn)為全身乏力，活動后加重，日常生活如穿衣、洗漱等活動完成費力。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、厭油膩、消化吸收功能下降有關?；颊哌M食量明顯減少，進食后偶有惡心，體重較入院前1周下降2kg。（三）焦慮與對疾病預后不確定、擔心疾病傳染給家人及影響工作有關?；颊呷朐汉笄榫w低落，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情，夜間睡眠質量差。（四）皮膚完整性受損的風險與皮膚黃染、瘙癢（潛在）有關。目前患者尚未出現(xiàn)皮膚瘙癢，但隨著膽紅素進一步升高，可能出現(xiàn)皮膚瘙癢，搔抓后易導致皮膚破損。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血患者肝功能明顯受損，肝細胞大量壞死，解毒功能下降，可能導致氨等毒性物質蓄積，引發(fā)肝性腦?。煌瑫r，肝功能異?？赡苡绊懩δ?，加之門靜脈壓力可能升高，存在上消化道出血的風險。三、護理計劃與目標（一）活動無耐力護理計劃與目標短期目標（入院1周內）：患者乏力癥狀有所緩解，能獨立完成簡單的日?；顒尤绱┮?、洗漱等，活動后心率、呼吸無明顯加快。長期目標（出院時）：患者乏力癥狀明顯改善，能耐受中等強度的活動，如在病房內散步30分鐘無明顯不適。（二）營養(yǎng)失調護理計劃與目標短期目標（入院1周內）：患者食欲有所改善，進食量較入院時增加1/3，惡心癥狀減輕，體重不再下降。長期目標（出院時）：患者食欲恢復正常，進食量達到平時水平，體重恢復至入院前水平，各項營養(yǎng)指標在正常范圍內。（三）焦慮護理計劃與目標短期目標（入院3天內）：患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，訴說內心感受，夜間睡眠時間延長至6小時以上。長期目標（出院時）：患者焦慮情緒明顯改善，能正確認識疾病，對疾病預后有信心，睡眠質量恢復正常。（四）皮膚完整性受損的風險護理計劃與目標短期目標（住院期間）：患者未出現(xiàn)皮膚瘙癢，或出現(xiàn)瘙癢后能及時告知醫(yī)護人員，避免搔抓導致皮膚破損。長期目標（出院時）：患者皮膚保持完整，無破損、感染等情況。（五）潛在并發(fā)癥護理計劃與目標短期目標（住院期間）：密切監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血的早期跡象，并及時報告醫(yī)生處理。長期目標（出院時）：患者未發(fā)生肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）活動無耐力的護理干預休息與活動指導：入院后囑患者絕對臥床休息，減少體力消耗，降低肝臟負擔。臥床期間協(xié)助患者完成日常生活護理，如翻身、叩背等。隨著病情好轉，逐漸增加活動量，先從床上坐起、床邊站立開始，然后在病房內緩慢行走，每次活動時間以患者不感到疲勞為宜，活動過程中密切觀察患者的心率、呼吸變化，如有不適立即停止活動。環(huán)境調整：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%），為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少外界干擾。生活護理：協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，如口腔護理、皮膚護理等，每周為患者擦浴2次，更換床單、被罩，保持患者身體清潔、舒適，提高患者的休息質量。（二）營養(yǎng)失調的護理干預飲食指導：向患者及家屬講解合理飲食的重要性，指導患者進食清淡、易消化、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、米粥、面條等，避免進食油膩、辛辣、刺激性食物。鼓勵患者少量多餐，每日進食5-6次，以增加總進食量。營養(yǎng)支持：對于進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質，維持患者的營養(yǎng)需求。定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)指標變化調整營養(yǎng)支持方案。食欲促進：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房空氣清新，避免異味刺激。鼓勵家屬為患者準備喜歡的食物（符合飲食原則），增加患者的進食興趣。遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺，緩解患者的惡心癥狀，促進食欲。（三）焦慮的護理干預心理溝通：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因，給予針對性的心理疏導。向患者講解急性肝炎的病因、治療方法、預后等知識，讓患者了解疾病的相關情況，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導家屬與患者進行有效的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，每天2次，每次15-20分鐘，幫助患者放松身心，緩解焦慮。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮，改善患者的睡眠質量。（四）皮膚完整性受損風險的護理干預病情觀察：密切觀察患者皮膚情況，注意有無瘙癢、皮疹等癥狀，定期檢查皮膚完整性。如患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外涂，避免患者搔抓皮膚。皮膚護理：保持患者皮膚清潔、干燥，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。指導患者穿著寬松、柔軟的棉質衣物，減少皮膚摩擦。健康教育：向患者及家屬講解皮膚護理的重要性，指導患者避免搔抓皮膚，如瘙癢難忍時，可輕輕拍打皮膚或用冷毛巾濕敷，以緩解瘙癢。（五）潛在并發(fā)癥的護理干預病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患者的精神狀態(tài)，有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊等肝性腦病的早期表現(xiàn)。觀察患者的嘔吐物、糞便顏色、性質、量，有無嘔血、黑便等上消化道出血的跡象。定期復查肝功能、凝血功能等指標，及時了解患者的病情變化。預防措施：指導患者避免進食粗糙、堅硬的食物，防止損傷食管黏膜引起出血。保持大便通暢，避免便秘，以減少氨的吸收，預防肝性腦病。遵醫(yī)囑給予保肝、降酶、退黃等藥物治療，如還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷、茵梔黃口服液等，改善肝功能。應急準備：備好搶救物品和藥品，如止血藥物、輸血用品、降氨藥物等，一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進行搶救。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）活動無耐力的效果評價入院1周后，患者乏力癥狀明顯緩解，能獨立完成穿衣、洗漱等日?；顒?，活動后心率、呼吸無明顯加快，達到短期目標。出院時，患者能在病房內散步30分鐘無明顯不適，乏力癥狀基本消失，達到長期目標。（二）營養(yǎng)失調的效果評價入院1周后，患者食欲較入院時明顯改善，進食量增加1/3，惡心癥狀基本消失，體重未再下降，達到短期目標。出院時，患者進食量恢復至平時水平，體重恢復至入院前水平，血清白蛋白39g/L，血紅蛋白145g/L，各項營養(yǎng)指標均在正常范圍內，達到長期目標。（三）焦慮的效果評價入院3天后，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，夜間睡眠時間延長至6.5小時，達到短期目標。出院時，患者情緒穩(wěn)定，對疾病預后有信心，睡眠質量恢復正常，每晚睡眠時間約7-8小時，達到長期目標。（四）皮膚完整性受損風險的效果評價住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，皮膚保持完整，無破損、感染等情況，達到短期和長期目標。（五）潛在并發(fā)癥的效果評價住院期間，通過密切監(jiān)測和積極預防，患者未發(fā)生肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥，達到短期和長期目標。復查肝功能示：谷丙轉氨酶（ALT）80U/L，谷草轉氨酶（AST）50U/L，總膽紅素（TBIL）20μmol/L，直接膽紅素（DBIL）8μmol/L，各項指標較入院時明顯改善。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經驗個性化護理：根據(jù)患者的具體情況制定個性化的護理計劃，如針對患者的職業(yè)特點，在活動指導方面給予更具針對性的建議，有助于提高護理效果。多方面溝通：與患者及家屬保持密切溝通，及時了解患者的需求和心理狀態(tài)，給予相應的支持和幫助，能有效緩解患者的焦慮情緒，促進患者的康復。密切病情監(jiān)測：通過密切監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并采取有效的預防和治療措施，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果。（二）護理過程中存在的不足健康教育不夠深入：在對患者進行健康教育時，主要側重于疾病的治療和護理，對疾病的預防、康復后的注意事項等方面的講解不夠深入，患者及家屬對相關知識的了解不夠全面。飲食指導的多樣性不足：在飲食指導方面，提供的食物選擇相對單一，未能根據(jù)患者的口味和飲食習慣進行個性化的調整，可能影響患者的進食興趣?？祻陀柧毜南到y(tǒng)性不夠：在患者的康復訓練方面，缺乏系統(tǒng)性的計劃和指導，患者的活動量增加不夠科學合理，可能影響患者的康復進程。（三）改進措施加強健康教育：制定詳細的健康教育計劃，增加對疾病預防、康復后注意事項等方面的內容，采用多