急性呼吸窘迫綜合征合并氣壓傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難2天”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血壓病史8年，血壓最高達160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）入院病情描述患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，無咯血、胸痛。自行服用“感冒靈顆粒”后癥狀無緩解，2天前出現(xiàn)活動后呼吸困難，休息后無改善，逐漸加重至靜息狀態(tài)下亦感氣促，伴煩躁、出汗。家屬急送我院急診，急診查血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?45mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L，BE-5mmol/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%，淋巴細胞百分比5.1%；胸部CT示：雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙下肺為主，伴局部實變影。急診以“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”收入ICU。（三）入院評估1.生命體征：體溫38.7℃，脈搏122次/分，呼吸36次/分，血壓145/95mmHg，SpO?82%（未吸氧）。2.意識狀態(tài)：神志清楚，煩躁不安，急性病容，問答切題。3.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，淺快，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率122次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間2秒。5.神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。7.實驗室及輔助檢查：（1）血氣分析（入院時，面罩吸氧8L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L，F(xiàn)iO?0.6。（2）血常規(guī)：白細胞計數(shù)19.2×10?/L，中性粒細胞百分比93.1%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。（3）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，血糖9.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L。（4）降鈣素原（PCT）：8.5ng/ml。（5）C反應(yīng)蛋白（CRP）：180mg/L。（6）胸部CT（2025年3月10日）：雙肺彌漫性磨玻璃密度影，雙下肺可見斑片狀實變影，肺組織透亮度不均勻，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見明顯積液。（7）心電圖：竇性心動過速，ST-T段無明顯異常。（四）病情進展與氣壓傷發(fā)生情況患者入院后立即給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PSV，參數(shù)設(shè)置：FiO?0.8，PEEP12cmH?O，潮氣量（Vt）500ml（約8ml/kg，患者體重62kg），呼吸頻率18次/分，吸氣時間1.2秒。同時給予亞胺培南西司他丁鈉1.0gq8h抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq12h抗炎，氨溴索60mgq8h霧化祛痰，以及補液、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖等治療。入院后6小時（3月10日20:00），患者突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛，伴呼吸困難加重，SpO?由92%降至85%，心率升至135次/分，血壓130/85mmHg。查體：右側(cè)呼吸動度明顯減弱，右肺聽診呼吸音較前明顯降低，叩診呈鼓音。急查胸部X線片示：右側(cè)氣胸，肺組織壓縮約30%，縱隔未見明顯移位?？紤]為機械通氣相關(guān)氣壓傷（氣胸）。立即給予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出大量氣體，術(shù)后患者SpO?逐漸回升至90%，胸痛癥狀緩解。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺順應(yīng)性降低、肺泡通氣/血流比例失調(diào)、氣胸有關(guān)依據(jù)：患者入院時PaO?45mmHg（未吸氧），SpO?82%；氣管插管呼吸機輔助通氣后仍出現(xiàn)氣胸，SpO?曾降至85%，雙肺彌漫性病變，肺組織壓縮導(dǎo)致氣體交換面積減少。（二）低效性呼吸形態(tài)與呼吸肌疲勞、氣道分泌物增多、氣胸導(dǎo)致呼吸受限有關(guān)依據(jù)：患者呼吸急促，入院時呼吸36次/分，淺快呼吸；存在大量黃色黏痰，氣道分泌物引流不暢；氣胸發(fā)生后右側(cè)呼吸動度減弱，呼吸形態(tài)改變。（三）有感染加重的風(fēng)險與免疫力低下、氣管插管、胸腔閉式引流管置入有關(guān)依據(jù)：患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比顯著升高，PCT、CRP明顯增高，提示存在嚴重感染；氣管插管和胸腔閉式引流管均為有創(chuàng)操作，破壞了機體自然防御屏障，增加感染風(fēng)險。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染消耗增加、攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者處于重癥感染狀態(tài)，機體代謝率增高，能量消耗增加；氣管插管后無法經(jīng)口進食，目前僅給予靜脈補液，營養(yǎng)供給不足。（五）焦慮與恐懼與病情危重、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者入院時煩躁不安，氣管插管后無法言語表達，通過面部表情及肢體動作表現(xiàn)出焦慮情緒，家屬也因患者病情嚴重而表現(xiàn)出擔(dān)憂。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、營養(yǎng)不良、汗液刺激有關(guān)依據(jù)：患者需長期臥床，局部皮膚長期受壓；存在營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險，皮膚彈性降低；發(fā)熱時出汗較多，汗液刺激皮膚，易導(dǎo)致皮膚完整性受損。（七）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征、電解質(zhì)紊亂、血糖異常波動依據(jù)：患者ARDS病情嚴重，感染未控制易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴散，引發(fā)多器官功能障礙；呼吸機輔助通氣、補液治療可能影響水電解質(zhì)平衡；既往有2型糖尿病病史，感染應(yīng)激狀態(tài)下易出現(xiàn)血糖異常波動。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預(yù)，改善患者氣體交換功能，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，控制感染，保證營養(yǎng)供給，預(yù)防并發(fā)癥，促進患者病情好轉(zhuǎn)，提高生存質(zhì)量。（二）具體護理目標1.氣體交換受損：患者SpO?維持在92%-96%，PaO?≥60mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg，氣胸逐漸吸收，肺組織復(fù)張良好。2.低效性呼吸形態(tài)：患者呼吸頻率維持在12-20次/分，呼吸節(jié)律平穩(wěn)，氣道分泌物引流通暢，雙肺啰音減少。3.感染控制：患者體溫降至正常范圍（36.5-37.5℃），白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、PCT、CRP逐漸下降至正常水平，無新的感染征象出現(xiàn)。4.營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白維持在35g/L以上，體重?zé)o明顯下降，每日能量供給達到25-30kcal/kg。5.心理狀態(tài)：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能配合治療護理，家屬情緒穩(wěn)定。6.皮膚完整性：患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。7.并發(fā)癥預(yù)防：無多器官功能障礙綜合征、嚴重電解質(zhì)紊亂、血糖大幅波動等并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）呼吸支持護理1.呼吸機參數(shù)監(jiān)測與調(diào)整：密切監(jiān)測呼吸機運行情況，每小時記錄呼吸機參數(shù)（FiO?、PEEP、Vt、呼吸頻率、吸氣時間、氣道壓力等）。根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整參數(shù)，遵循“肺保護性通氣策略”，避免氣道壓力過高。氣胸發(fā)生后，適當降低PEEP至8cmH?O，Vt調(diào)整為400ml（約6.5ml/kg），呼吸頻率增至20次/分，F(xiàn)iO?維持在0.7。每日復(fù)查血氣分析2-3次，根據(jù)結(jié)果逐漸調(diào)整FiO?和PEEP，當PaO?穩(wěn)定在60mmHg以上時，逐漸降低FiO?至0.5以下，PEEP根據(jù)肺順應(yīng)性情況調(diào)整。2.胸腔閉式引流護理：妥善固定胸腔閉式引流管，確保引流管通暢，避免打折、受壓、脫出。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄每小時引流量。保持引流瓶低于胸腔水平60-100cm，防止逆行感染。每日更換引流瓶及連接管，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察患者胸痛癥狀是否緩解，聽診右肺呼吸音是否恢復(fù)，定期復(fù)查胸部X線片，了解氣胸吸收及肺組織復(fù)張情況。術(shù)后第3天（3月13日），患者胸腔引流管無氣體引出，復(fù)查胸部X線片示右側(cè)氣胸吸收，肺組織復(fù)張良好，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管，拔除后密切觀察患者呼吸情況及有無皮下氣腫出現(xiàn)。3.氣道管理：（1）人工氣道護理：每日評估氣管插管深度，確保插管位置正確，固定牢固，防止脫出或移位。每4小時進行口腔護理，使用氯己定口腔護理液，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。（2）有效吸痰：當患者出現(xiàn)氣道壓力增高、咳嗽、SpO?下降等情況時及時吸痰，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時動作輕柔，避免過度刺激氣道，每次吸痰時間不超過15秒。吸痰后再次給予純氧2分鐘，觀察患者生命體征及SpO?變化。（3）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予氨溴索60mg+生理鹽水5ml霧化吸入，q8h，每次霧化時間15-20分鐘，霧化后及時吸痰，促進痰液排出。（4）翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時配合拍背，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，促進痰液松動和引流。（二）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每1小時記錄一次，異常情況及時報告醫(yī)生?；颊呷朐汉笄?天體溫波動在38.0-38.7℃，給予物理降溫（冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝處），并遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服（體溫≥38.5℃時），第4天體溫逐漸降至37.3℃以下，之后維持在正常范圍。2.意識狀態(tài)觀察：每2小時評估患者意識狀態(tài)，觀察神志、瞳孔變化，記錄GCS評分?；颊邭夤懿骞芷陂g神志清楚，能通過眼神、肢體動作與醫(yī)護人員交流，拔管后意識狀態(tài)良好，問答切題。3.呼吸功能觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，胸廓起伏情況，雙肺呼吸音變化。注意有無呼吸困難加重、胸痛、皮下氣腫等氣壓傷再次發(fā)生的征象。氣胸拔除引流管后，每日聽診雙肺呼吸音，觀察有無異常。4.循環(huán)功能觀察：監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓（CVP），每小時記錄一次。觀察四肢末梢循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色、毛細血管充盈時間?；颊呷朐汉驝VP維持在8-12cmH?O，血壓穩(wěn)定在120-140/75-85mmHg，心率維持在80-110次/分，四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間1-2秒。5.實驗室及輔助檢查監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、生化指標、PCT、CRP，根據(jù)結(jié)果評估感染控制情況及器官功能狀態(tài)。定期復(fù)查胸部CT或X線片，了解肺部病變吸收情況?；颊呷朐汉蟮?天血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.1%；PCT3.2ng/ml；CRP100mg/L，較入院時明顯下降，提示感染得到初步控制。第7天復(fù)查胸部CT示雙肺磨玻璃影較前明顯吸收，實變影基本消失。（三）感染控制護理1.嚴格無菌操作：執(zhí)行各項操作時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，如吸痰、口腔護理、更換胸腔引流瓶、靜脈穿刺等。吸痰時使用一次性吸痰管，一人一管，吸痰用物每日更換。2.環(huán)境管理：保持ICU病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。物體表面每日用含氯消毒劑擦拭2次，地面每日用含氯消毒劑拖地2次。限制探視人員，探視時要求探視者佩戴口罩、帽子，穿隔離衣，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。3.抗生素使用護理：遵醫(yī)囑準確、及時給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。亞胺培南西司他丁鈉靜脈滴注時，每次滴注時間不少于30分鐘，注意觀察患者有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。用藥期間定期復(fù)查肝腎功能，監(jiān)測藥物對肝腎功能的影響。4.體溫監(jiān)測與護理：持續(xù)監(jiān)測體溫變化，當體溫超過38.5℃時，及時采取物理降溫或藥物降溫措施，并記錄降溫效果。降溫過程中注意觀察患者有無出汗過多導(dǎo)致虛脫，及時補充水分和電解質(zhì)。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院后24小時內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險評估，采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評估量表，患者評分為4分，存在高營養(yǎng)風(fēng)險。2.營養(yǎng)支持途徑與方案：患者氣管插管期間無法經(jīng)口進食，于入院后第2天（3月11日）給予經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選擇高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞能），初始劑量為500ml/日，速度為20ml/h，逐漸增加劑量和速度，5天后達到目標劑量1500ml/日（約25kcal/kg）。同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注速度，保證營養(yǎng)勻速供給。3.腸內(nèi)營養(yǎng)護理：（1）妥善固定鼻胃管，標記插管深度，每日檢查并記錄。（2）每次輸注前回抽胃液，觀察胃液顏色、性質(zhì)和量，評估胃潴留情況，若胃潴留量＞150ml，暫停輸注或減慢輸注速度。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注前加熱至37-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。（4）輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時處理。（5）每日更換腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管路，保持清潔。4.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)支持效果?；颊呷朐汉蟮?天血清白蛋白36g/L，前白蛋白200mg/L，較入院時明顯改善，營養(yǎng)狀況得到有效維持。（五）心理護理與人文關(guān)懷1.溝通交流：患者氣管插管期間無法言語，采用手勢、寫字板、圖片等方式與患者進行溝通，了解患者的需求和感受，及時給予回應(yīng)和幫助。每天安排家屬探視，通過視頻或隔著玻璃窗與患者交流，給予患者心理支持。2.環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，減少不良刺激。在患者視線范圍內(nèi)放置家屬照片，給予患者心理安慰。3.心理疏導(dǎo)：向患者和家屬耐心解釋病情、治療方案和預(yù)后，減輕他們的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者積極配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）皮膚護理1.體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。根據(jù)患者病情采取合適的體位，如半坐臥位、側(cè)臥位等，避免局部皮膚長期受壓。2.皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是汗液較多的部位（如腋窩、腹股溝、頸部等）。擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。3.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察皮膚狀況，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等），每小時檢查一次，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時處理。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.多器官功能障礙綜合征預(yù)防：密切監(jiān)測各器官功能指標，如肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、心功能（心率、血壓、CVP、心肌酶譜）等，及時發(fā)現(xiàn)器官功能異常，報告醫(yī)生給予相應(yīng)治療。2.電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每日復(fù)查電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯、血鈣等），根據(jù)結(jié)果及時補充電解質(zhì)?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L），遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液1.5g加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日一次，3天后血鉀恢復(fù)至3.6mmol/L。3.血糖控制：持續(xù)監(jiān)測血糖變化，采用胰島素泵控制血糖，目標血糖范圍為8-10mmol/L。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，避免血糖過高或過低?；颊呷朐汉笱遣▌釉?.5-11.2mmol/L，通過胰島素泵調(diào)整后，血糖逐漸穩(wěn)定在8-9.5mmol/L。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.氣壓傷早期識別及時：患者出現(xiàn)氣胸時，護理人員密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重、呼吸音減弱等征象，迅速報告醫(yī)生并配合進行胸腔閉式引流術(shù)，避免了病情進一步惡化。2.氣道管理規(guī)范有效：嚴格執(zhí)行氣道管理措施，包括口腔護理、有效吸痰、霧化吸入等，患者在住院期間未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，氣道分泌物引流通暢，雙肺啰音逐漸減少。3.營養(yǎng)支持及時合理：早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情調(diào)整營養(yǎng)制劑種類和劑量，保證了患者的營養(yǎng)供給，促進了患者的康復(fù)。（二）護理不足1.呼吸機參數(shù)調(diào)整經(jīng)驗不足：在患者發(fā)生氣壓傷后，對呼吸機參數(shù)的調(diào)整不夠迅速和精準，雖然最終通過血氣分析結(jié)果進行了調(diào)整，但初期對PEEP和潮氣量的調(diào)整幅度把握不夠