急性脊髓炎高位截癱個案護理一、案例背景與評估（一）主訴患者張某，女性，48歲，因“雙下肢無力伴麻木3天，加重伴尿潴留1天”于2024年5月12日收入我院神經(jīng)內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，行走需扶持物體，伴小腿麻木感，無頭痛、發(fā)熱等不適，未予診治；1天前癥狀加重，雙下肢完全不能活動，麻木感上延至胸背部（平T4水平），同時出現(xiàn)無法自主排尿、下腹部脹痛，急診行頸椎MRI示“C3-C5脊髓節(jié)段異常信號，考慮急性炎癥改變”，為進一步治療入院。病程中患者精神差，進食量減少，睡眠欠佳，大便未解3天，體重無明顯變化。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)匾?guī)范進行。（四）體格檢查生命體征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO296%（未吸氧）。意識與面容：意識清楚，精神萎靡，急性病容，表情焦慮，言語流利，對答切題。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；頸軟無抵抗，C3-C5椎體壓痛（+）；雙上肢肌力：三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌均4級，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸4級；雙下肢肌力：髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌均0級；雙下肢肌張力減低，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出；雙側(cè)巴氏征（-），查多克征（-）；感覺平面：雙側(cè)T4水平以下痛溫覺、觸覺減退，雙下肢深感覺（位置覺、振動覺）消失；肛門括約肌張力減低，球海綿體反射未引出。其他系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，下腹部膨隆，叩診濁音，腸鳴音4次/分；脊柱生理曲度存在，無畸形；四肢無水腫，皮膚黏膜無黃染、皮疹。（五）輔助檢查影像學檢查：2024年5月12日頸椎MRI示C3-C5脊髓節(jié)段增粗，T2加權(quán)像呈高信號，T1加權(quán)像呈等信號，增強掃描見輕度斑片狀強化，符合急性脊髓炎表現(xiàn)；腰椎MRI示L3-L4、L4-L5椎間盤輕度膨出，脊髓未見異常。腦脊液檢查：2024年5月13日腦脊液壓力120mmH2O，外觀清亮，白細胞計數(shù)8×10^6/L（正常0-8×10^6/L），蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L），寡克隆帶陰性。實驗室檢查：2024年5月12日血常規(guī)：白細胞6.5×10^9/L，中性粒細胞62%，淋巴細胞35%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10^9/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.1mmol/L；2024年5月15日肌電圖示C3-C5脊髓節(jié)段支配肌失神經(jīng)電位，運動單位動作電位波幅降低，傳導速度減慢。其他：2024年5月12日膀胱殘余尿量測定示550ml；2024年5月13日下肢靜脈超聲示雙下肢靜脈血流速度減慢；2024年5月12日D-二聚體1.2mg/L（正常<0.5mg/L）；2024年5月12日Braden評分12分（高危壓瘡風險）；焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（六）護理評估總結(jié)患者急性起病，診斷明確為急性脊髓炎（C3-C5節(jié)段），核心問題為雙下肢完全癱瘓、T4水平以下感覺障礙及尿潴留，雙上肢肌力輕度受損，存在呼吸肌受累潛在風險；同時伴焦慮情緒、疾病知識缺乏，且面臨壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥高危風險，需從生理、心理、社會多維度開展系統(tǒng)護理。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙相關(guān)因素：脊髓炎癥致C3-C5節(jié)段神經(jīng)傳導受損，雙下肢肌力0級、雙上肢肌力4級。診斷依據(jù)：患者雙下肢完全不能活動，雙上肢活動能力下降，無法自主翻身、坐起及行走，需依賴他人協(xié)助完成體位變換；肌電圖提示脊髓前角及神經(jīng)根損害。（二）尿潴留相關(guān)因素：脊髓損傷致膀胱逼尿肌功能障礙，神經(jīng)源性膀胱。診斷依據(jù)：患者無法自主排尿，下腹部膨隆叩濁，膀胱殘余尿量550ml；肛門括約肌張力減低，球海綿體反射未引出，符合神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)。（三）有皮膚完整性受損的風險相關(guān)因素：長期臥床、軀體活動障礙致局部皮膚長期受壓，血液循環(huán)不良；Braden評分12分（高危）。診斷依據(jù)：患者雙下肢癱瘓無法自主改變體位，骶尾部、足跟等骨隆突部位受壓時間長；目前皮膚完整，但存在壓瘡發(fā)生高危因素，需持續(xù)干預。（四）焦慮相關(guān)因素：病情突發(fā)進展迅速，擔心疾病預后及康復效果，擔憂家庭負擔。診斷依據(jù)：患者精神差，主訴“害怕站不起來”“拖累家人”，夜間入睡困難，SAS評分65分（中度焦慮），溝通時語速加快、眉頭緊鎖。（五）知識缺乏相關(guān)因素：首次患病，未接受過急性脊髓炎相關(guān)健康教育。診斷依據(jù)：患者反復詢問“病能不能好”“怎么鍛煉”，對留置導尿管護理、翻身方法及康復訓練要點不了解；家屬對間歇導尿操作完全陌生。（六）有低效性呼吸型態(tài)的風險相關(guān)因素：C3-C5節(jié)段為膈肌支配節(jié)段，脊髓炎癥可能向上蔓延累及呼吸肌。診斷依據(jù)：患者目前呼吸平穩(wěn)（R20次/分，SpO296%），但C3-C5脊髓存在炎癥病灶，若病情進展可能導致膈肌功能障礙，引發(fā)呼吸困難。（七）有深靜脈血栓形成的風險相關(guān)因素：下肢癱瘓致靜脈血流緩慢，D-二聚體升高（1.2mg/L），血液高凝。診斷依據(jù)：患者雙下肢肌力0級，活動完全受限；下肢靜脈超聲示血流速度減慢，存在血栓形成病理基礎。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）尿潴留緩解：住院72小時內(nèi)膀胱殘余尿量<100ml，留置導尿期間尿常規(guī)白細胞<5個/HPF，無泌尿系統(tǒng)感染。皮膚保護：住院7天內(nèi)骶尾部、足跟等受壓部位皮膚完整，Braden評分提升至14分以上，無壓瘡發(fā)生。焦慮改善：住院7天內(nèi)患者入睡困難緩解，SAS評分降至50分以下，能主動溝通病情及康復需求。知識掌握：住院7天內(nèi)患者及家屬掌握急性脊髓炎基礎知識、翻身配合方法及留置導尿管護理要點。呼吸穩(wěn)定：住院7天內(nèi)呼吸頻率維持18-22次/分，SpO2≥95%，無呼吸困難、胸悶癥狀。血栓預防：住院7天內(nèi)雙下肢無腫脹、疼痛，膝上10cm/膝下10cm周徑與入院時差值<2cm，無深靜脈血栓發(fā)生。（二）長期目標（入院8天-出院，預計住院28天）肌力恢復：出院前雙上肢肌力恢復至5級，能自主完成進食、穿衣；雙下肢肌力提升至2級，能完成直腿抬高（離床面≥5cm）。排尿功能：出院前掌握間歇導尿技術(shù)，膀胱殘余尿量<50ml，拔除留置導尿管后無尿潴留復發(fā)。活動能力：出院前能獨立床上翻身、坐起（借助輔助器具），在他人協(xié)助下使用輪椅移動。心理狀態(tài)：出院前SAS評分<40分，能積極參與康復訓練，對預后有合理認知。并發(fā)癥預防：出院前無壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）軀體活動障礙的護理體位護理：入院當日建立軸式翻身制度，每2小時翻身1次，避免軀干扭曲。仰臥位時雙下肢墊15cm軟枕（髖關(guān)節(jié)微屈15°-20°，膝關(guān)節(jié)伸直），踝關(guān)節(jié)用足托固定中立位；側(cè)臥位時兩膝間夾軟枕，維持髖、膝關(guān)節(jié)水平位。每日評估肢體擺放位置，確保關(guān)節(jié)無過度伸展或屈曲，預防攣縮。肌力訓練：入院1-3天：雙上肢主動訓練（三角肌收縮、肱二頭肌/肱三頭肌屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)），每次15分鐘，每日3次；雙下肢被動訓練（髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)），每個關(guān)節(jié)動作重復10次，每日2次，訓練時觀察有無疼痛，避免過度牽拉。入院4-14天：雙上肢加用10磅彈力帶抗阻訓練，每次20分鐘，每日3次；雙下肢開展等長收縮訓練（股四頭肌、腓腸肌收縮），每次10分鐘，每日3次，通過視覺反饋幫助患者感知肌肉活動。入院15-28天：雙下肢肌力達1級后，借助滑輪系統(tǒng)行主動輔助抬高訓練（離床面3-5cm），每次15分鐘，每日2次；同步開展坐位平衡訓練，初始由護理人員守護，逐漸過渡到獨立維持坐位5分鐘，每日2次。輔助器具使用：入院第7天指導使用翻身枕、握力球及足托，講解足托佩戴要點（踝關(guān)節(jié)中立位，松緊度可伸入一指），每日檢查佩戴效果，避免壓迫皮膚。生活能力訓練：入院第10天啟動日常生活能力訓練，先訓練坐位進食（用勺子，護理人員穩(wěn)定軀干），再訓練穿脫寬松上衣（用魔術(shù)貼替代紐扣），最后協(xié)助使用床邊坐便器（借助轉(zhuǎn)移板，2人協(xié)助轉(zhuǎn)移），每次20分鐘，每日2次，訓練后給予鼓勵強化信心。（二）尿潴留的護理留置導尿護理：入院當日急診留置14F雙腔氣囊導尿管，妥善固定（引流袋距床面<50cm，防反流）。每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口及導管近端（距尿道口10cm）2次，更換引流袋1次，嚴格無菌操作。記錄24小時出入量，觀察尿液顏色性狀，若出現(xiàn)渾濁、血尿或尿量<30ml/h立即報告醫(yī)生。入院第3天開始定時夾閉導尿管，初始每2小時開放1次，根據(jù)膀胱脹感調(diào)整至3-4小時開放1次，每周復查尿常規(guī)1次。間歇導尿訓練：入院第14天（殘余尿<150ml）啟動間歇導尿，先通過模型演示、視頻教學對家屬進行培訓，再指導家屬在護理人員監(jiān)督下操作（初始協(xié)助，逐漸獨立）。導尿頻率初始每日4次（晨起、10點、15點、睡前），導尿前指導患者聽流水聲、熱敷下腹部嘗試自主排尿，根據(jù)殘余尿量調(diào)整頻率（<50ml減至每日2次，>200ml增至每日5次）。鼓勵患者每日飲水1500-2000ml，分多次飲用，避免一次性大量飲水。感染預防：指導患者每日溫水清潔會陰部（從尿道口向肛門方向），更換棉質(zhì)內(nèi)褲；每周監(jiān)測尿常規(guī)及尿培養(yǎng)1次，若出現(xiàn)尿頻尿急尿痛或尿培養(yǎng)陽性，遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（每日1次，療程7天），同時增加飲水至2500ml/d。（三）皮膚完整性保護的護理風險監(jiān)測：入院當日Braden評分12分（高危），此后每日評估1次，病情變化時增加頻次。重點觀察骶尾部、足跟、肩胛部皮膚，每日檢查2次，記錄皮膚顏色、溫度及有無紅腫硬結(jié)，若出現(xiàn)按壓不褪色紅斑，立即增加翻身至每1小時1次，局部貼水膠體減壓貼。減壓措施：使用交替壓力氣墊床（壓力40mmHg），保持床單位平整干燥無碎屑。翻身時避免拖、拉、推，用翻身枕支撐身體；足跟墊軟泡沫墊抬高，骶尾部貼水膠體減壓貼（每3天更換，滲液卷邊時及時更換）。營養(yǎng)支持：入院第2天評估血清白蛋白35g/L（正常），遵醫(yī)囑制定高蛋白飲食計劃（每日雞蛋2個、牛奶500ml、瘦肉100g、蔬菜300g、水果200g），必要時加用蛋白粉10g（每日2次，溶于牛奶）。鼓勵多飲水防便秘，排便困難時予乳果糖15ml（每日1次），避免腹壓增高影響皮膚血供。皮膚清潔：每日溫水擦浴1次（水溫38-40℃），不用刺激性肥皂，擦浴后涂凡士林保濕，防止皮膚干燥脫屑。（四）焦慮情緒的護理心理評估與溝通：入院當日SAS評分65分，每日溝通1-2次（每次20-30分鐘），傾聽患者擔憂，用“急性脊髓炎規(guī)范治療后部分患者可恢復行走”等正向信息疏導，分享同類患者康復案例（如“去年患者經(jīng)2個月訓練后可扶拐行走”）。放松訓練：入院第3天指導深呼吸訓練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復10次，每日2次）、漸進式肌肉放松訓練（從上肢到下肢，收縮5秒-放松10秒，每次15分鐘，每日1次），訓練時播放舒緩音樂。家庭支持：與家屬溝通患者心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、協(xié)助訓練，避免在患者面前流露焦慮；指導家屬用“你今天直腿抬高進步了”等語言鼓勵患者，強化積極情緒。效果評價：每周復查SAS，若評分無改善，請心理科會診予認知行為療法，調(diào)整干預方案。（五）知識缺乏的護理疾病宣教：入院第2天用圖文手冊講解急性脊髓炎病因（病毒感染后免疫反應）、治療（激素沖擊、免疫球蛋白）及預后，重點強調(diào)早期康復的重要性，解答“激素副作用”等疑問（告知“將監(jiān)測血糖、血壓，及時調(diào)整用藥”）?？祻椭笇В悍蛛A段演示訓練方法，如被動關(guān)節(jié)訓練強調(diào)“動作輕柔，避免過度牽拉”，主動收縮訓練強調(diào)“用力維持3-5秒”；每日訓練前強化指導，用視頻輔助理解，確?；颊呒凹覍僬莆铡２l(fā)癥預防宣教：發(fā)放并發(fā)癥預防手冊，講解壓瘡（每2小時翻身）、感染（多飲水、清潔會陰）、血栓（肌肉收縮、穿彈力襪）預防要點，每日提問鞏固知識。出院指導：入院第21天制定居家康復計劃（如每日訓練時間：上午9點肌力訓練、下午3點平衡訓練），指導記錄康復日記（訓練內(nèi)容、感受）；明確復查時間（出院后1周、2周、1個月）及就醫(yī)指征（肢體無力加重、呼吸困難等）。（六）呼吸功能維護監(jiān)測：每日觀察呼吸頻率、節(jié)律，每4小時測SpO2，<95%時予鼻導管吸氧（2-3L/min）；入院第1天、7天、14天查動脈血氣分析，監(jiān)測PaO2、PaCO2。呼吸肌訓練：入院第3天指導腹式呼吸（仰臥位，手置胸腹部，吸氣腹隆、呼氣腹凹，每次10分鐘，每日3次）、縮唇呼吸（鼻吸口呼，呼氣時間為吸氣2-3倍，每次10分鐘，每日2次）。呼吸道護理：每日翻身拍背2次（手指并攏合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍，每次10-15分鐘）；痰液黏稠時予霧化吸入（生理鹽水5ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15分鐘）。應急準備：密切觀察感覺平面是否上升，若出現(xiàn)呼吸>24次/分、SpO2<90%，立即高流量吸氧（5-6L/min），通知醫(yī)生，備好氣管插管、機械通氣設備。（七）深靜脈血栓預防監(jiān)測：每日觀察雙下肢腫脹、疼痛情況，測量膝上10cm/膝下10cm周徑并記錄；入院第1天、7天、14天查D-二聚體，第14天復查下肢靜脈超聲。物理預防：入院當日穿大腿型彈力襪（壓力20-30mmHg），除睡眠外每日佩戴≥12小時；每日2次下肢氣壓治療（每次30分鐘，壓力40-60mmHg），觀察有無不適。藥物預防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射（每日1次），注射部位為臍周2cm外，輪換注射點，按壓穿刺點5分鐘；每周查凝血四項，觀察有無皮膚瘀斑、牙齦出血等，出現(xiàn)出血立即停藥報告。運動預防：指導下肢肌肉收縮訓練（股四頭肌等長收縮、踝泵運動），每次10分鐘，每日3次，促進靜脈回流。五、護理反思與改進（一）護理成效生理恢復：住院28天，患者